Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
Metoda Pengadaan Langsung
D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung
NO : KN.01.03/ULP/3462/10/2018
untuk
Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup
Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP. 1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber
Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4. Larangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi
Dokumen Pengadaa n
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi : a. Undangan Pengadaan Langsung b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;
g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
6. Dokume n
Penawar an
6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, sebanyak 2 (dua) rangkap.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan 4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi;
b)penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau
d)kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2.
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampa ian
Dokumen Penawara n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaa n
Penawara n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan); c. Dokumen penawaran teknis; d. Dokumen penawaran harga;
9. Evaluasi Penawara n dan
Kualifikasi 9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon pemenang
9.3.1 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP; e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; b.Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur; d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
identitas barang ( jenis, tipe dan merek) sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin) sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan); 4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang (apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain. 9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS. b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain 9.6 Evaluasi Kualifikasi
a.Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form Isian Kualifikasi
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
c. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan harga yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan
Negosiasi;
lain. penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand atanga n-an SPK
12.1Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
12.3Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan 2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.
12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN Rumah tangga1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr. Ario
Wirawan Salatiga
3. Website :www.rspariowirawan@gamil.com
4. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)
5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.
B. SUMBER
DANA DIPA tahun anggaran 2018 Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran: 30 (Tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN
PENAWARAN adaBagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
E. SYARAT
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
No Nama Barang Satuan Spesifikasi Jumlah
1 Box plastik/kotak buah bahan plastik, persegi, kuat, ukuran=
42x31x15,5 cm 5
2 Keranjang plastik buah bahan plastik, kuat, ukuran ± L 400 x W
310 x H 360 mm 3
3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml, sablon bakar logo
RSPAW 50
4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran 42,2 X 29,5 X 2 cm),
warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW
120
5 Gelas kaca polos buah beling, bening,vol 330ml, polos, berlogo
RSPAW warna hijau 36
6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna
biru 3
7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna
merah 3
8 Kontainer buah krat buntu, bahan kuat, tebal, ukuran 62 cm x
42 cm x tinggi 32 cm, B 088 8
9 Tutup gelas besar dus stainlees, diameter ± 8.5 cm, berlogo
RSPAW , 1 dus isi 12 buah 20
10 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, berlogo RSPAW
, 1 dus isi 12 buah 20
11 Lepek keramik (oval) buah bahan keramik, warna putih, bentuk oval,
diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW
24
12 Mangkok plastik bungkus Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup,
food grade , 1 bungkus isi 12 buah 150
13 Mangkok bubur buah sango, keramik d= ± 17 cm, putih, berlogo
14 Piring makan lusin keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon
bakar logo RSPAW, isi 12/lusin 6
15 Piring makan keramik buah sango, keramik d= ± 8 inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau)
36
16 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade,
dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah 150
17 Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat
berwarna hijau 20
18 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW,
food grade, uk 25x25 cm 15.000
19 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 150
20 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak 75
21 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak 200
22 Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk
membersihkan barang stainlees 12
23 Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk
50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs 5
24 Mika 5C pak Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1
pak isi 100 buah 150
25 Mika 4C pak Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1
pak isi 100 buah 100
26 Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak 75
27 Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak 50
28 Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak 100
29 Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 200
30 Plastik 2k tebal 0,5 pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm 20
31 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak
/pak 25
32 Tas plastik sedang pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40,
50 lbr/ pak, HDPE 200
33 Tas plastik jumbo pak Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55,
50 lbr/ pak, HDPE , BL 150
34 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30
cm 110
35 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 10
36 Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon,
terbungkus saput motif 50
37 Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X
10.00cm, 20gr, bahan stainless steel 50
38 Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat,
type ID - 10 20
39 Sarung tangan plastik pak isi 100 pcs/pak, disposable 120
40 Sedotan bungkus Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus
plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah 15
41 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 5
42 Termos air panas buah vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling ,
body stainles 24
43 Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus
berat 0.5kg 72
44 Tissu snack bungkus bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat 50
45 Tusuk gigi bungkus Bersih, terbungkus plastik , isi ±50 bj/bks 25
46 Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10
inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah
10
47 Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang
plastik,bahan bakar gas 3
48 Centong nasi plastik buah plastik, bergerigi 5
49 Ceret besar (28 CM) buah bahan aluminium, ukr 28cm 3
50 Spatula/solet buah bahan plastik, tebal 6
51 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless 3
52 Jumbo buah vol ± 8 liter, Drink jar , tahan panas 8
53 cairan pembersih dirigen olive mild liquid (ecogreen premium
dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen
5 0
54 cairan pembersih pak olive mild powder B (ecogreen premium oil &
grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg
1 0
55 cairan pembersih dirigen Twin olove mild matic (ecogreen premium
twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen
6 0
56 Cairan pembersih dirigen Miracle saphire (ecogreen premium ceramic
cleaner), cairan pembersih kerak/karat (non hcl), vol 1 liter/ dirigen
57 Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell) jell pembersih multi purpose, efektif
membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g
5
58 Box plastik besar buah plastik bening, bertutup,(setara lion star),
type SW 88 ukr 33x27x8 cm 6
59 Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm, 5
60 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya
serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm 20
61 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 ,
per pak isi 5 20
62 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR
2032 10
63 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR
44 10
64 Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg,
ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg
3
65 Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi
6 buah , sablon berlogo RSPAW 6
66 Panci buah bahan aluminium, ukuran 26 4
67 Panci buah bahan aluminium, ukuran 22 4
68 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl
sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam
4
69 Termometer infrared buah Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626
F), Accuracy : 1.5% or 1.5 4
70 Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi 6
71 Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40 2
72 Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm, 1 pak isi 10
lembar ( sangat lengket, tidak
meleleh/mengering jika terkena lampu UV)
10
73 Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm,
1 dus isi 6 pcs 4
74 Tutup gelas Kertas pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi
± 50 pcs
75 Magnet bungkus bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs 2
76 Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40 30
77 sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10
78 Garpu plastik kecil pak bahan plastik, 1 pak isi 100 pcs, warna
bening 100
79 Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10
80 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill 2
81 Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk
penggoreng 4
82 Sendok bumbu bungkus bahan plastik, kuat, 1 bungkus isi 5 set
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
o Nama Barang Satuan Spesifikasi Jumlah SatuanHarga Jumlah harga(Rp)
1 Box plastik/kotak buah bahan plastik, persegi, kuat, ukuran= 42x31x15,5 cm
5
2 Keranjang plastik buah bahan plastik, kuat, ukuran
± L 400 x W 310 x H 360 mm
3
3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml,
sablon bakar logo RSPAW 50
4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran
42,2 X 29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW
120
5 Gelas kaca polos buah beling, bening,vol 330ml, polos, berlogo RSPAW warna hijau
36
6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x
150 mm, warna biru 3
7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x
150 mm, warna merah 3
8 Kontainer buah krat buntu, bahan kuat,
tebal, ukuran 62 cm x 42 cm x tinggi 32 cm, B 088
8
9 Tutup gelas besar dus stainlees, diameter ± 8.5 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah
20
1
0 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm,berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah
20
1
1 Lepek keramik (oval) buah bahan keramik, warna putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW
24
1
2 Mangkok plastik bungkus Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah
150
1
3 Mangkok bubur buah sango, keramik d= ± 17 cm, putih, berlogo RS Paru 24 1
4 Piring makan lusin keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin
6
5 keramik inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau) 1
6 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah
150
1
7 Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna hijau
20
1
8 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm
15.000
1
9 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 150
2
0 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak 75
2
1 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak 200
2
2 Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees
12
2
3 Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs
6 Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak 75 2
7 Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak 50 2
8 Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak 100 2
9 Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 200 3
0 Plastik 2k tebal 0,5 pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm 20 3
1 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak /pak 25 3
2 Tas plastik sedang pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE
200
3
3 Tas plastik jumbo pak Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL
3
4 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang500 m, lebar 30 cm 110 3
5 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang500 m, lebar 10 cm 75 3
6 Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif
50
3
7 Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel
50
3
8 Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat, type ID - 10
20
3
9 Sarung tangan plastik pak isi 100 pcs/pak, disposable 120 4
0 Sedotan bungkus Putih, steril, tekuk bengkok,terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah
15
4
1 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 5
4
2 Termos air panas buah vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles 24 4
3 Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg 72 4
4 Tissu snack bungkus bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat 50 4
5 Tusuk gigi bungkus Bersih, terbungkus plastik , isi ±50 bj/bks 25 4
6 Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah
10
4
7 Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang plastik,bahan bakar gas
3
4
8 Centong nasi plastik buah plastik, bergerigi 5
4
9 Ceret besar (28 CM) buah bahan aluminium, ukr 28cm 3
5
0 Spatula/solet buah bahan plastik, tebal 6
5
1 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless 3 5
5
3 cairan pembersih dirigen olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen
50
5
4 cairan pembersih pak olive mild powder B (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg
10
5
5 cairan pembersih dirigen Twin olove mild matic (ecogreen premium twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen
60
5
6 Cairan pembersih dirigen Miracle saphire (ecogreen premium ceramic cleaner), cairan pembersih
kerak/karat (non hcl), vol 1 liter/ dirigen
10
5
7 Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell) jell pembersih multi purpose, efektif membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g
5
5
8 Box plastik besar buah plastik bening, bertutup,(setara lion star), type SW 88 ukr 33x27x8 cm
6
5
9 Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm, 5
6
0 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm
20
6
1 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 , per pak isi 5
20
6
2 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR 2032 10 6
3 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR 44 10 6
4 Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg
3
6
5 Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi 6 buah , sablon berlogo RSPAW
6
6 26 6
7 Panci buah bahan aluminium, ukuran 22 4
6
8 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam
4
6
9 Termometer infrared buah
Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626 F), Accuracy : 1.5% or 1.5
4
7
0 Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi 6
7
1 Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40 2
7
2 Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm,1 pak isi 10 lembar ( sangat lengket, tidak
meleleh/mengering jika terkena lampu UV)
10
7
3 Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm, 1 dus isi 6 pcs
4
7
4 Tutup gelas Kertas pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi ± 50 pcs
6
7
5 Magnet bungkus bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs 2
7
6 Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40 30 7
7 sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10
7
8 Garpu plastik kecil pak bahan plastik, 1 pak isi 100pcs, warna bening 100 7
9 Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10
8
0 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill 2 8
1 Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahanpanas, sotil untuk penggoreng
4
8
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
... Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA Di jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________: KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
... Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
dan atas nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir : No.______tanggal _______ c. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN
(sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
No Nama thn lahirTgl/bln/ TingkatPendidik an
saat
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]
