1. Pengadaan alat tulis

(1)

Lampiran 1

1. Perkiraan Biaya Penelitian

Rp. 1.200.000

2. Pengadaan reagensia

Rp. 8.500.000

3. Pengadaan alat – alat disposibel

Rp. 500.000

4. Pengolahan hasil statistik

Rp. 1.000.000

5. Biaya tak terduga

Rp.

300.000 Total Biaya

Rp 11.000.000

2. Jadwal Penelitian

No Kegiatan

2 Pengumpulan

Data

3 Analisa Data

(2)

Lampiran 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang Ibu-ibu,

Pada hari ini, saya dr. Fitri Handayani yang sedang menjalani

pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan

kepada Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang

“Profil Kuman dan Sensitivitas Antibiotika pada Flora Normal Cavum Nasi

Petugas Laboratorium yang Bekerja ke Bangsal dan Yang Tidak ke

Bangsal”.

Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui bagaimana profil

kuman dan sensitivitas antibiotika flora normal dari cavum nasi Bapak/Ibu

sebagai petugas kesehatan.

Petugas kesehatan merupakan orang yang dianggap rentan

terhadap kontaminasi lingkungan rumah sakit sehingga dapat menjadi

carier terhadap kuman patogen dan sumber penyebaran infeksi

nosokomial. Oleh karena itu maka sangat perlu dilakukan upaya

pencegahan dan pengendalian infeksi dengan melakukan screening

terhadap petugas kesehatan. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil

hapusan rongga hidung bapak/ibu sekalian untuk selanjutnya dilakukan

kultur kuman dari hapusan tersebut .

(3)

penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan

pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan

pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek

samping tersebut.

Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila

keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang

belum jelas, Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data

Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Ibu memahami berbagai hal yang

menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu dapat mengisi dan

menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan

kerjasama Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Nama

: dr. Fitri Handayani

Telepon

: 0811628080

Medan, November 2014

(4)

Lampiran 3

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:………..

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul “Profil Kuman dan Sensitivitas Antibiotika

pada Flora Normal Cavum Nasi Petugas Laboratorium yang Bekerja ke

Bangsal dan Yang Tidak ke Bangsal”, dan memahami bahwa subjek

dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan

bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah

disepakati.

Medan, ……… 2014

Mengetahui,

Yang menyatakan,

Peneliti

Saksi

Peserta Penelitian

(5)

Lampiran 4

Data Pribadi

STATUS PASIEN

Nama

:...

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah :...mmHg

Berat Badan :...kg

Tinggi Badan

:...cm

Pemeriksaan Laboratorium

(6)

(7)

(8)

Lampiran 7

ANALISA STATISTIK

Crosstabs

BAKTERI * RUANGAN Crosstabulation

(9)

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square 9,275a 4 ,055 ,034

Likelihood Ratio 12,310 4 ,015 ,021

Fisher's Exact Test 8,684 ,035

N of Valid Cases 33

a. 8 cells (80,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is

,45.

Crosstabs untuk jenis mikroba Staphilococcus

**Ampicillin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Total BANGSAL NON BANGSAL

(10)

Chi-Square T7ests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square ,715a 2 ,699 ,727

Likelihood Ratio ,723 2 ,697 ,727

Fisher's Exact Test ,857 ,727

N of Valid Cases 30

1,50.

**Amikacin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

(11)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 2,143a 1 ,143 ,483 ,241

Continuity Correctionb ,536 1 ,464

Likelihood Ratio 2,916 1 ,088 ,483 ,241

N of Valid Cases 30

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00.

b. Computed only for a 2x2 table

**Amoksiclav * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

(12)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square ,370a 1 ,543 1,000 ,500

Continuity Correctionb ,000 1 1,000

Likelihood Ratio ,377 1 ,539 1,000 ,500

N of Valid Cases 30

b. Computed only for a 2x2 table

**Ciprofloxacin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

(13)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

2,50.

**Ceptriaxon * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

(14)

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

,50.

**Lefipin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

(15)

Crosstab

RUANGAN

Lefipin Sensitif Count 12 10 22

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

1,50.

(16)

Crosstab

RUANGAN

Doxicilin Sensitif Count 14 10 24

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 3,333a 1 ,068 ,169 ,084

Continuity Correctionb 1,875 1 ,171

Likelihood Ratio 3,581 1 ,058 ,169 ,084

N of Valid Cases 30

(17)

**Erytromicin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Erytromicin Sensitif Count 9 6 15

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

(18)

**Gentamicin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Gentamicin Sensitif Count 13 12 25

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

,50.

(19)

Crosstab

RUANGAN

Sulfametoxazole Sensitif Count 11 7 18

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

2,50.

(20)

Crosstab

RUANGAN

Vancomicin Sensitif Count 12 13 25

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square 1,040a 2 ,595 1,000

Likelihood Ratio 1,426 2 ,490 1,000

Fisher's Exact Test 1,100 1,000

N of Valid Cases 30

(21)

**Ceptazidin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Ceptazidin Sensitif Count 13 12 25

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

(22)

**Meropenem * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Meropenom Sensitif Count 14 13 27

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square ,370a 1 ,543 1,000 ,500

Likelihood Ratio ,377 1 ,539 1,000 ,500

N of Valid Cases 30

(23)

**Cefadroxil * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Cefadroxil Sensitif Count 12 9 21

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

N of Valid Cases 30

(24)

**Cefoxitin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Cefoxitin Sensitif Count 15 14 29

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 1,034a 1 ,309 1,000 ,500

Likelihood Ratio 1,421 1 ,233 1,000 ,500

N of Valid Cases 30

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50.

(25)

Crosstabs Untuk jenis mikroba Streptococcus

**Ampicillin * RUANGAN**

Crosstab

**Amikacin * RUANGAN**

(26)

**Amoksiclav * RUANGAN**

RUANGAN

Total BANGSAL

Amoksiclav Sensitif Count 3 3

% within RUANGAN 100,0% 100,0%

Total Count 3 3

**Ciprofoxacin * RUANGAN**

RUANGAN

Total BANGSAL

Ciprofoxacin Sensitif Count 2 2

Resisten Count 1 1

Total Count 3 3

(27)

**Ceptiriaxon * RUANGAN**

RUANGAN

Total BANGSAL

Ceptiriaxon Sensitif Count 3 3

Total Count 3 3

**Lefipin * RUANGAN**

RUANGAN

Total BANGSAL

Lefipin Sensitif Count 1 1

Resisten Count 2 2

Total Count 3 3

(28)

**Doxicilin * RUANGAN**

**Erytromicin * RUANGAN**

(29)

Crosstab

**Gentamicin * RUANGAN**

(30)

**Sulfametoxazole * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Total BANGSAL

Sulfametoxazole Sensitif Count 2 2

Resisten Count 1 1

Total Count 3 3

**Vancomicin * RUANGAN**

(31)

**Ceptazidin * RUANGAN**

**Meropenom * RUANGAN**

(32)

Crosstab

**Cefadroxil * RUANGAN**

(33)

**Cefoxitin * RUANGAN**

Crosstab

RUANGAN

Total BANGSAL

Cefoxitin Sensitif Count 2 2

Resisten Count 1 1

Total Count 3 3

Frequencies

Cefoxitin terhadap Streptococcus

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Sensitif 2 66,7 66,7 66,7

Resisten 1 33,3 33,3 100,0

(34)

Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: dr. Fitri Handayani

Tempat / Tanggal lahir

: Medan / 07-08-1983

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198308072009032012

Pangkat / Golongan

: Penata Muda / IIIb

Jabatan

: -

Alamat

: Jln. Letda Sujono gg. Pekantan no.9 Medan

RIWAYAT PENDIDKAN

SD Negeri 060968 Tahun 1989-1995

SMP Negeri 5 Medan Tahun 1995-1998

SMA Negeri 2 PlusMatauli Pandan Sibolga Tahun 1998-2001

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tahun 2001-2006

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Pendidikan

Dokter Spesialis Departemen Patologi Klinik 2012 s/d Sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN

Tahun 2009-2011 Dokter Puskesmas Sidodadi Pemkab Asahan (Dokter

PNS)

(35)