DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

(1)

FORM-01

DATA CALON MAHASISWA

I DATA PRIBADI

1 Nama

2 No. Pendaftaran SNMPTN

3 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

4 Jenjang Program Studi S1 D3

5 Program Bidik Misi Ya Tidak

6 Asal Sekolah

7 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

8 Golongan Darah A B AB O

9 Tempat Lahir

10 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /

11 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu

12 Anak ke- dari bersaudara

13 Jumlah Saudara Kandung yang mengikuti Pendidikan 14 No Tel./HP

15 Pengajuan UKT UKT Penuh Program Bidik Misi

(2)

I DATA PRIBADI

1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2

1.23 Luas Bangunan m2

1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2

2,3 Tempat Lahir

2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /

2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu

2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional

Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir

2,7 Jabatan

2,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)

2,9 Nama Instansi/Perusahaan

(3)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma

Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 2,14 No Tel./HP

3,3 Tempat Lahir

3,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu

3,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional

Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir

3,7 Jabatan

3,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)

3,9 Nama Instansi/Perusahaan

(4)

3.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan

4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung

Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya 4,4 Tempat Lahir

4,6 Agama Islam

Kristen Protestan

Kristen Katolik

Hindu Budha Khonghucu

(5)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika

Jepang/Australia

Korea ASEAN/China

1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.1.2 Mobil Kedua

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Jepang/Australia

(6)

Jepang/Australia

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc 1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.1.4 Mobil Keempat

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Jepang/Australia

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc 1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1,2 Sepeda Motor Jumlah: unit

1.2.1 Sepeda Motor Pertama

1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China

1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc 1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.2.2 Sepeda Motor Kedua

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc 1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.2.3 Sepeda Motor Ketiga

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1.2.3.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc 1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.2.4 Sepeda Motor Keempat

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Jepang/India

(7)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil

(Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan,

pertanian, perikanan, dsb) per tahun

3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha

Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN)

4,1 PPh 21 Rp

/ tahun

4,1 PPh 23 Rp

/ tahun

(8)

IV KELENGKAPAN BERKAS

Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung:

Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar.

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut.

(9)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal :

menyatakan bahwa data yang diisikan pada Form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik.

Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan Universitas Nusa Cendana, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori 5) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Nusa Cendana.

..., ... (Tempat, Tanggal)

Menyetujui, Yang menyatakan (orang tua/wali),

Mahasiswa Baru Ybs

Materai Rp 6000

... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) ...