FORMULIR_DALLAP_2015

(1)

IDENTITAS PPLKB

1

1 ::

2 2 Alamat

Alamat

a

a.

.

JJa

alla

an

n

:

R

RT

T

R

RW

W

b

b.

. D

De

essa

a//K

Ke

ellu

urra

ah

ha

an

n

::

cc.

. K

Ke

ecca

am

ma

atta

an

n

::

d

d.

. K

Ka

ab

bu

up

pa

atte

en

n//K

Ko

otta

a

::

e

e.

. P

Prro

ovviin

nssi

i

::

ff.

.

N

No

o

H

Hp

p

:

::

3 3 JJe

en

niis

s

K

Ke

ella

am

miin

n

::

(

( L

L /

/

P

))

4 4 N

Na

am

ma

a JJa

ab

ba

atta

an

n P

Pe

ettu

ug

ga

as

s K

KB

B

::

((C

Ce

en

ntta

an

ng

g S

Sa

alla

ah

h S

Sa

attu

u))

Tingkat Kecamatan

_1.

_PPLKB

_2.

_Ka.UPT

_3.

_{Koordinator PLKB}

5 5 N

NIIP

P

::

6 6 N

NIIK

K

::

7 7 P

Pe

en

nd

diid

diikka

an

n T

Te

erra

akkh

hiirr

::

1.

1. SMA

SMA

2.

2. D1

D1

3.

3. D3

D3

4.

4. S1

S1

5.

5. S2

S2

8 8 Pa

Pang

ngkat

kat & G

& Gol

olong

ongan

an

::

_{TMT :}

//

9 9 P

Pe

ella

attiih

ha

an

n F

Fu

un

ng

gssiio

on

na

all

::

((C

Ce

en

ntta

an

ng

g yya

an

ng

g sse

essu

ua

aii))

1.

1. LDU

LDU

2.

2. Refreshing

Refreshing

3.

3. Penjenjangan

Penjenjangan

1

10 0 P

Pe

ella

attiih

ha

an

n T

Te

ekkn

niiss

::

((C

Ce

en

ntta

an

ng

g yya

an

ng

g sse

essu

ua

aii))

P

Pe

en

ncca

atta

an

n d

da

an

n P

Pe

ella

ap

po

orra

an

n

A

Ad

dvvo

okka

assii

K

KIIE

E

K

KIIP

P//K

Ko

on

nsse

elliin

ng

g

E

E--LLe

ea

arrn

niin

ng

g

S

Su

ub

bsstta

an

nssi

i

LLa

aiin

nn

nyya

a

Menyetujui

………....,

………...., ……….

……….

Kepala SKPD KB Kab/Kota

Ka. UPT/PPLKB/Koord. PLKB

Kecamatan ...

((………...) ) ((………...))

email

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PENGAWAS PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

Nama

K

K 0

0 P

PP

PLLK

KB

B 1

15

5 A

A

K Kood e d e PPrroovvi ni ns is i KKo do de e KKa ba bu pu pa ta te ne n// Kota Kota K Koodde e KKeeccaa mmaattaa nn KKooddee Tenaga Tenaga Program Program Nomor Register Nomor Register PPLKB PPLKB

(2)

IDENTITAS PKB/PLKB

1

1 ::

2 2 Alamat

Alamat

a

a.

.

JJa

alla

an

n

:

R

RT

T

R

RW

W

b

b.

. D

De

essa

a//K

Ke

ellu

urra

ah

ha

an

n

::

cc.

. K

Ke

ecca

am

ma

atta

an

n

::

d

d.

. K

Ka

ab

bu

up

pa

atte

en

n//K

Ko

otta

a

::

e

e.

. P

Prro

ovviin

nssi

i

::

ff.

.

N

No

o

H

Hp

p

:

::

3 3 JJe

en

niis

s

K

Ke

ella

am

miin

n

:: (

( L

L /

/

P

))

4

4 :: ((C

Ce

en

ntta

an

ng

g

S

Sa

alla

ah

h

S

Sa

attu

u))

1. 1. PKB

PKB

a.

Pratama

d.

Pelaksana Pemula

g.

Penyelia

b.

Muda

e.

Pelaksana

c.

Madya

f.

Pelaksana Lanjutan

2. 2. PLKB

PLKB

a.

PNS

b.

Bukan PNS

5 5 A

An

ng

gkka

a

K

Krre

ed

diit

t

PK

P

KB

B

::

T

TM

MT

T

::

//

6 6 N

NIIP

P

::

7 7 N

NIIK

K

::

8 8 P

Pe

en

nd

diid

diikka

an

n T

Te

erra

akkh

hiirr

::

1.

1. SMA

SMA

2.

2. D2

D2

3.

3. D4

D4

4.

4. S1

S1

5.

5. S2

S2

9 9 P

Pa

an

ng

gkka

at

t &

& G

Go

ollo

on

ng

ga

an

n

::

1

10 0 P

Pe

ella

attiih

ha

an

n F

Fu

un

ng

gssiio

on

na

all

:: ((C

Ce

en

ntta

an

ng

g yya

an

ng

g sse

essu

ua

aii))

1.

1. LDU

LDU

2.

2. Refreshing

Refreshing

3.

3. Penjenjangan

Penjenjangan

1

11 1 P

Pe

ella

attiih

ha

an

n T

Te

ekkn

niiss

:: ((C

Ce

en

ntta

an

ng

g yya

an

ng

g sse

essu

ua

aii))

1.

1. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan

3.

3. Advokasi

Advokasi

5.

5. KIE

KIE

2.

2. KIP/Konseling

KIP/Konseling

4.

4. E-Learning

E-Learning

6.

6. Substansi Lainnya

Substansi Lainnya

1 12 P

2 Pe

errlle

en

ng

gkka

ap

pa

an

n

::

1.

1. PLKB Kit

PLKB Kit

2.

2. KIE Kit

KIE Kit

3.

3. Sepeda Motor

Sepeda Motor

4.

4. Android

Android

Kode Wilayah

1

13 3 K

Ke

ellu

urra

ah

ha

an

n//D

De

essa

a B

Biin

na

aa

an

n

::

1

1 ……….

……….

2

2 ……….

……….

3

3 ……….

……….

4

4 ……….

……….

5

5 ……….

……….

(jika lebih dari satu,

(jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

tulis semua desanya)

Menyetujui

………….,

…………., ………

………

Kepala SKPD KB Kab/Kota

PKB/PLKB

PKB/PLKB Kecamatan

Kecamatan ……….

……….

((…

……

…...)

)

((…

……

…...))

Nama Jabatan Petugas KB

Tingkat

Tingkat Desa/Kelura

Desa/Kelurahan

han

Nama

email

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

K/0/PKB/15

B

K Kood e Pd e Prroovvi ni ns is i KKo do de Ke Ka ba bu pu pa ta te ne n// Kota Kota K Koodde e KKeeccaa mmaa tta na n KKooddee Tenaga Tenaga Program Program Nomor Register Nomor Register PKB/PLKB PKB/PLKB

(3)

A. IDENTITAS PPKBD

1. NAMA PPKBD

:

2. ALAMAT

a. Jalan

:

RT

b. Desa/Kelurahan

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

:

e. Provinsi

:

B. INFORMASI INSTITUSI

1. SK PENGUKUHAN

:

1. Ada

2. Tidak

a. SK

: Nomor _____________ Tanggal

b. Dikeluarkan Oleh

:

1. Kepala Desa

2. Camat

3. SKPD-KB

4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASI :

1. APBN

2. APBD

3. ADD

4. SWADAYA

5. MITRA

3. MEDIA PENDUKUNG

:

1. Materi KIE

2. Buku saku

3. Alat Peraga

4. Lainnya __________

C. PENGURUS

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Seksi

1.

2.

3.

4.

5. D. PERAN

1) PENGORGANISASIAN Belum memiliki pengurus 2) PERTEMUAN

Belum rutin dan belum ada notulen 3) KIE DAN KONSELING

Melakukan KIE kepada masyarakat

4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN

5) PELAYANAN KEGIATAN

6). KEMANDIRIAN

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5. Penyusunan Rencana Kerja

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6. Lain-Lain

Menyetujui

.

,

.

Ka.UPT/PPLKB/Koord.

PLKB

Ketua

PPKBD

.

(………...) (………...)

Sudah memiliki pengurus dan pembagian tugas yang Jelas

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan notulen

JABATAN

PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (PPKBD)

NAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

RW

SD

SLTP SLTA

PT

Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana kerja dan notulen

Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan produk setempat.

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam memfasilitasi pelayanan KB

Melakukan KIE dan Komunikasi Interpersonal/Konseling (KIP/K)

Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan dengan cara sederhana

Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR

Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR dan sudah ada

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi,

Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya,

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan BKL)

K/0/PPKBD/15

C

Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota

Kode Keca ma tan Kode Tenaga Program

Nomor Register PPKBD

(4)

A. IDENTITAS Sub PPKBD 1. NAMA Sub PPKBD : 2. ALAMAT a. Jalan : RT b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi : B. INFORMASI INSTITUSI

1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA 3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4. Lainnya __________ C. PENGURUS Ketua Sekretaris Bendahara Seksi 1. 2. 3. 4. 5. D. PERAN 1) PENGORGANISASIAN Belum memiliki pengurus 2) PERTEMUAN

6). KEMANDIRIAN

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

Menyetujui ...,...

PLKB/PKB KetuaSubPPKBD...

(………...) (………...)

SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (SUB-PPKBD)

RW

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR

SD SLTP SLTA PT

Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, penyalahgunaan NAPZA

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur anak terkecil

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan BKL) Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

K/0/SUB-PPKBD/15

D

Kod e Pro vi ns i Ko de K ab up ate n/ Kota

Kode Kecama ta n Kode Tenaga Program

Nomor Register Sub PPKBD

(5)

A. IDENTITAS KELOMPOK KB

1. NAMA Kelompok KB

:

2. ALAMAT

a. Jalan

:

RT

b. Desa/Kelurahan

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

:

e. Provinsi

:

B. INFORMASI INSTITUSI

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4. Lainnya __________

C. PENGURUS

Ketua Sekretaris Bendahara Seksi 1. 2. 3. 4. 5.

D. PERAN

1) PENGORGANISASIAN Belum memiliki pengurus 2) PERTEMUAN

6). KEMANDIRIAN

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

Menyetujui

.

,

.

PLKB/PKB

Ketua

Kelompok

KB

.

(………...) (………...)

KELOMPOK KB (POK-KB)

RW

JABATAN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

NAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

SD SLTP SLTA PT

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur anak terkecil

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan BKL)

Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi,

Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, penyalahgunaan NAPZA

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau ke iatan ekonomi roduktif lain a

K/0/POK-KB/15 E Ko de Pr ovi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota Kode Ke ca ma ta n Kode Tenaga Program Nomor Register Kelompok KB

(6)

A. IDENTITAS MUPEN

1. ALAMAT a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi :

2 Wilayah Operasional Gerak : 1. Provinsi 2. Kab/Kota

3 Sumber Anggaran Pengadaan : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4 Tahun Pengadaan : . . . .

5 Kondisi MUPEN Saat Ini : 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Berat

B. SUMBER DAYA MANUSIA

Penanggung Jawab Teknis Pelaksana Teknis

1. Koordinator Pelaksana 2. Operator

3. Pengemudi

C. SARANA DAN PERLENGKAPAN

1. Laptop 9. Light Bar with speaker

2. Wireless Internet Connection (USB Modem) 10. Generator/Genset

3. LCD Portable Projector 11. Automatic Voltage Regulator

4. DVD Player 12. Public Address System

5. LED TV 13. Rechargeable Emergency LED Light Bulb

6. Audio Mixer 14. Power Cable For Genset

7. SpeakerdanStand 15.

8. Fast Fold Screen 16. Instalation and orientation

Menyetujui

………...., ……….

Penanggung Jawab Teknis

Koordinator Pelaksana

(………...)

Alumunium Folding Lader (Tangga Alumunium)

Yang Ada Yang Bisa Dipakai

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

JABATAN NAMA

JUMLAH JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN

JUMLAH

Yang Ada Yang Bisa Dipakai

JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN

KARTU PENDAFTARAN SARANA PROGRAM KKBPK

MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB

K/0/MUPEN/15

Kode Provins i Kode Ka bupa ten/ Kota

Nomor Urut Registrasi MUPEN

(7)

A. IDENTITAS KELOMPOK

1 ALAMAT a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan :

c.

Kecamatan :

d.

Kabupaten/Kota :

e.

Provinsi :

2 Berdiri sejak tahun

:

.

B. TENAGA PENGELOLA

,

1 Nama

Perugas

:

2 NIK

:

3 NIP

:

4 Tempat

Lahir

:

/

5 Pendidikan Terakhir

(Centang Salah Satu)

1.

SMA

2.

D1

3.

D3

4.

S1

5.

S2

6 Pangkat & Golongan

:

7 Pelatihan Teknis

:

C. SARANA DAN KELENGKAPAN

I. Camera System IV Presentation

1. Full HD Memory Camcorder 1. P.A System

2. Tripod 2. LCD Proyector

3. Dolly for tripod 3. Screen Front Projection II

Video & Monitoring System

4. SLR Digital Camera

1 Digital A/V Mixer 5. LED Studio Light System

2 Profesional Monitor for Multiviewer Display V Non-Linear Editing

3 Portable Recorder / Player Tapeplus 1 _Type

4 Portable Recorder / Player Processor

5 Audio Distribution Amplifier Hard Drive

6 HD Donw Converter and Distribution Amplifier Memory

7 SD To Analog Composite Converter Video

8 Frame Audio

III

Audio & Communication System

Interface Provided

112 Ch Audio mixer Hardware accessories

2DynamicMicrophone Software

3Hand-Held Wireless Microphone Display Receiver & Transmitter 2 _{External Hard Drive} 4Clip-on Wireless Microphone 3 Software Editing

Receiver & Transmitter 4 _{Memory Card USB Reader/Writer}

5 Active Monitor Speaker 5_{Audio mixer}

6Headphone 6 _{Video/Audio/ I/O}

7Intercom System : 7 _{Floor stand for mic}

Menyetujui ………...., ……….

Kabid ADPIN Perwakilan BKKBN Provinsi

Koordinator Pelaksana Teknis

(………...) (………...)

K/0/MPC/15

SARANA MPC KETERSEDIAAN SARANA MPC KETERSEDIAAN

Ada TdkAda Ada TdkAda

MEDIA PRODUCTION CENTRE (MPC)

Kode Kabupaten/ Kota

Nomor Urut Registrasi MPC Kode Provinsi

(8)

A. IDENTITAS KELOMPOK 1. NAMA KELOMPOK : 2. ALAMAT a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi : B. INFORMASI BALAI

b. D ikeluarkan Oleh : 1. Camat 2. SKPD-KB 3. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. Lainnya ___________

C. PENGURUS BALAI

Pimpinan Balai (PPLKB, Ka.UPT/Koord. PLKB)

Staf Urusan Ketatausahaan (Staf TU) PLKB/PKB 1 2 3 4 5 6 7 8 D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

SARANA INFORMASI ALAT BANTU PENYULUHAN

1 Papan Nama Balai Penyuluhan 1 LCD Projector

2 Komputer 2 Pengeras Suara(megaphone, Mic)

3 Printer 3 Monitor TV dan VCD/VCD Player

4 Kamera 4 TapeRecorder

5 Handycam 5 Whiteboard/Panelboard

6 Telepon/mobile phone dan Mesin Fax 6 Laptop

PERPUSTAKAAN PERLENGKAPAN RUANGAN DAN ADMINISTRASI

1 Buku-buku Program KKBPK 1 Ruangan Administrasi 2 Buku-buku, Panduan, Lembar Balik Kits 2 Ruangan Kerja 3 Publikasi dan Dokumentasi 3 Ruangan Pertemuan 4 VCD/DVD Materi Penyuluhan 4 Mesin Tik

5 PetaPUS 5 Kalkulator

6 Brankas

7 Filing Cabinet/Rak Buku 8 Almari, Meja , kursi

Mengetahui __________ , _________________ Kepala SKPD KB Kab/kota Pimpinan Balai

(Ka. UPT/PPLKB/Koord. PLKB)

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

1 0 1

K ode P ro vi ns i K od e Ka bu pa ten / Kota

Kode Kecamatan Nomor urut Registrasi Balai

Pen uluhan

Ada TdkAda Ada TdkAda

BALAI PENYULUHAN KKBPK

NAMA JABATAN

SARANA INFORMASI KETERSEDIAAN ALAT BANTU PENYULUHAN KETERSEDIAAN

KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

1 3

7 1

0

(9)

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK : 2. ALAMAT a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi : 3. PEMBINA a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________

B. INFORMASI KELOMPOK

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

C. PENGURUS KELOMPOK

Ketua Sekretaris Bendahara

Kader Kelompok Umur 0 - < 1 TH 1 - < 2 TH 2 - < 3 TH 3 - < 4 TH 4 - < 5 TH 5 - < 6 TH

D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI

1 Bersiap-siap Menjadi Orang Tua 1

2 Memahami Peran Orang Tua

3 Memahami Konsep Diri Orang Tua 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

4 Melibatkan Peran Ayah 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKB 5 Mendorong Tumbuh Kembang anak 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi

6 Membantu Tumbuh Kembang Balita SARANA LAINNYA

7 Menjaga Anak dari Pengaruh Media 1 BKB Kit

8 Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 2 Kartu Kembang Anak 9 Membentuk Karakter Anak Sejak Dini 3 Lainnya . . . .

JABATAN

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

BINA KELUARGA BALITA (BKB)

Sudah Belum

NAMA PELATIHAN BKB

KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada

SARANABKB SARANABKB

Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi di POKTAN Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota Kode Poktan

1

Kode Ke ca ma ta n Nomor Regi s ter Kelompok

(10)

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

_ , _________

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

3 No

1

NAMA KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

(11)

A. IDENTITAS KELOMPOK

B. INFORMASI KELOMPOK

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Lainnya Produktif

C. PENGURUS KELOMPOK

D. KETERSEDIAAN SARANA BKR

1. PerencanaanKeluarga 1

a. Pendewasaan Usia Perkawinan

b. 2 BukuMateriKesehatanReproduksi

c. NKKBS 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKR

d. Nilai Gender dalam keluarga 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi 2. TRIAD KRR

a Seksualitas b NAPZA

c HIV/AIDS SARANA LAINNYA

3 1 GenReKIT

4 2 AlatPermainanEdukatifGenRe

5 Kebersihan dan Kesehatan Diri Remaja 3 Lembar Balik GenRe

6 Pemenuhan Gizi Remaja 4 Sarana Penyuluhan Lainnya . . . . . Komunikasi Efektif Orang Tua t erhadap remaja

JABATAN

BINA KELUARGA REMAJA (BKR)

Sudah Belum

NAMA PELATIHAN BKR

SARANABKR SARANABKR

Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi di POKTAN

Penanaman Nilai-Nilai Moral Melalui 8 Fungsi Keluarga

Peran Orang Tua dalam Pembinaan Tumbuh Kembang remaja

Ko de Provi ns i Kode Ka bupa te n/ Kota Kode Poktan

2

Kode Ke ca ma ta n Nomor Re gi s te r Kelompok K/0/BKR/15

(12)

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

, _______

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

3 No

1

NAMA KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

2 4 5 6 7 8 17 18 9 10 11 12 13 29 30 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 14 15 16

(13)

A. IDENTITAS KELOMPOK

B. INFORMASI KELOMPOK

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Posyandu 3. Lainnya Produktif Lansia

C. PENGURUS KELOMPOK

Ketua Sekretaris Bendahara Kader 1. 2. 3.

D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

1. Kebijakan Pembangunan Keluarga 1

2. Konsep Dasar Lansia Tangguh

3. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Spiritual 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

4. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Intelektual 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKL 5. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Fisik 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi 6. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Emosional

7. SARANA LAINNYA 1 BKL Kit 8. 2 MediaPartisipatif 3 9 KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada SARANABKL SARANABKL

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Sosial Kemasyarakatan

Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet, dll)

JABATAN

BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

Sudah Belum

NAMA PELATIHAN BKL

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Profesional Vokasional

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi lingkungan

K/0/BKL/15

Ko de Pro vi ns i Kod e Ka bu pa te n/ Kota Kode Poktan

3

Kode Ke ca ma ta n Nomor Re gi s te r Kelompok

(14)

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

____________ , _______________________

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

30 29 23 22 21 27 28 19 20 24 25 26 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 4 5 6 7 8 3 No 1 NAMA KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

(15)

A. IDENTITAS KELOMPOK

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya __________________

4 Jenis Usaha Kelompok : 1. 3. Pelayanan /Jasa 5. Lainnya ____________

(Centang boleh lebih dari satu)

2. Pertanian 4. Peternakan

5 Nama Ketua Kelompok : ... No.Telepon/Fax : ...

B. INFORMASI KELOMPOK

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KEMITRAAN KELOMPOK : 1. 2. 3. 4. Lainnya

.

D. KETERSEDIAAN SARANA

1. 1

2. 2 BukuMateriKesehatanReproduksi

3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk UPPKS 3. Pengelolaan Usaha Kelompok 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi

SARANAUPPKS SARANAUPPKS

Perguruan Tinggi

Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga Melalui UPPKS

8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga Menuju Ekonomi Kuat dan Mandiri

KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada Produksi/Industri Rumah Tangga

(UPPKS)

JABATAN

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

Sudah Belum

NAMA PELATIHAN UPPKS

KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) Kementerian / Dinas Terkait Lembaga Keuangan Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota Kode Poktan

4

Kode Keca ma ta n Nomor Regi s ter

Kelompok

(16)

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

____________ , _______________________

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 18 9 10 11 12 13 14 7 8 15 16 17 4 5 6 3 No 1 NAMA KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

(17)

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK : 2. ALAMAT a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi :

3. BASIS : PENDIDIKAN MASYARAKAT

1. SMP/Setara 4. Organisasi Keagamaan

2. SMA/Setara 5.

3. Perguruan Tinggi 4. PENGELOLA

1. 2. PPLKB 3. PKB/PLKB 4. PPKBD 5. Sub PPKBD 6. Lainnya ___________

Nama : Kode Register Pengelola :

B. INFORMASI KELOMPOK

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Lainnya 3. Lainnya Produktif

C. KETERSEDIAAN SARANA PIK R/M

1. PerencanaanKeluarga 1

a. Pendewasaan Usia Perkawinan

b. 8 Fungsi Keluarga 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

c. NKKBS 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi

d. Nilai Gender dalam keluarga 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi

2. TRIAD KRR SARANA LAINNYA

a Seksualitas 1 RuangKhusus

b NAPZA 2 PapanNama

c HIV/AIDS 3 Perpustakaan

3 4 GENRE Kit

4 5 Laptop

6 Lainnya

D. JARINGAN DAN KEMITRAAN

1 2 3 4 5 No LSM/Organisasi Kepemudaan/ Organisasi Kemasyarakatan SKPD KB Kab/Kota

(PIK-R/M)

KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada KETERSEDIAAN Ada Tdk Ada

Sponsorship Nara sumber Rujukan Tidak

Ada

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA

SARANAPIKR/M SARANAPIKR/M

Nama Mitra

Lain-lain Bentuk Kerjasama

MoU/ Perjanjian Kerja Sama

Keterampilan hidup (life skill) Pengembangan Materi Sesuai dengan Kebutuhan PIK R/M Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota Kode Poktan

5

Kode Keca mata n Nomor Regi ster

Kelompok

(18)

D. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

____________ , _______________________

Mengetahui KetuaKelompokPIKR/M

Pembina Kelompok ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) M e m i l i k i S e t i f i k a t P S

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

Pembina Ketua Penang gung jawab Administrasi Penang gung jawab Program/ kegiatan T e r l a t i h B e l u m t e r l a t i h M e m i l i k i S e t i f i k a t K S B e l u m M e m i l i k i S e t i f i k a t K S

Pendidik Sebaya Konselor Sebaya JABATAN PENGURUS T e r l a t i h B e l u m t e r l a t i h B e l u m M e m i l i k i S e t i f i k a t P S

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS

KEGIATAN MATERI KIE

TANGGAL JUMLAH PENONTON/ AUDIENCE SUMBER DANA KEGIATAN K I E B u k a n K I E K e p e n d u d u k a n K B P e m b a n g u n a n K e l u a r g a A P B N A P B D L A I N N Y A

REGISTER PEMANFAATAN SARANA PROGRAM KKBPK

NO NAMA KEGIATAN LOKASI KETERANGAN

MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN)

R/I/MUPEN/15

K ode Provi ns i K ode Ka bu pa te n/ Kota Nomor Urut Registrasi MUPEN BULAN LAPOR 1 2 3 4 5 6 2016 7 8 9 10 1 1 1 2

(19)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mengetahui ………...., ……….

Penanggung Jawab Teknis Koordinator Pelaksana

(Kepala Bidang) (Kepala Seksi)

(………...) (………...)

`

JENIS

KEGIATAN MATERI KIE

TANGGAL JUMLAH PENONTON/ AUDIENCE SUMBER DANA KEGIATAN K I E B u k a n K I E K e p e n d u d u k a n K B P e m b a n g u n a n K e l u a r g a A P B N A P B D L A I N N Y A

NO NAMA KEGIATAN LOKASI KETERANGAN

MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN)

R/I/MUPEN/15

K ode Provi ns i K ode Ka bu pa te n/ Kota Nomor Urut Registrasi MUPEN BULAN LAPOR 1 2 3 4 5 6 2016 7 8 9 10 1 1 1 2

(20)

KEGIATAN YANG DILAKUKAN MPC

1. JENIS KEGIATAN

1. Pembuatan Jingle 4. Pembuatan Film Durasi 30 menit 7. Tipping Dialog

2. PSA 5. Pengambilan spot radio

3. 6.

Editing Liputan

2. SUBSTANSI

1. Kependudukan 2. Keluarga Berencana 3. Pembangunan Keluarga 4. Lainnya ____________

3. PESERTA YANG HADIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui

………...., ……….

Kepala SKPD KB Kab/Kota

Kepala Balai Penyuluhan

(………...) (………...)

Pembuatan Film Pendek (15 Menit) KIE muatan lokal

NO

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

(NIK)

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

P L K B P P K B D S U B P P K B D P E T U G A S S E S L A I N N Y A REGISTER PEMANFAATAN SARANA PROGRAM KKBPK

BALAI PENYULUHAN

Kod e Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota N om or Ke ca ma ta n N om or Re gi s te r Balai Penyuluhan R/I/MPC/15 BULAN LAPOR 1 2 3 4 5 6 2016 7 8 9 10 11 12

(21)

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. JENIS KEGIATAN

1. Rapat Koordinasi 2. Peningkatan Kapasitas 3. Penyuluhan dan KIE

2. SUBSTANSI

1. Kependudukan 2. Keluarga Berencana 3. Pembangunan Keluarga 4. Lainnya ____________

3. PESERTA YANG HADIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui

………...., ……….

Kepala SKPD KB Kab/Kota

Kepala Balai Penyuluhan

(………...) (………...)

BALAI PENYULUHAN

JABATAN

TANDA TANGAN

L A I N N Y A P E T U G A S S E S S U B P P K B D P P K B D P L K B

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

(NIK)

NO

NAMA

Kod e Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota N om or Ke ca ma ta n N om or Re gi s te r Balai Penyuluhan BULAN LAPOR 1 2 3 4 5 6

2016

7 8 9 10 11 1 2

(22)

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER

1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________ 2. MATERI PENYULUHAN

1. Bersiap-siap Menjadi Orang Tua 5. Mendorong Tumbuh Kembang anak 9. Membentuk Karakter Anak Sejak Dini 2. Melibatkan Peran Ayah 6. Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 10. Kesehatan Reproduksi

3. Menjaga Anak dari Pengaruh Media 7. Memahami Konsep Diri Orang Tua 11. Lainnya ________________________ 4. Memahami Peran Orang Tua 8. Membantu Tumbuh Kembang Balita

3. KELOMPOK UMUR (Centang yang sesuai, boleh lebih dari 1)

1. 0 - <1 Th 2. 1 - <2 Th 3. 2 - < 3 Th 4. 3 - < 4 Th 5. 4 - < 5 Th 6. 5 - < 6 Th 4. DISKUSI

1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab

5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ____________ , _______________________

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

TANDA TANGAN

BINA KELUARGA BALITA (BKB)

REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota

Kode Poktan

1

Kode Keca ma ta n Nomor Regi ster Kelompok R/I/BKB/15 BULAN LAPOR

8

9

10 2016

5

6 11 12

1

2

3

4

7

(23)

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

Jumlah

Jabatan

1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Pengurus Kelompok BKR 5. Lainnya ___________________

2. MATERI PENYULUHAN

Perencanaan Keluarga TRIAD KRR

1. Pendewasaan Usia Perkawinan 5. Seksualitas 8. Komunikasi Efektif Orangtua terhadap Remaja 11. Pemenuhan Gizi Remaja

2. 8 Fungsi keluarga 6. NAPZA 9. 12. Kesehatan reproduksi

3. NKKBS 7. HIV dan AIDS 13. Lainnya _____________

4. Nilai Gender Dalam Keluarga 10. Kebersihan dan kesehatan diri remaja

3. DISKUSI

Ada Tidak Ada/ Tanya Jawab 4. JUMLAH KEGIATAN PERTEMUAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

TANDA TANGAN

BINA KELUARGA REMAJA (BKR)

Peran Orangtua Dalam Pembinaan Tumbuh Kembang Remaja BULAN LAPOR 8 9 10 2016 5 6 11 12 1 2 3 4 7

NAMA KELOMPOK KEGIATAN

Ko de P ro vi ns i Ko de K ab up ate n/ Kota

Kode Poktan

2

Kode Kecamatan Nomor Register Kelompok

(24)

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________

1. Kebijakan Pembangunan Keluarga 5. 8.

2. Konsep Dasar Lansia Tangguh 6. 9.

3.

7. 10. Kesehatan Reproduksi

4. 11. Lainnya ____________

4. DISKUSI

AdaAda Tid Tidak Ada/ Tanya Jawab

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Fisik _{Pembangunan Lansia tangguh Dimensi} Profesional Vokasional

TANDA TANGAN

BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Intelektual

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Spiritual

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Emosional

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Sosial Kemasyarakatan

Pembangunan Lansia tangguh Dimensi lingkungan

NAMA KELOMPOK KEGIATAN _{BULAN LAPOR}

8 9 10 2016 5 6 11 12 1 2 3 4 7 Ko de Pro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota Kode Poktan

3

Kode Kecamatan Nomor Regis ter

Kelompok

(25)

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya _____________________

1. 3. Materi Kesehatan Reproduksi 5. Lainnya ________________________

2. 4. Pengelolaan Usaha Kelompok

3. DISKUSI

1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ____________ , _______________________

Mengetahui

Pembina

Kelompok

Ketua

Kelompok

( ___________________________ )

(UPPKS)

TANDA TANGAN

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) 8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga Menuju Ekonomi Kuat dan mandiri

NAMA Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga

Melalui UPPKS

BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6

2016 7 8 9 10 11 12

Ko de P ro vi ns i Ko de Ka bu pa te n/ Kota

Kode Poktan

4

Kode Kecamatan Nomor Regis ter

Kelompok

(26)

R/I/PIK-R/M A PELAYANAN INFORMASI/PENYULUHAN PENYAJI/NARASUMBER 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________ NO 1 2 3 4 5 6 7 B K ON SE LI NG 1. KONSELING INDIVIDU 1 2 3 4 5 6 7 2. KONSELING KELOMPOK NO 1 2 3 4 5 6 7

*) Diisi dengan kode sesuai materi penyuluhan sebagai berikut Perencanaan Keluar a TRIAD KRR

1. Pendewasaan Usia Perkawinan 5. Seksualitas 8. Keterampilan hidup (life skill)

2. 8 Fungsi keluarga 6. NAPZA 9. Pengembangan Materi sesuai dengan kebutuhan PIK R/M 3. NKKBS 7. HIV dan AIDS 10. Kesehatan Reproduksi

4. Nilai Gender Dalam Keluarga 11. Lainnya ________________________

..., ... Mengetahui Pembina Kelompok ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Ketua Kelompok JUMLAH REMAJA YANG MENDAPATKAN KONSELING TANGGAL LOKASI MATERI PENYU LUHAN *)

NAMA KONSELOR SEBAYA YANG MEBERIKAN KONSELING

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

JUMLAH REMAJA YANG MENGIKUTI

KEGIATAN TANGGAL NAMA KEGIATAN LOKASI

MATERI PENYU LUHAN *) NAMA PENDIDIK SEBAYA YANG MEMBERIKAN PENYULUHAN MATERI KONSELING MENURUT JENIS KELAMIN MENURUT KELOMPOK UMUR SELU RUHNYA (L + P) L P 1 0 - 1 4 1 5 - 1 8 1 9 - 2 4

NO TANGGAL NAMA KONSELOR SEBAYA NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

JUMLAH REMAJA YANG MENDAPAT KONSELING

REGISTER KEGIATAN

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA

(PIK-R/M)

8 9 10 2016 BULAN LAPOR 5 6 11 12 1 2 3 4 7

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota Kode Poktan Kode Kecamatan Nomor Register Kelompok