Efektivitas Cognitive Behavior Therapy (CBT) untuk Gangguan Kecemasan pada Anak: Sebuah Studi Literatur
ABSTRAK Dewi Retno Pamungkas Departemen Keperawatan Jiwa Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Email: dewiretno.ps@gmail.com
Latar Belakang: Gangguan kecemasan merupakan masalah yang dialami oleh banyak orang, dalam semua umur. Gangguan kecemasan juga banyak ditemukan pada anak-anak. Penelitian menunjukkan 8-12% anak-anak dan remaja mengalami kesulitan yang disebabkan oleh gangguan kecemasan. Masalah yang mereka hadapi meliputi masalah akademik, sosial dan keluarga, bahkan bisa berkontribusi pada masalah kesehatan jiwa lainnya di kemudian hari. Penatalaksanaan yang tepat diperlukan untuk mencegah masalah dan sekuelnya. Tujuan: Studi ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas CBT dalam mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja usia 4-15 tahun.
Metode: Studi ini dilakukan dengan menganalisis literatur yang berkaitan dengan penggunaan CBT dalam mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja usia 4-15 tahun. Penelusuran literatur menemukan tujuh artikel yang sesuai dengan tema. Dua artikel adalah review sistematik randomized control trial (RCT), satu meta-analisis RCT, satu
randomized wait-list controlled trial, dan tiga penelitian kuantitatif dengan desain pre dan post test.
Hasil: Semua literatur mengungkapkan hasil yang konsisten, bahwa CBT efektif untuk mengurangi gangguan kecemasan pada anak dan remaja. Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan dalam praktik dengan mempertimbangkan beberapa hal, misalnya pengetahuan dan keterampilan staf, serta kesadaran orang tua dan anak.
Kata kunci: Anak, CBT, Gangguan Kecemasan, Remaja
Pendahuluan
Kecemasan adalah masalah paling umum yang dialami oleh manusia dalam semua jenjang umur. Prevalensi gangguan ini kira-kira adalah 10% (Williams, 2003).
Gangguan kecemasan juga
merupakan gangguan yang sering terjadi pada anak-anak (Muris et.al., 2001). Penelitian menunjukan bahwa 8-12% anak-anak dan remaja mengalami masalah yang disebabkan oleh gangguan kecemasan tersebut (Bernstein et.al., 1996 cit. Muris et.al., 2001).
Masalah yang disebabkan oleh gangguan kecemasan dapat mengurangi kualiutas hidup, karena kecemasan mempengaruhi kesehatan mental dan fisik (Williams, 2003). Hasil penelitian menyebutkan bahwa gangguan kecemasan pada anak-anak akan mempengaruhi pencapaian akademik serta hubungan dalam keluarga dan sosial (Ialongo et.al., 1994, Klein 1995 cit. Piacentini & Bergman, 2001), bahkan gangguan kecemasan bisa berlanjut ke kehidupan selanjutnya, dan bisa berkontribusi pada gangguan dan penyakit mental lainnya (Costello &
Angold, 1995, Ferdinand & Verhulst, 1995, Klein 1995, Pine et.al., 1998 cit. Piacentini & Bergman, 2001). Oleh karena itu, penatalaksanaan yang tepat diperlukan untuk menyelesaikan masalah gangguan kecemasan dan sekuelnya.
Penatalaksanaan untuk gangguan kecemasan biasanya adalah penatalaksanaan psikologi dan obat anti depresan (NICE, 2007 cit. Oude Voshaar et.al., 2010). Beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa Cognitive Behavioral Therapy (CBT) adalah psikoterapi yang efektif. CBT adalah penatalaksanaan psikologis berdasarkan konsep bahwa masalah psikologi disebabkan dan dipertahankan oleh distorsi kognitif dan kurangnya perilaku strategi koping yang adaptif (O’Connor & Creswell, 2008). CBT telah terbukti efektif untuk usia dewasa. Sebuah penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa semua jenis dan kombinasi CBT mempunyai effect size sedang sampai dengan luas (0.51-1.31), yang berarti bahwa CBT memberikan efek perbaikan setelah dievaluasi (Rodebaugh et.al., 2004).
Karena gangguan kecemasan merupakan gangguan yang sangat umum di semua umur, termasuk anak-anak, evidence-based practice untuk
penatalaksanaan terbaik sangat penting karena efek gangguan kecemasan sangat negatif bagi anak-anak. Penulis tertarik untuk mengetahui apakah CBT juga efektif untuk menurunkan gangguan kecemasan pada anak-anak.
Artikel ini bertujuan untuk mendiskusikan hasil penelitian mengenai CBT untuk mengatasi gangguan kecemasan pada anak-anak, sebagai bagian dari
evidence-based practice. Penulis
mengeksplorasi artikel yang relevan melalui CINAHL, The Joanna Briggs Institute, the Cochrane Library, ACP Journal Club, PsycINFO, Medline, dan Scopus. Kata kunci yang digunakan adalah: “Cognitive Behavioral Therapy”, “CBT”, “anxiety”, “anxiety disorders”, “children”, “child” dan “child*”. Penulis membatasi tahun publikasi dalam periode 10 tahun (2001-2011). Artikel ini akan mendiskusikan temuan literatur, level of evidence dari tiap artikel, aplikasi dan kontribusi bagi praktik di Indonesia serta kesimpulan.
Deskripsi Artikel
Proses pencarian literatur menghasilkan tujuh artikel yang relevan yang akan digunakan untuk diskusi dalam artikel ini. Berikut adalah deskripsi dari masing-masing artikel tersebut:
1. Barret et.al. (2001) melakukan penelitian untuk mengevaluasi efektivitas jangka panjang CBT pada anak-anak dengan kecemasan. Penelitian ini adalah kuantitatif untuk menindaklanjuti penelitian sebelumnya di tahun 1996 pada 79 anak dengan
gangguan kecemasan,
kecemasan perpisahan, atau phobia sosial. Partisipan penelitian mendapatkan CBT atau CBT dengan terapi keluarga. Setelah rata-rata 6,17 tahun , Barret et.al. (2001) mengevaluasi
efektivitasnya dengan
menggunakan beberapa
pengukuran.
2. Cartwright-Hatton et.al. (2004) melakukan systematic review terhadap efektivitas CBT pada anak dan remaja dengan gangguan kecemasan. Sepuluh randomized control trials (RCTs) digunakan dalam review ini. Seluruh penelitian melibatkan remaja dengan usia 18 tahun ke bawah dengan gangguan kecemasan, dengan grup control tanpa intervensi, dan menggunakan diagnosis sebagai outcome yang diukur.
3. Hirshfeld-Becker et.al. (2010) melakukan randomized wait-list control trial untuk meneliti efektivitas CBT pada anak dan orang tua untuk gangguan
kecemasan pada anak-anak usia 4-7 tahun. Enam puluh empat anak terlibat dalam studi ini. 4. Ishikawa et.al. (2007) melakukan
sebuah meta analisis dari 20 randomized control trial CBT pada anak-anak dan remaja dengan gangguan kecemasan. Studi ini menganalisis besarnya dampak dari sebelum dan sesudah penanganan, besarnya dampak dari grup CBT dibandingkan grup kontrol, dan besarnya dampak CBT termasuk keluarga dibandingkan CBT anak.
5. James et.al. (2009) mengulas 13 RCT yang bertujuan untuk menyelidiki apakah CBT efektif bagi anak-anak dengan kecemasan dibandingkan dengan daftar tunggu dan grup-grup control. Hasil dari ulasan ini adalah CBT adalah CBT adalah sebuah penanganan efektif bagi anak-anak dengan kecemasan dibandingkan dengan grup kontrol.
6. Monga et.al. (2009) melakukan studi awal untuk memeriksa program penanganan CBT bagi anak-anak usia 5-7 tahun. Penelitian kuantitatif ini melibatkan 32 anal dan orang tua mereka. Anak-anak dan para orang tua menghadiri 12 minggu sesi grup CBT, yang
masing-masing sesi berlangsung selama satu jam.
7. Saavedra et.al. (2010) melakukan penelitian kuantitatif untuk mengevauasi dampak jangka panjang dari penanganan CBT bagi anak-anak dengan gangguan kecemasan dalam periode 8-13 tahun setelah penanganan. Enam puluh tujuh partisipan yang telah menyelesaikan CBT berbasis pembukaan baik berupa pendekatan individual maupun grup terlibat saat itu.
Desain Pelajaran
Pertanyaan klinis dari artikel ini adalah “Apakah CBT efektif dalam mengurangi gejala-gejala dan
tanda-tanda dari gangguan kecemasan pada anak-anak usia 4 sampai 15 tahun?” Craig and Smyth (2007) menyarankan bahwa desain penelitian yang paling tepat untuk menjawab pertanyaan tentang kefektifan sebuah penanganan adalah RCT. Dari tujuh artikel yang digunakan untuk diskusi pada artikel ini, dua artikel mengenai systematic review dari RCT, satu artikel mengenai meta analisis RCT, satu lagi mengenai randomized wait-list controlled trial, dan tiga artikel mengenai penelitian kuantitatif dengan pengukuran sebelum-sesudah penanganan.
Level of Evidence
Berdasarkan NMHRC (2009), penulis mengindikasikan level of evidence dari masing-masing studi dideskripsikan sesuai tabel berikut:
Tabel 1. Level of Evidence
Studi Desain Penelitian Level of
Evidence Barret et.al. (2001) Quantitative research
(Evaluation/pre-post test)
IV Cartwright-Hatton et.al. (2004) Systematic review of RCTs I Hirshfeld-Becker et.al. (2010) Randomized wait-list controlled trial II
Ishikawa et.al. (2007) Meta-analysis of RCTs I
James et.al. (2009) Review of RCTs I
Monga et.al. (2009) Quantitative research (Pre and post test)
IV Saavedra et.al. (2010) Quantitative research
(Evaluation/pre-post test)
IV
Aplikasi dan Kontribusi
Tujuh artikel yang dibahas pada artikel ini kesemuanya konsisten bahwa CBT
efektif dalam menangani anak-anak dengan gangguan kecemasan. Aplikasi dan kontribusi pada
masing-masing artikel dideskripsikan di bawah ini.
Penelitian yang dilakukan oleh Barret et.al. (2001) menunjukkan bahwa CBT efektif untuk penanganan jangka panjang pada anak-anak dengan gangguan kecemasan. Setelah 6.17 tahun menyelesaikan penanganan tersebut, 85,7% klien tersebut tidak memiliki kriteria kecemasan. Studi ini juga menyarankan bahwa CBT sendiri dan CBT ditambah manajemen keluarga mempunyai dampak yang sama pada evaluasi jangka panjang. Hasil ini menyarankan CBT mungkin bisa diaplikasikan pada anak-anak dengan gangguan kecemasan di Indonesia. Karena CBT mempunyai dampak jangka panjang pada penanganan kecemasan, hal ini akan mengurangi prevalensi kecemasan pada remaja begitu juga pada orang dewasa tahap awal. Penelitian ini mempunyai level of evidence yang lemah (level of evidence IV) karena
hanya memeriksa outcome
penatalaksanaan setelah periode waktu tertentu.
Cartwright-Hatton et.al. (2004) melakukan systematic review pada 10 RCT (level of evidence I) yang menyarankan bahwa tingkat kesembuhan pada grup CBT lebih tinggi (56.5%) daripada grup kontrol (34.8%). Perbedaan pemulihan dalam kelompok treatment dibandingkan kelompok control adalah 3.27 (95% CI:
1.92-5.55, p<.001). Odds ratio ini menunjukkan bahwa grup treatment 3.27 kali lebih mudah pulih dibandingkan grup kontrol. Hasil ini secara statistic signifikan, walaupun rentang CInya lebar. Karena jumlah sample yang sedikit. Meskipun demikian, hasil ini masih menunjukkan bahwa CBT bisa diaplikasikan untuk mengurangi kecemasan pada anak-anak dan remaja.
Randomized control trial oleh Hirshfeld-Becker et.al. (2010) mengkaji 64 anak dengan wawancara, wawancara dengan orang tua secara blind, pengkajian laboratorium, dan kuesioner. The response rate was 69% versus 32% (CBT vs. control), p<.01 and the intent-to-treat was 59% versus 30%, p<.016. Penelitian ini menunjukkan hasil bahwa anak yang mendapatkan CBT anak-orang tua menunjukkan hasil yang lebih baik.. Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan di Indonesia, karena hampir semua anak yang dirawat di rumah sakit ditemani oleh orang tua mereka.
Penelitian keempat, dilakukan oleh Ishikawa et.al. (2007) merupakan meta-analysis 20 randomized control research, menganalisis effect size dari pre and post treatment, effect size grup CBT vs grup kontrol, dan effect size CBT -family vs CBT-anak. Jumlah pre-post effect size dari 20 outcome penelitian adalah lebar (d=0.94; range=0.24-4.64;CI=0.76-0.98). Effect
size CBT grup vs grup kontrol adalah sedang (d=0.61; range= 0.23-1.61; CI: 0.51-0.80; p<.001). Effect size CBT-family vs CBT-anak signifikan tetapi sangat kecil (d=0.03, p<.05). Temuan ini menyarankan bahwa CBT-anak dan CBT bersama keluarga sama-sama bisa diaplikasikan.
James et.al. (2009) melakukan review terhadap 13 randomized control trials yang bertujuan untuk melihat apakah CBT efektif untuk anak-anak dengan gangguan kecemasan. Outcome diukur dengan kesembuhan diagnosis kecemasan, pengurangan gejala dan akseptabilitas. Tingkat kesembuhan gangguan kecemasan adalah 56% untuk CBT dan 28.2% untuk kontrols (RR 0.58, 95% CI 0.50-0.67). Penurunan gejala adalah moderate dengan standardized mean difference (SMD) -0.58 (955% CI -0.76 to -0.40). Temuan ini menunjukkan bahwa CBT bisa diaplikasikan untuk mengurangi kecemasan pada anak-anak.
Monga et.al. (2009) melakukan pilot study untuk meneliti CBT untuk anak usia 5-7 tahun. Penelitian kuantitatif ini melibatkan 32 anak. Anak-anak dan orang tua menghadiri sesi CBT selama 12 minggu, setiap sesi selama satu jam. Data dianalisis menggunakan paired two-tailed t-tests dan ANOVAs menunjukkan bahwa 43.8% anak tidak lagi mengalami gangguan kecemasan, dan 71.9% menunjukkan paling tidak satu
gangguan kecemasan sembuh. Hasil penelitian ini signifikan secara statistic (p=0.001) dan bisa diaplikasikan dalam praktik.
Saavedra et.al. (2010) mengevaluasi efek jangka panjang dari CBT untuk kecemasan pada anak. Saavedra et.al. (2010) mengukur gangguan kecemasan dan gejala lainnya setelah 8-13 tahun treatment. Enam puluh tujuh partisipan terlibat. Semua partisipan menyelesaikan exposure-based CBTdalam pendekatan individu maupun kelompok. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa 92.5% partisipan mengalami pemulihan jangka panjang, 86.5% tidak lagi menunjukkan gejala kecemasan menurut DSM-IV, 91% tidak menunjukkan gejala mayor depresi menurut DSM-IV, 95.5% tidak menunjukkan dysthymia menurut
DSM-IV and 80.5% tidak
menggunakan obat terlarang.
Tujuh artikel di atas menyarankan bahwa effectif menangani kecemasan pada anak-anak. Temuan ini bisa diaplikasikan di setting Indonesia. Masalah di Indonesia adalah tidak semua anak dan orang tua memiliki kesadaran untuk mencari pertolongan
saat mengalami gangguan
kecemasan. Terlebih lagi, implementasi praktik ini bisa dilaksanakan jika staff kesehatan paham bagaimana mengaplikasikan CBT unutk anak-anak. Oleh karena itu, pendidikan atau pelatihan khusus
diperlukan untuk mencapai hasil terbaik dalam praktik.
Diskusi
Dari tujuh artikel yang didiskusikan di atas, tiga artikel memiliki level of evidence I, satu dengan level of evidence II dan tiga dengan level of evidence IV. Hasil penelitian tersebut baik untuk mengubah praktik dalam menangani kecemasan pada anak.
Hasil penelitian ini bisa diaplikasikan di setting Indonesia, karena penelitian menggunakan kriteria dari DSM-IV yang merupakan standar Internasional untuk diagmosis kecemasan pada anak. Karena penelitian dilaksanakan di luar negeri, ada kemungkinan perbedaan karakteristik anak dan orang tua di Indonesia. Akan tetapi, hasil penelitian masih bisa
diaplikasikan dengan
mempertimbangkan beberapa persiapan. Misalnya, pengetahuan dan keterampilan untuk aplikasi CBT pada anak, yang mungkin berbeda dengan CBT pada orang dewasa. Hal lain yang perlu ditingkatkan adalah kesadaran anak dan orang tua terhadap gejala kecemasan yang muncuk pada anak.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut, ada beberapa tipe CBT yang bisa diaplikasikan untuk anak dengan kecemasan. Penting untuk staf mempertimbangkan pilihan CBT anak
dan orang tua, dan
mempertimbangkan perbedaan karakteristik anak dan orang tua di
Indonesia.
Pertimbangan-pertimbangan diperlukan untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
Body of Evidence Assessment Matrix
Untuk memberikan rekomendasi, penulis menggunakan NHMRC Body of Evidence Assessment Matrix (NHMRC, 2009).
Tabel 2. Body of Evidence Assessment Matrix
Component Descriptor Grade
Volume of evidence Several level I or II studies with low risk of bias One or two level II studies with low risk of bias Level IV studies
A (excellent) B (good)
D (poor)
Consistency All studies consistent A (excellent)
Clinical impact Substantial B (good)
Generalizability Population/s studied in the body of evidence are similar to the target population for the guideline
B (good) Applicability Applicable to Indonesia healthcare context with
few caveats
B (good)
Dari tabel di ats dapat dilihat bahwa dua components memiliki grade A (excellent) (volume of evidence and consistency), tiga components memiliki grade B (good) (clinical impact, generalizability, applicability), dan component of volume of evidence memiliki grade yang bervariasi karena perbedaan jenis penelitian. Berdasarkan matriks ini, penulis memberikan rekomendasi bahwa CBT untuk anak-anak adalah “B” (body of evidence can be trusted to guide practice in most situations). Grade ini bisa diaplikasikan di Indonesia dengan beberapa syarat (ketersediaan staf yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang CBT, dan kesadaran anak dan orang tua).
Kesimpulan
Semua penelitian yang didiskusikan
dalam artikel ini menunjukkan hasil yang konsisten bahwa CBT efektif dalam menangani kecemasan pada anak. Hampir semua penelitian yang digunakan dalam penelitian ini memiliki kualitas yang baik dengan level of evidence yang tinggi, oleh karena itu hasil penelitian bisa digunakan dalam praktik. Grade rekomendasi yang diberikan oleh penulis adalah “B” (body of evidence can be trusted to guide practice in most situations). Grade ini berarti bahwa hasil penelitian bisa diaplikasikan di Indonesia dengan beberapa syarat (ketersediaan staf yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang CBT, dan kesadaran anak dan orang tua).
Reference
Barret, PM, Duffy, AL, Dadds, MR, Rapee, RM 2001, ‘Cognitive-behavioral treatment of anxiety disorders in children: long-term (6-year) follow-up’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 69, no. 1, pp. 135-141.
Cartwright-Hatton, S, Roberts, C, Chitsabesan, P, Fothhergill, C, Harrington, R 2004, ‘Systematic Review of the efficacy of cognitive behavior therapies for childhood and adolescent anxiety disorders’, British Journal of Clinical Psychology, vol. 43, pp. 421-436.
Craig, JV, Smyth RL 2007, The Evidence-Based Practice Manual For Nurses, Second edition, Churchill and Livingstone, USA.
Hirshfeld-Becker, DR, Masek, B, Henin, A, Pollock-Wurman, RA, Ollendick, TH, Blakely, LR, McQuade, J, DePetrillo, L, Briesch, J, Rosenbaum, JF, Biederman, J 2010, ‘Cognitive behavior therapy for 4-to 7-year-old children with anxiety disorders: a randomized control trial, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, vol. 78, no. 4, pp. 498-510.
Ishikawa, S, Okajima, I, Matsuoka, H, Sakano, Y 2007, ‘Cognitive Behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents: a meta-analysis, Child and Adolescent Mental Health, vol. 12, no. 4, pp. 164-172.
James, AACJ, Soler, A, Weatherall, RRW 2009, ‘Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (review)’, The Cochrane Collaboration, Issue 1, pp. 1-35.
Monga, S, Young, A, Owens, M 2009, ‘Evaluating a cognitive behavioral therapy group program for anxious five to seven year old children: a pilot study’, Depression and Anxiety, vol. 26, pp. 243-250.
Muris, P, Mayer, B, Bartelds, E, Tierney, S, Bogie, N 2001, ‘The revised version of the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED-R): treatment sensitivity in an early intervention trial for childhood anxiety disorders’, British Journal of Clinical Psychology, vol. 40, pp. 323-336.
NHMRC 2009, Levels Of Evidence And Grades For Recommendations For Developers Of Guidelines, National Health and Medical Research Council, Canberra. Available online at www.nhmrc.gov.au
O’Connor, T and Creswell, C 2008, ‘Cognitive-behavioral therapy for children and adolescents’, Psychiatry, vol. 7, no. 9, pp. 363-366.
Oude Voshaar, RC, Hendriks, GJ, Keijsers, G, van Balkom, AJ 2010, ‘Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in later life (protocol)’, The Cochrane Library, Issue 8, pp. 1-10.
Piacentini, J and Bergman, RL 2001, ‘Developmental Issues in cognitive therapy for childhood anxiety disorders, Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, vol. 15, no. 3, pp. 165-182.
Rodebaugh TL, Holaway RM, Heimberg RG 2004, ‘The treatment of social anxiety disorder’, Clinical Psychology Review, vol. 24, pp. 883-908.
Saavedra, LM, Silverman WK, Morgan-Lopez, AA, Kurtines, WK 2010, ‘Cognitive behavioral treatment for childhood anxiety disorders: long-term effects on anxiety and secondary disorders in young adulthood’, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 51, no. 8, pp. 924-934.
Williams, C 2003, Overcoming anxiety: a five areas approach, Hodder Arnold, Great Britain.
