EVALUASI HASIL LABORATORIUM
SECARA UMUM
REFERAT
KARYA ILMIAH PENDIDIKAN SP2 HEMATOLOGI
Dipresentasikan pada: 28 OKTOBER 2014
Oleh : S.M. Susianna
KEPADA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 2/
KONSULTAN HEMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ... i
DAFTAR TABEL ... ii
DAFTAR GAMBAR ... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 3
2.1 Proses Pemeriksaan di dalam laboratorium ... 3
2.1.1 Fase Preanalitik ... 3
2.1.2 Fase Analitik ... 13
2.1.3 Fase Post Analitik ... 21
2.1.4 Interpretasi Hasil Laboratorium ... 22
BAB III RINGKASAN ... 24
SUMMARY ... 25
ii
DAFTAR TABEL
Table 1.Variasi diurnal beberapa parameter ... 7
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.Tahap-tahap yang dilalui dalam penatalaksanan Penderita ... 17
Gambar 2. Grafik Levey Jennings ... 18
Gambar 3. Diagram aplikasi Westgard multirules ... 20
1 BAB I PENDAHULUAN
Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan kesehatan menempati posisi penting dalam diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monitor pengobatan dan prognosis penyakit. Oleh karena itu setiap laboratorium harus dapat memberikan data hasil tes yang teliti, cepat dan tepat.1
Di setiap Laboratorium untuk mendapatkan hasil yang baik dan benar harus mengacu kepada GLP (Good laboratory Practice).2 Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu tahap pra analitik yaitu persiapan pasien, pengambilan, penanganan, transportasi dan penyimpanan sampel, sedangkan analitik lebih kearah penilaian kualitas alat dan reagen yang dinilai dengan melakukan pemantapan mutu internal yang dapat dilakukan setiap hari atau bulan, dan pasca analitik yang lebih cenderung kepada urusan administrasi pelaporan dan penyampaian hasil pemeriksaan.3
Kelainan pada hasil pemeriksaan laboratorium kadang-kadang telah dapat dilihat sebelum ada gejala-gejala klinis. Sebagian besar parameter pemeriksaan laboratorium bukan merupakan parameter pemeriksaan yang khas untuk suatu penyakit, kadang-kadang dari sejumlah parameter pemeriksaan yang dilakukan ada beberapa yang menunjukkan hasil abnormal, tapi tidak menuju ke arah adanya kelainan pada suatu organ atau suatu penyakit. Tetapi pada umumnya
beratnya kelainan hasil parameter pemeriksaan laboratorium dapat mencerminkan beratnya penyakit dan untuk mengikuti perjalanan penyakit dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala.4
Dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium perlu adanya pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium kesehatan, semua tahapan yang digunakan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium. Berbagai tahapan yang diperlukan dalam intrepretasi hasil laboratorium akan dibahas lebih lanjut pada tinjauan pustaka ini.
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Proses Pemeriksaan di dalam laboratorium
Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu tahap preanalitik, analitik dan paska analitik. Pada umumnya yang sering sering diawasi dalam pengendalian mutu hanya tahap analitik dan paska analitik yang lebih cenderung kepada urusan administrasi, sedangkan proses preanalitik kurang mendapat perhatian. Ketiga fase ini harus diperhatikan karena kesalahan dapat terjadi pada fase-fase tersebut. Kesalahan terbasar dapat terjadi pada fase preanalitik (62%), kemudian postanalitik (23%), dan paling kecil pada fase analitik (15%).5
2.1.1 Fase Preanalitik
Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi terbesar. Proses preanalitik dibagi menjadi dua tahap, yaitu : preanalitik ekstra laboratorium dan preanalitik intra laboratorium. Proses-proses tersebut meliputi persiapan pasien, pengambilan spesimen, pengiriman spesimen ke laboratorium, penanganan spesimen, dan penyimpanan spesimen. Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses preanalitik yang dapat mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat diidentifikasi oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti latihan fisik,
puasa, diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi alkohol, rokok, kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, paska transfusi, paska donasi, paska operasi. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat terhadap beberapa variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan ritme biologis pasien harus selalu dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel. 3,5,6,7Persiapan preanalitik meliputi:
Ø Persiapan Pasien. 3,5,6,7
• Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan laboratorium, tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi tersebut dengan baik.
5
Ø Persiapan Pengumpulan Spesimen3,5,6,7
• Spesimen yang akan diperiksa laboratorium haruslah memenuhi persyaratan yaitu jenisnya sampel pemeriksaan sesuai dengan parameter pemeriksaan, volume mencukupi, kondisi spesimen baik, tidak lisis, segar, steril terutama untuk pemeriksaan mikrobiologi, pemakaian antikoagulan atau pengawet yang tepat, ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat Identitas benar sesuai dengan data pasien
• Antikoagulan yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.
• Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, dsb) disertai diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai dengan pasien yang akan diambil spesimen. • Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh pasien, misalnya
diet, puasa. Tanyakan juga mengenai obat-obatan yang dikonsumsi, minum alkohol, merokok, dsb. Catat apabila pasien telah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minum alkohol, pasca transfusi, dsb. Catatan ini nantinya harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.
Ø Lokasi Pengambilan spesimen3,5,6
• Tentukan lokasi pengambilan spesimen sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan, seperti: darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalica, atau vena basilica). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas luka, hematoma, oedema, canula, fistula. Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha), sedangkan Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang dipilih untuk pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti sianosis atau pucat. Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.
Ø Waktu Pengambilan Spesimen3,5,6
• Penentuan waktu pengambilan spesimen penting dilakukan
umumnya pengambilan ideal dilakukan pada waktu pagi,spesimen untuk kultur kuman diambil sebelum pemberian antibiotik, untuk pemeriksaan GO diambil minimal 2 jam setelah buang air kecil yang terakhir,untuk malaria diambil pada waktu demam, untuk mikrofilaria spesimen darah diambil pada tengah malam.Spesimen dahak untuk pemeriksaan BTA sebaiknya diambil pagi hari setelah
7
bangun tidur, sedangkan spesimen darah untuk pemeriksaan profil besi diambil pada pagi hari dan setelah puasa 10-12 jam.
Table 1.Variasi diurnal beberapa parameter
Parameter Variasi diurnal
Besi serum Sore hari lebih tinggi dari pagi hari
Glukosa Siang hari lebih tinggi dari pagi
hari
Enzim Aktivitas enzim berfluktuasi
tergantung kadar hormon
Eosinofil Siang hari lebih tinggi dari malam
hingga pagi hari
Kortisol Pagi hari lebih tinggi dari malam
hari
Kalium Pagi hari lebih tinggi dari siang
hari
Dikutip dari Lestari, E.dkk8
Ø Pengambilan spesimen3,5,6,7,8
• Yang harus diperhatikan adalah cara pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating
procedure (SOP) yang ada.
§ Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung
dimana seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada yang menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi. Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi berdiri untuk mencegah spesimen tumpah. Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal seperti darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling. Lepaskan jarum, alirkan darah lewat
dinding tabung perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis. Untuk pemeriksaan kultur kuman dan oji resistensi pemindahan sampel ke dalam media dilakukan dengan cara aseptik. Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak keliru. Homogenisasi segera darah yang menggunakan antikoagulan dengan lembut perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.
• Menampung spesimen urin Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar. Sebaiknya pasien diinstruksikan membuang urin yang mula-mula keluar sebelum mengumpulkan urin untuk diperiksa. Untuk mendapatkan spesimen clean catch diperlukan cara pembersihan lebih sempurna :
§ Mulut uretra dibersihkan dengan sabun dan
kemudian membilasnya sampai bersih.
§ Penderita wanita harus lebih dulu membersihkan
labia minora, lalu harus merenggangkannya pada waktu kencing.
• Spesimen tinja sebaiknya berasal dari defekasi spontan. Jika sangat diperlukan, sampel tinja juga dapat diperoleh dari pemeriksaan colok dubur. Masukkan sampel ke dalam wadah yang bersih,
9
kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, dapat ditutup rapat, dapat dibuka dengan mudah dan bermulut lebar.
• Menampung spesimen dahak penting untuk mendapatkan sekret bronkial dan bukan ludah atau sekret hidung. Sediakan wadah yang bersih, kering, tidak terkontaminasi oleh bahan apapun, mudah dibuka, mudah ditutup, dan bermulut lebar. Untuk pewarnaan BTA, jangan gunakan wadah yang mengandung bercak lilin atau minyak, sebab zat ini dapat dilihat sebagai bintik-bintik tahan asam dan dapat menyulitkan penafsiran. Teknik pengambilan dahak yaitu:9
§ Sebelum pengambilan spesimen, penderita diminta berkumur dengan air, bila mungkin gosok gigi terlebih dulu. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas dulu. § Pada saat pengambilan spesimen, penderita berdiri tegak
atau duduk tegak
§ Penderita diminta untuk menarik nafas dalam 2 – 3 kali kemudian keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai dahak keluar.
§ Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung dalam wadah dengan cara mendekatkan wadah ke mulut.
§ Amati keadaan dahak. Dahak yang memenuhi syarat pemeriksaan akan tampak kental purulen dengan volume cukup ( 3 – 5 ml )
§ Tutup wadah dengan rapat untuk menghindari kontaminasi
dari udara dan secepatnya dikirim ke laboratorium.
• Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah: § Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :
Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat . pH menurun, hemokonsentrasi PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi darah
§ Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan pH menurun
§ Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan : trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang, kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat.
§ Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan : o natrium meningkat pada infus saline
o kalium meningkat pada infus KCl o glukosa meningkat pada infus dextrose o PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
o kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, hemoglobin, hematokrit, lekosit, trombosit, eritrosit menurun pada semua jenis infus.
11
§ Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
§ Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase, LDH, fosfatase asam total.
Ø Identifikasi spesimen3,5,6,7,8
• Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan karena merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah spesimen. Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau nomor rekam medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian identitas dapat merugikan. Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan formulir permintaan laboratorium.
Ø Pengiriman spesimen ke laboratorium3,5,6,7,8
• Sebelum mengirim spesimen ke laboratorium, pastikan bahwa spesimen telah memenuhi persyaratan seperti yang tertera dalam persyaratan masing-masing pemeriksaan.
• Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar diambil / dikirim ulang.
• Pengiriman spesimen disertai formulir permintaan yang diisi data yang lengkap. Pastikan bahwa identitas pasien pada label dan
formulir permintaan sudah sama. Secepatnya spesimen dikirim ke laboratorium. Penundaan pengiriman spesimen ke laboratorium dapat dilakukan selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan spesimen. Penundaan terlalu lama akan menyebabkan perubahan fisik dan kimiawi yang dapat menjadi sumber kesalahan dalam pemeriksaan, seperti : Penurunan kadar natrium ( Na+ ), glukosa darah, angka lekosit, angka trombosit, Perubahan morfologi sel darah pada pemeriksaan mikroskopik, PPT / APTT memanjang, peningkatan kadar kalium, phosphate, LDH, SGPT. Lisisnya sel pada sample LCS, transudat, eksudat, perkembangbiakan bakteri • Pengiriman sample sebaiknya menggunakan wadah khusus,
misalnya berupa kotak atau tas khusus yang tebuat dari bahan plastik, gabus (styro-foam) yang dapat ditutup rapat dan mudah dibawa.
Ø Penanganan Spesimen3,5,6,7,8
• Identifikasi dan registrasi spesimen
• Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius • Patuhi cara pengambilan spesimen dan pengisian tabung yang
benar
• Gunakan sentrifus yang terkalibrasi
• Segera pisahkan plasma atau serum dari darah dalam tabung lain, tempeli label
13
Ø Penyimpanan Spesimen3,5,6,7,8
• Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen
akan dikirim ke laboratorium lain
• Lama penyimpanan harus memperhatikan, jenis pemeriksaan, wadah dan
stabilitasnya
• Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator
• Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik beberapa
kali dan terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa.
• Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi / pengulangan
• Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8ºC, suhu kamar,
suhu -20ºC, -70ºC atau -120ºC jangan sampai terjadi beku ulang.
• Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau serum,
maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian disimpan.
• Memberi bahan pengawet pada spesimen
• Menyimpan formulir permintaan laboratorium di tempat tersendiri.
2.1.2 Fase Analitik
Tahapan pemeriksaan spesimen merupakan fase analitik laboratorium,
pemeriksaan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada tahapan ini adalah reagensia yang dipergunakan, peralatan, dan metode pengukuran.3,4,8,10
Reagensia yang akan digunakan harus dilihat batas kadaluwarsanya dengan penyimpanan yang benar batas kadaluarsa yang umumnya apabila belum dibuka sesuai dengan yang tercantum di botol reagensia tersebut., perubahan fisik seperti warna, bau, dan penyimpanannya harus diperhatikan pada suhu yang sesuai. Reagensia yang sudah dibuka, harus dicatat tanggal membuka karena setiap reagensia mempunyai batas waktu stabilitas di alat, hal ini dapat dilihat pada masing-masing jenis reagensia. Reagensia harus dipersiapkan sebaik-baiknya, apakah harus dilarutan dengan air atau larutan penyangga, harus diperhatikan apakah ada zat yang belum terlarut, atau merupakan reagensia siap pakai. 3,4,8,10
Peralatan yang akan dipakai harus dalam kondisi yang baik. Hal ini dapat dilakukan dengan cara mengkalibrasi secara berkala peralatan yang dipergunakan, misalnya pada fotometer panjang gelombang harus disesuaikan, suhu pada inkubator alat harus sesuai, dan pipet apakah sudah terkalibrasi volumenya., metode yang digunakan harus dipahami oleh operator alat. Misalnya, metode end
point kinetic, two point kinetic, masa inkubasi, preparasi reagensia, aplikasi
pipeting, dan penetapan faktor, standar, untuk penghitungan nilai absorban 3,4,8,10,11
Umumnya peralatan di laboratorium menggunakan fotometer, jadi hal-hal yang harus diperhatikan adalah panjang gelombangnya fotometer harus tepat, posisi diafragma harus benar, peralatan sudah dikalibrasi secara berkala, lampu
15
harus stabil dan sebaiknya setiap peralatan dipasang uninterruptible power supply
(UPS). Filter harus selalu bersih, tidak boleh berjamur, serta kuvet yang digunakan harus bersih, tidak ada gelembung udara, volume cairan yang dimasukkan ke dalam kuvet harus cukup, bagian luar kuvet tidak boleh basah, dan kuvet diletakkan pada posisi yang benar.10,11
Sebelum dilakukan pemeriksaan terhadap sampel laboratorium terlebih dahulu dilakukan suatu pemeriksaan kontrol kualitas dengan menggunakan bahan kontrol atas usaha sendiri dan dilakukan setiap hari. Kontrol kualitas ini adalah salah satu kegiatan pemantapan mutu internal. Kontrol kualitas merupakan suatu rangkaian pemeriksaan analitik yang ditujukan untuk menilai data analitik. Tujuan dari dilakukannya kontrol kualitas adalah untuk mendeteksi kesalahan analitik di laboratorium. Kesalahan analitik di laboratorium terdiri atas dua jenis yaitu kesalahan acak (random error) dan kesalahan sistematik (systematic error). Kesalahan acak menandakan tingkat presisi, sementara kesalahan sistematik menandakan tingkat akurasi suatu metode atau alat.12
Kesalahan acak menunjukkan tingkat ketelitian (presisi) pemeriksaan. Kesalahan acak akan tampak pada pemeriksaan yang dilakukan berulang pada spesimen yang sama dan hasilnya bervariasi, kadang lebih besar, kadang-kadang lebih kecil dari nilai seharusnya. Kesalahan acak seringkali disebabkan oleh hal-hal berikut: instrumen yang tidak stabil, variasi suhu, variasi reagen dan kalibrasi, variasi teknik proses pemeriksaan, seperti pipetasi, pencampuran dan waktu inkubasi; dan variasi operator /analis. Secara kuantitatif, presisi disajikan
dalam bentuk impresisi yang diekspresikan dalam pengukuran koefisien variasi. Presisi terkait dengan reprodusibilitas pemeriksaan.12
Kesalahan sistematik menunjukkan tingkat ketepatan (akurasi) pemeriksaan. Sifat kesalahan ini menjurus ke satu arah., hasil pemeriksaan selalu lebih besar atau selalu lebih kecil dari nilai seharusnya. Kesalahan sistematik umumnya disebabkan oleh spesifitas reagen dan metode pemeriksaan yang bermutu rendah, blangko sampel dan blangko reagen kurang tepat kurva kalibrasi tidak liniear, mutu kalibrator kurang baik, alat bantu misalnya pipet yang kurang akurat, panjang gelombang yang dipakai salah.12
Kemampuan mengukur dengan tepat sesuai dengan nilai benar (true value) disebut dengan akurasi. Akurasi (ketepatan) atau inakurasi (ketidaktepatan) dipakai untuk menilai adanya kesalahan acak, sistematik dan kedua-duanya. Nilai akurasi menunjukkan kedekatan hasil terhadap nilai sebenarnya yang telah ditentukan oleh metode standar. Pengukuran inakurasi dapat dilakukan apabila memenuhi dua syarat. Pertama, diketahuinya kadar bahan kontrol yang akan diukur dengan metode baku emas. Kedua, bahan kontrol masih dalam kondisi yang baik sehingga kadar substansi didalamnya belum berubah. Pengukuran inakurasi ini tidak bisa hanya dengan satu kali pengukuran. Pengukuran terhadap bahan kontrol dilakukan beberapa kali dengan bahan yang sama menggunakan metode baku emas dan menggunakan alat dan metode yang akan diuji. Bias yang diperoleh selanjutnya dimasukkan dalam suatu plot untuk melihat sebarannya. Pengukuran bias menjadi landasan penilaian pemeriksaan-pemeriksaan selanjutnya.12
17
Gambar 1.Tahap-tahap yang dilalui dalam penatalaksanan Penderita Dikutip dari Sukorini U, dkk12
Kesalahan analitik sistematik merupakan kesalahan yang sifatnya sistematik sehingga mengikuti suatu pola yang pasti. Kesalahan ini mengakibatkan setiap pengukuran cenderung ke salah satu kutub, selalu lebih tinggi atau selalu lebih rendah. Terdapat dua tipe kesalahan sistematik, yaitu kesalahan sistematik konstan dan kesalahan sistematik proporsional. Sedangkan kesalahan analitik acak merupakan suatu kesalahan yang tidak mengikuti pola yang dapat diprediksi. Untuk memudahkan mendeteksi kesalahan analitik, perlu dibuat grafik yang disebut dengan grafik kontrol yang sering digunakan adalah grafik Levey-Jennings.12
Gambar 2. Grafik Levey Jennings Dikutip dari Sukorini U, dkk12
Westgard dan kawan-kawan menyajikan suatu seri aturan untuk membantu mengevaluasi pemeriksaan grafik kontrol. Seri aturan tersebut dapat digunakan pada penggunaan satu level, dua level maupun tiga level kontrol. Berapa banyak level yang akan kita pakai sangat tergantung kondisi laboratorium kita, namun perlu kita pikirkan mengenai keuntungan dan kerugian masing-masing. Pemetaan dan evaluasi hasil dari dua level kontrol secara simultan akan memberikan terdeteksinya shift dan trend lebih awal dibandingkan jika kita hanya menggunakan satu level.12 Evaluasi hasil pemeriksaan grafik kontrol berdasarkan westgard multi rules bila menggunakan 1 atau 2 level kontrol sebagai berikut:12,13
• Aturan 1 2s , aturan ini merupakan aturan peringatan, artinya bila suatu nilai kontrol berada di luar batas 2SD, tetapi masih di bawah batas 3SD,
19
adanya masalah pada instrumen atau malfungsi metode. Bila menggunakan 2 level kontrol yang berbeda, harus dilihat apakah kontrol level yang lain juga berada di luar batas 2SD. Apabila kontrol level yang lain juga di luar 2SD, maka masalah tersebut harus diselesaikan dahulu sebelum melakukan pemeriksaan sampel pasien. Apabila kontrol level yang lain berada di dalam batas 2SD, maka dapat dilanjutkan untuk pemeriksaan sampel pasien.
• Aturan 1 3s Aturan ini mendeteksi kesalahan acak. Satu saja nilai kontrol berada di luar batas 3SD, instrumen tidak boleh digunakan untuk memeriksa sampel pasien sebelum dievaluasi untuk mencari kesalahan acak tersebut.
• Aturan 2 2s, aturan ini untuk mendeteksi kesalahan sistematik. Kontrol dinyatakan keluar apabila 2 nilai kontrol berturut-turut dalam 1 level berada di luar batas 2SD. Apabila memakai 2 level, kontrol dinyatakan keluar apabila nilai kedua bahan tersebut berada di luar batas 2SD yang sama. Bila hal ini terjadi berturut-turut pada bahan kontrol dengan level yang sama, maka permasalahan kemungkinan ada pada bahan yang digunakan.
• Aturan R4s, aturan ini hanya dapat digunakan apabila menggunakan 2 level kontrol. Aturan yang menggunakan konsep statistik rentang ini mendeteksi kesalahan acak. Dua nilai berturut-turut melebihi 4SD secara terpisah, melibatkan kedua kontrol (1 kontrol berada di luar +2SD, lainnya berada di luar -2SD). Apabila terjadi hal demikian, perlu dilakukan pengecekan terhadap reprodusibilitas instrumen.
• Aturan 41s , aturan ini mendeteksi kesalahan sistematik. Aturan ini dapat digunakan pada 1 level kontrol saja maupun pada lebih dari 1 level kontrol. Pada penggunaan 1 level kontrol atau lebih, perlu dilihat adanya 4 nilai kontrol yang berturut-turut keluar dari batas 1 SD yang sama (selalu keluar dari +1SD atau -1SD). Instrumen tetap dapat digunakan, namun sebaiknya dilakukan maintenance atau kalibrasi.
• Aturan 10x , aturan ini menyatakan bahwa apabila 10 nilai kontrol pada level yang sama maupun berbeda secara berturut-turut berada pada 1 sisi yang sama terhadap rerata, perlu dilakukan maintenance terhadap instrumen atau kalibrasi. Aturan ini mendeteksi aturan sistematik, instrumen tetap dapat digunakan, tetapi maintenance atau kalibrasi harus dijalankan.
Gambar 3. Diagram aplikasi Westgard multirules Dikutip dari Barry, P.L.13
21
2.1.3 Fase Post Analitik
Pada tahapan Post analitik merupakan tahap terakhir dari suatu pemeriksaan laboratorium klinik, di mana pada tahap ini dilakukan pelaporan hasil pemeriksaan setelah dilakukan validasi terlebih dahulu. Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan kualitas hasil pemeriksaan.14
Setiap saat sebelum hasil dikeluarkan harus dilalui 2 tahap evaluasi post analitik, selain memastikan proses analitik berjalan dengan baik, hasil tersebut juga dikaitkan dengan kondisi klinis pasien. Interpretasi dilakukan dengan mengkaji ulang secara sistematik hasil pemeriksaan, mengevaluasi kesesuaian hasil dengan informasi klinik yang tersedia berkenaan dengan pasien dan melakukan delta checks dengan melihat riwayat hasil sebelumnya. Rentang nilai rujukan yang tercantum dalam hasil pemeriksaan merupakan pembanding hasil pemeriksaan. Rentang ini ditetapkan berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin. Hal-hal yang terkait dengan preanalitik sangat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan, misalnya yang terkait dengan kondisi pasien, spesimen, diet, penggunaan obat-obatan tertentu. Juga harus diperhatikan apakah hasil tersebut masuk dalam nilai kritis, bila masuk dalam dalam nilai kritis hasil harus segera dilaporkan.4,5,14
Laporan hasil dapat dalam bentuk laporan elektronik ataupun cetakan kertas. Laporan harus dapat dibaca, tanpa kesalahan dalam penulisan, dan dilaporkan kepada orang yang berwenang untuk menerima dan menggunakan informasi medik. Laporan hasil harus mencakup identitas laboratorium, identitas pasien, tanggal dan waktu pengambilan spesimen, penerimaan spesimen, dan pembuatan
laporan, keterangan asal spesimen, interpretasi hasil, tanda tangan penanggung jawab yang memeriksa atau mengeluarkan laporan. 4,5,14
Dengan adanya Sistem Informasi Laboratorium, laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang tadinya secara manual dan membutuhkan waktu yang lama menjadi lebih cepat. Identitas pasien telah tercatat sejak pasien mendaftar di laboratorium, tanggal, waktu dan asal pengambilan spesimen dimasukkan setelah pasien diambil sampel, waktu penerimaan di laboratorium, waktu pembuat laporan, siapa yang mengerjakan, jenis-jenis pemeriksaan, semuanya telah tercantum dalam Sistem Informasi Laboratorium.14
2.1.4 Interpretasi Hasil Laboratorium
Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium setelah memastikan ketiga tahapan laboratorium yaitu fase preanalitik, analitik dan post analitik berjalan dengan baik dan benar harus dikaitkan dengan klinis pasien. Hal utama yang harus diperhatikan yaitu nilai rujukkan yang dipergunakan harus sesuai dengan umur dan jenis kelamin juga faktor diurnal, seta kondisi pasien. 4,5,14
Masih banyak keadaan lain yang sedikit banyak dapat dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium terhadap penderita atau salah satu bahan yang berasal dari penderita. Tapi kita harus selalu ingat bahwa diagnosis terhadap suatu penyakit tidak dapat dibuat hanya dari pemeriksaan laboratorium melainkan harus dihubungkan dengan pemeriksaan lain seperti anamnesis, pemeriksaan fisik dan bila perlu pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan radiologi dan lain sebagainya. Di sini letaknya kunci untuk dapat menafsirkan hasil laboratorium
23
diketahui bagaimana hasil tes laboratorium tersebut pada orang normal, faktor- faktor apa yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium tersebut.
Pemeriksaan laboratorium hanya merupakan satu fase dari rangkaian pemeriksaan yang harus dilakukan untuk mencapai satu diagnosis, sehingga pasien dapat diberi terapi. Oleh sebab itu sukar untuk menafsirkan hasil tes laboratorium bila tidak mempunyai pengetahuan klinik. Di lain pihak seorang dokter klinik juga harus mengetahui bagaimana menggunakan jasa-jasa laboratorium klinik sebaik-baiknya, sehingga dapat memilih tes-tes yang paling tepat untuk keadaan tertentu dan dapat menafsirkan hasil yang diperoleh dari laboratorium.
Gambar 4. Tahap-tahap yang dilalui dalam penatalaksanan Penderita Dikutip dari Sardjono TW,dkk15
BAB III RINGKASAN
Variabel dan kesalahan pada fase preanalitik, analitik, dan post-analitik akan mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium dipergunakan untuk menegakkan diagnosis dan managemen penyakit serta pemeliharaan kesehatan. Interpretasi dilakukan dengan mengkaji ulang secara sistematik hasil pemeriksaan dengan menggunakan perangkat elektronik, mengevaluasi kesesuaian hasil dengan informasi klinik yang tersedia berkenaan dengan pasien dan melakukan delta checks dengan melihat riwayat hasil sebelumnya Hal utama yang harus diperhatikan yaitu nilai rujukkan yang dipergunakan harus sesuai untuk menentukan hasil abnormal sehingga dapat menemukan kelainan yang berarti.
25 SUMMARY
Errors and variables in the preanalysis stage, analytic stage and post analytic stage can affect test results. The major purpose of performing analyte determinations in the clinical laboratory is to aid in the diagnosis and management of disease and in health assessment For evaluation of test results, the laboratory computer is an invaluable aid. Virtually all such systems perform daily checks for patient values that lie significantly outside of their established reference intervals, to interpreting abnormal values and discussion of the most common causes of such findings, so that the reader has a framework for interpreting abnormal values
PUSTAKA ACUAN
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013.
2. World Health Organization. Good Laboratory Practice. Edisi ke-2. Swiss. 2009.
3. Sunheimer RL, Lifshitz MS, Threatte GA. Analysis: Clinical Laboratory Automation. Dalam Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Edisi ke-22. China.: Elsevier; 2011. h.64-72.
4. Pincus MR, Abraham NZ. Interpreting Laboratory Results. Dalam Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Edisi ke-22. China.: Elsevier; 2011. h. 91-108
5. Cuhadar, S. Preanalytical Variables and Factors that Interfere with The Biochemical Parameters: a review. OA Biotechnology, 2013. Jun 01;2(2):19.
6. Sanford KW, McPherson AR. Preanalysis. Dalam Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Edisi ke-22. China.: Elsevier; 2011. h.24-36.
7. Wirawan, R. Pemeriksaan laboratorium Hematologi. Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Badan Penerbit FKUI: Jakarta; 2011.
8. Lestari, E., Kurnia SL, I.E. Pengelolaan Pra Analitik Laboratorium dalam Persiapan Penderita dan Pengambilan Bahan Pemeriksaan. Dalam: Budiwiyono, I., Triwardhani, R., Indrayani PS. Manajemen laboratorium Klinik Seri I, Pengelolaan Tahapan Pemeriksaan di Laboratorium Klinik. Bagian Patologi Klinik FK Undip/RSUP dr. Kariadi/PDS Patklin Cabang Semarang. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2011. Hal 10-47. 9. Kemenkes. Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2012
10. Ratri TS, M.R., Purwanto AP. Pelaksanaan Paska Analitik Dalam menunjang Sistem Informasi di Laboratorium Klinik Rumah Sakit. Dalam: Budiwiyono, I., Triwardhani, R., Indrayani PS. Manajemen laboratorium Klinik Seri I, Pengelolaan Tahapan Pemeriksaan di Laboratorium Klinik. Bagian Patologi Klinik FK Undip/RSUP dr. Kariadi/PDS Patklin Cabang Semarang. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2011. Hal 48-63.
11. Sunheimer RL Threatte GA, Pincus MR, Lifshitz MS. Analysis: Principles of Instrumentation. Dalam Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Edisi ke-22. China.: Elsevier; 2011. h.37-63.
12. Sukorini, U., Rizki, M. Dasar-dasar Kontrol Kualitas Internal. Dalam: Sukorini, U., Nugroho, D.K., Rizki, M., Hendriawan PJ, B. Pemantapan
27
Mutu Internal Laboratorium Klinik. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UGM, 2010. Hal 13-38
13. Barry, P.L. QC: The Leavy-Jennings Control Chart-Westgard QC. 2009. http:/www.westgard.com/lesson12.htm.
14. Jhang JS, Sireci AN, Kratz A. Postanalysis: Medical Decision Making. Dalam Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Edisi ke-22. China.: Elsevier; 2011. h.80-90.
1. Sardjono TW, Ismanoe G, Widjayanto E. Peran Laboratorium dalam Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus-Kasus Penyakit Tropik dan Infeksi. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XX, No. 1, April 2004
