1 Abstract
Introduction : Severe visual impairment considered as the best-corrected visual acuity of
less than 20/160 to 20/400, or visual field diameter of 20º or less, resulted by many pathological process in the eye such as wet age-related macular degeneration and primary open angle glaucoma.
Objective : To report low vision management of severe visual impairment in patient with wet age-related macular degeneration and primary open angle glaucoma.
Case report : A 58 years old man consulted from Vitreoretinal department to Low vision department of Cicendo National Eye Hospital, diagnosed as wet age-related macular degeneration and primary open angle glaucoma. His chief complaints was suddenlly blurred vision especially on his right eyes since seventh months ago without headache and redness. He has felt blurred vision for the first time since 2010 and routinely controlled to Vitreoretina and Glaucoma unit. On the examination, the best corrected visual acuity was 2/32 in the right eye and 3/32 in the left eye. Other visual function impairments were decreased contrast sensitivity( Hiding Heidi Low Contrast Test, 5% on the right eye and 10% on the left eye), colour vision impairment, and decreased central and peripheral visual field. There was submacular fibrotic, enlarged cup/disc ratio on both eyes. He was worked up with counseling, a distance spectacles and a spectacle magnifiers.
Conclusion : Wet age-related macular degeneration and primary open angle glaucoma causes irreversible visual impairment, includes reduced visual acuity, contrast sensitivity, visual field, near work, and color vision. These visual impairments can make someone to be a low vision patient and should be examined thoroughly and worked up to get the optimalized quality of life of the low vision’s patient.
I. PENDAHULUAN
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan low vision sebagai seseorang yang mengalami gangguan fungsi penglihatan meskipun telah diberikan pengobatan optimal dan atau dikoreksi dengan koreksi refraksi standar memiliki tajam penglihatan kurang dari 6/18 (20/60) sampai dengan persepsi cahaya atau lapang pandang kurang dari 10o dari titik fiksasi yang masih berpotensi menggunakan penglihatannya untuk kegiatan sehari-hari.1,2
Low vision dikenal juga dengan visual impairment. The International
Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM)
penglihatan terbaiknya antara 20/160-20/400 atau diameter lapang pandangnya 20 derajat atau kurang.Penyakit yang dialami seseorang seperti age-related macular
degeneration (AMD), glaukoma, retinopati diabetikum, atrofi papil nervus
optikus dan retinitis pigmentosa dapat menjadi penyebab seseorang masuk ke dalam kriteria low vision.1-8
Laporan kasus ini akan membahas mengenai manjemen low vision untuk
severe visual impairment pada pasien Wet Age-Related Macular Degeneration
(AMD) dan Primary Open Angle Glaucoma (POAG) ODS.
II. LAPORAN KASUS
Seorang pria, 58 tahun, datang dikonsulkan ke Unit Low Vision, Refraksi, dan Lensa Kontak PMN RSM Cicendo tanggal 08 Oktober 2015 dengan keluhan penglihatan buram mendadak terutama mata kanannya, seperti ada bagian yag menghalangi ± 7 bulan ini. Pasien mengeluhkan mata kanan seperti terhalang jala-jala, sulit mengenali wajah seseorang saat berpapasan, melihat dirasakan lebih fokus dengan menggerakkan kepala kepala dan pandangan ke posisi tertentu. Pasien rutin kontrol ke unit Vitreoretina dan unit Glaukoma dengan diagnosis Wet AMD ODS dan POAG ODS.
Pasien adalah pensiunan PNS dan telah menjadi ketua RT sejak ± 2 tahun yang lalu. Pasien mempunyai kegemaran membaca buku maupun koran. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari di rumah sendiri. Pasien sudah tidak menyetir dan berkendaraan sendiri karena menyadari fungsi penglihatannya yang sudah menurun. Pasien ingin mendapatkan kacamata untuk membantunya melihat jauh dan membaca. Riwayat sering menabrak benda-benda di sekitarnya dan tersandung tidak dirasakan.
Riwayat keluhan serupa sudah dirasakan pasien sejak tahun 2010 dan kontrol ke unit Vitreoretina secara teratur. Bulan Februari tahun 2014 pasien dikonsulkan dari unit Vitreoretina ke unit Glaukoma dengan POAG ODS dan pasien kontrol secara teratur. Riwayat kebiasaan merokok, tekanan darah tinggi, kencing manis, nyeri kepala mendadak disertai dengan merah berulang pada mata tidak dirasakan. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa tidak diketahui.
Pemeriksaan fisik pasien pada status generalis didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan penglihatan jauh dengan menggunakan LVRC distance visual acuity
test chart didapatkan visus dasar untuk mata kanan 2/32 dan visus dasar mata kiri
3/40. Visus terbaik mata kanan dengan menggunakan lensa plano adalah 2/32 sedangkan pada mata kiri dengan menggunakan lensa S-0,75 adalah 3/32. Pemeriksaan penglihatan dekat menggunakan Bailey-Lovey reading chart 3,2 M atau N 25 dalam jarak 30 cm dengan kacamata (aided). Pasien diberikan addisi lensa S +3,00 D dapat membaca ukuran huruf 2,5 M atau N 20 dalam 30 cm. Pasien dicoba memakai lensa S +16,00 D pada mata kiri dan dapat membaca hingga ukuran 1,0 M atau N 8 dalam jarak sekitar 6 cm.
Pemeriksaan kontras dengan menggunakan chart Hiding Heidi menunjukkan pasien memberi respon terhadap gambar dengan kontras 5% pada mata kanan dan 10% pada mata kiri. Pemeriksaan warna dengan menggunakan Ishihara memperlihatkan mata kanan 5/14 dan 2/14 pada mata kiri. Pemeriksaan dengan menggunakan Amsler Grid didapatkan adanya skotoma pada mata kanan dan kiri namun tidak ditemukan adanya metamorfopsia.
Pemeriksaan lapang pandang dengan Bernell Hand-Held Disc Perimetry menunjukkan pada mata kanan, kuadran superior 50o, nasal 50o, inferior 50o, temporal 45o sedangkan pada mata kiri kuadran superior 55o, nasal 40o, inferior 50º dan temporal 60o .
Pemeriksaan segmen anterior kedua mata dalam batas normal. Tekanan bola mata kanan pasien 14,2 mmHg dan mata kiri 12,7 mmHg. Pemeriksaan segmen posterior dengan funduskopi pada kedua mata didapatkan gambaran media jernih, papil bulat batas tegas, c/d ratio 0.6-0.7, cupping, a/v ratio fisiologis, fibrosis sub makula, retina flat, refleks fundus positif.
Pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Humphrey 10-2 dan 30-2 (Gambar 2.1 - 2.4).
Gambar 2.1. Hasil pemeriksaan Humphrey 10-2 OD Sumber : RSMC
Gambar 2.2. Hasil pemeriksaan Humphrey 10-2 OS Sumber : RSMC
Gambar 2.3 Hasil Pemeriksaan Humphrey 30.2 OD Sumber : RSMC
Gambar 2.4. Hasil Pemeriksaan Humphrey 30.2 OS Sumber : RSMC
Hasil Pemeriksaan Humphrey 10-2 dan 30-2 mata kiri dan 10-2 mata kanan menunjukkan reliabilitasnya rendah karena fixation losses > 20%. Pemeriksaan
Humphrey 30-2 dari mata kanan menunjukan adanya defek lapang pandang di semua kuadran.
Pasien didiagnosis dengan Severe Visual Impairment + Wet Age-Related
Macular Degeneration + Primary Open Angle Glaucoma ODS + Myopia Simplex
OS. Tata laksana low vision pada pasien ini adalah konseling, kacamata, spectacle
magnifiers . Prognosis quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam ad malam.
III. DISKUSI
The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ( ICD-9-CM) membagi Low Vision menjadi Moderate visual impairment dengan koreksi tajam penglihatan terbaiknya antara 20/60 – 20/160; Severe visual impairment dengan koreksi tajam penglihatan terbaiknya antara
20/160 – 20/400, atau diameter lapang pandangnya 20 derajat atau kurang;
Profound visual impairment dengan koreksi tajam penglihatan terbaiknya antara
20/400 – 20/1000, atau diameter lapang pandangnya 10 derajat atau kurang; Near
total vision loss dengan koreksi tajam penglihatan terbaiknya adalah 20/1250 atau
kurang ; Total blindness dimana tidak adanya persepsi cahaya.1,2
Paparan kasus di atas, menunjukkan bahwa pasien ini termasuk dalam kategori
low vision. Hal ini dikarenakan tajam penglihatan mata pasien kurang dari 6/18,
dimana visus koreksi terbaik pasien adalah 3/32 sehingga pasien termasuk ke dalam kategori severe visual impairment. Pasien mendapatkan kacamata untuk melihat jauh agar lebih jelas.1,2
Pasien ingin dapat membaca buku dan tulisan di kolom koran, dimana ukuran tulisan tersebut setara dengan ukuran 1,0 M atau N 8. Tes penglihatan dekat pasien dengan low vision ini menggunakan Bailey-Lovie word reading chart. Pasien hanya mampu membaca notasi 3,2 M atau N 25 dalam jarak 30 cm (aided). Pemberian add S+3,00 pasien dapat membaca tulisan 2,5 M atau N 20. Pasien dicoba menggunakan S+ 16,00 D dan dapat membaca tulisan ukuran 1,0 M atau N 8 dalam jarak sekitar 6 cm. Alat bantu membaca dekat bagi pasien low
vision terdapat beberapa jenis, yaitu berupa kacamata baca, handheld magnifiers,
Pasien menginginkan alat bantu membacanya berupa kacamata agar pasien tidak kesulitan saat membalik halaman buku atau koran yang dibacanya. Kekuatan lensa spheris yang digunakan pada pasien ini > S+14,00D sehingga prisma base in tidak dapat digunakan untuk membantu konvergensi pada jarak baca yang dekat. Pasien ini dapat menggunakan spectacle magnifiers untuk membaca pada mata kirinya.2,3
Penyakit yang menyerang retina seperti AMD, nervus optikus dan kekeruhan pada media mata dapat mengakibatkan gangguan pada sensitivitas kontras. Kontras merupakan persepsi dalam membedakan antara objek dengan latar objek tersebut. Pasien memberi respon terhadap gambar dengan kontras 5% untuk mata kanan dan 10% untuk mata kiri menggunakan chart Hiding Heidi, hal ini artinya pasien akan mampu mengenal objek yang memiliki latar belakang dengan kontras sebesar 5%-10%. Gangguan sensitivitas kontras pada pasien ini dapat ditangani dengan pencahayaan yang baik misalnya dengan menggunakan overhead reading
lamp saat membaca.1-3,7
Gangguan pada sensitivitas kontras ini bisa berpengaruh pada fungsi penglihatan pasien, pasien tidak bisa membedakan permukaan yang memiliki tingkat perbedaan ketinggian seperti pada tangga dan jalan yang tidak rata. Pasien
low vision yang mengalami gangguan kontras dapat terbantu dengan menciptakan
lingkungan internal yang kontras dalam warna. Pengaturan kontras warna di dalam rumah seperti di dapur, ruang tidur dengan membatasi tepi meja dapur, tempat tidur menggunakan warna yang kontras, menggunakan alat makan dan minum seperti cangkir yang berwarna putih yang diisi dengan minuman yang berwarna gelap gelap seperti kopi juga disarankan pada pasien ini.1-3
Pemeriksaan Humphrey 30-2 dalam kasus ini pada mata kanan didapatkan defek lapang pandang perifer, sesuai dengan pemeriksaan lapang pandang perifer pasien ini pada mata kanan dengan menggunakan Bernell Hand-held Disc
Perimetry yaitu mengenai lapang pandang perifer di keempat kuadran. Pasien
juga mengalami adanya skotoma pada kedua matanya. Gangguan ini membuat pasien mengalami kesulitan untuk mengenali wajah orang di sekitarnya. Penting bagi pasien dan keluarga pasien untuk diedukasi mengenai kondisi pasien.3,4
Pemeriksaan penglihatan warna pasien low vision dengan menggunakan pseudoisokromatik Ishihara dinilai cukup sensitif dan praktis. Pasien ini memberikan hasil yang rendah. Keadaan ini disebabkan oleh kelainan di daerah makula yang disebabkan oleh AMD dan juga disebabkan oleh kehilangan serabut saraf pada glaukoma yang dialaminya. 4,8-11
Penurunan fungsi penglihatan yang dialami pasien di atas ditata laksana selanjutnya dengan konseling perihal penyakit pasien, gangguan fungsi penglihatan yang dialami, prognosis penyakit, pengaturan kontras dengan pencahayaan yang baik serta diberikan kacamata untuk koreksi tajam penglihatan jauh dan spectacle magnifier untuk membaca. Pasien dianjurkan kontrol 6 bulan mendatang untuk mengevaluasi manfaat dan ukuran kacamata yang telah diberikan kepada pasien. Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam ad
bonam, quo ad functionam ad malam. Quo ad vitam ad bonam karena tidak
ditemukan penyakit sistemik yang mengancam nyawa pasien ini. Quo ad
fungsionam ad malam karena penyakit wet AMD dan POAG merupakan penyakit
ireversibel dengan tajam penglihatan koreksi terbaik termasuk ke dalam severe
visual impairment serta adanya gangguan fungsi penglihatan lain pada pasien ini.
IV. SIMPULAN
Wet AMD dan POAG yang dialami dapat menyebabkan terjadinya gangguan
fungsi penglihatan yang ireversibel sehingga menyebabkan seseorang jatuh ke dalam keadaan low vision. Penanganan yang dilakukan pada pasien low vision ditujukan sesuai dengan kebutuhannya sehingga diharapkan pasien dapat mengoptimalkan fungsi penglihatan yang masih ada. Pasien dengan low vision diharapkan dapat hidup mandiri dan dapat terus berkarya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Skuta, GL, Louis BC, Jayne SW. Clinical Optics. American Academy of Ophtalmology : San Fransisco, 2011-2012. hal 283 – 307
2. Decarlo DK, Woo S, Woo GC. Patient with Low Vision. Dalam : Benjamin WJ, penyunting. Borish’s Clinical Refraction. Edisi ke-2. Missouri : Butterworth Heinemann Elsevier, 2006. hal 1591-618
3. Faye, EE dan Stern, GK. Low Vision. Dalam : Riordan-Eva P dan Cunningham ET, penyunting. Vaughan’s and Asburry Ophthalmology. Edisi ke-18 New York : Mc Graw Hills Lange; 2011. hal 440-50
4. Nunes, RP et all. Age-Related Macular Degeneration. Dalam : Yanoff M , Duker JS, penyunting. Ophtalmology. 4th edition. Philadelphia : Elsevier, 2014. hal 580 - 94
5. Fletcher EC, Chong V, Augsburger JJ, dan Correa ZM. Retina. Dalam : Riordan-Eva P dan Cunningham ET, penyunting. Vaughan’s and Asburry Ophthalmology. Edisi ke-18 New York : Mc Graw Hills Lange; 2011. hal 190-3
6. Skuta GL, Louis BC, Jayne SW. Retina and Vitreus. American Academy of Ophtalmology : San Fransisco, 2011-2012. hal 60 - 88
7. Remington R. Age-Related Macular Degeneration. Dalam : Houde SC, penyunting. Vision Loss in Older Adult. New York : Springer; 2008. hal 15 - 27
8. Silvestri G. Visual Impairment in Elderly. Dalam : Jackson AJ, Wollfson JS, penyunting. Low Vision Manual. Philadelphia : Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. hal 77 – 87
9. Tan JCH, Paul LK. Primary Open Angle Glaucoma. Dalam : Yanoff M , Duker JS, penyunting. Ophtalmology. 4th edition. Philadelphia : Elsevier, 2014. hal 1052-5
10. Adams, OF. Low Vision Therapy. Dalam : Jackson AJ, Wollfson JS, penyunting. Low Vision Manual. Philadelphia : Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. hal 308 - 24
11. Skuta GL, Louis BC, Jayne SW. Glaucoma. American Academy of Ophtalmology : San Fransisco, 2011-2012. hal 85 – 95
