DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

(1)

I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI

1,1 Penghasilan

1.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan

1.11.2 Tunjangan Rp / bulan

1.11.3 Insentif Rp / bulan

1.11.4 Bonus/Tantiem Rp / tahun

1.11.5 Penghasilan Lainnya Rp / tahun

1,2 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt

2 AYAH KANDUNG

2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal

1.21 Luas tanah m²

1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2

1.23 Luas Bangunan m²

1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2

2,3 Tempat Lahir

2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /

2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu

2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional

Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

2,7 Jabatan

2,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)

2,9 Nama Instansi/Perusahaan

2,10 Masa Kerja Tahun

(2)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2,11 Penghasilan

2.11.4 Pensiun Rp / bulan

2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma

Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3)

2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP

3 IBU KANDUNG

3.21 Luas tanah m²

3,3 Tempat Lahir

Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 3,7 Jabatan

3,9 Nama Instansi/Perusahaan

3,10 Masa Kerja Tahun

(3)

4 ORANG LAIN

4.21 Luas tanah m²

4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung

Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya

4,4 Tempat Lahir

Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

4,8 Jabatan

(4)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

4,12 Penghasilan

5 INSTANSI / PERUSAHAAN

5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan

II DATA FASILITAS

1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki

1,1 Mobil Jumlah: unit

1.1.1 Mobil Pertama

1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China

1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc

1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006

1.1.2 Mobil Kedua

2012

2014 2015

2013 2014 2015

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2007 2008 2009 2010 2011

(5)

1.1.4 Mobil Keempat

1,2 Sepeda Motor Jumlah: unit

1.2.1 Sepeda Motor Pertama

1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China

1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan ≤ 2006 1.2.2 Sepeda Motor Kedua

1.2.3 Sepeda Motor Ketiga

1.2.4 Sepeda Motor Keempat

2014 2015

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

2013 2014 2015

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2007 2008 2009 2010 2011 2012

2011 2012 2013 2014 2015

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

2007 2008 2009 2010

(6)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil

3,1,1 Mobil Pertama Rp

3,1,2 Mobil Kedua Rp

3,1,3 Mobil Ketiga Rp

3,1,4 Mobil Keempat Rp

2,2 Sepeda Motor

3,2,1 Sepeda Motor Pertama Rp

3,2,2 Sepeda Motor Kedua Rp

3,2,3 Sepeda Motor Ketiga Rp

3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp

3 Sumber air PDAM Sumur bor Lainnya

4 Sumber Penerangan 4,1 PLN

Batas Daya (VA) ≤ 450 VA 900 VA 1300 VA 2200 VA 3500 - 5500 VA ≥ 6600 VA

4,2 Genset VA

III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK

1 Benda Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M

(Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun

2 Benda Tidak Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M

(Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun

3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha

Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M

4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN)

4,1 PPh 21 Rp / tahun

4,1 PPh 23 Rp / tahun

4,1 PPN Rp / tahun

(7)

IV KELENGKAPAN BERKAS

Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung:

Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar.

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut.

Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.

(8)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

No. KTP/NIK :

Alamat Tempat Tinggal :

menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal USU (Form-01 dan Form-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik.

Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Sumatera Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Sumatera Utara.

..., ...

(Tempat, Tanggal)

Menyetujui, Yang menyatakan,

... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) ...

... (Nomor Pendaftaran SNMPTN) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai) Materai

Rp 6000