DEPARTMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS INDONESIA PERSAHABATAN HOSPITAL PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA

(1)

LONG COVID-19

Dr. dr. Agus Dwi Susanto, Sp.P(K), FISR, FAPSR

DEPARTMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS INDONESIA

PERSAHABATAN HOSPITAL

PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA

(2)

Seberapa besar COVID-19 dapat sembuh?

Perkiraan :

97,13 %

Menurut WHO,

Untuk yang survive , pasien dapat sembuh :

1. Kasus ringan = 2-3 mgg 2. Kasus berat dan kritis

= 3 sampai 6 minggu

https://www.vox.com/2020/5/8/21251899/ coronavirus-long-term-effects-symptoms

(3)

Bagaimana setelah sembuh?

Pasien Covid-19 yang membutuhkan pelayanan kesehatan pasca

sembuh :

◦

45 %

akan membutuhkan perawatan kesehatan

1

◦

4 %

membutuhkan rehabilitasi rawat inap

1

◦

1 %

akan permanen membutuhkan pelayanan kesehatan

1

◦

Masih ada gejala yang menetap →

LONG COVID

2

1) https://www.vox.com/2020/5/8/21251899/coronavirus-long-term-effects-symptoms 2) Post COVID/Long COVID. IDSA: www.idsociety.org. Last update January 20, 2021

(4)

APA ITU LONG COVID ?

◦

LONG COVID

◦

Istilah lain

◦ “ Long haulers” 1

◦ “ Post COVID-19 Syndrome” 1

◦ “ Post acute COVID-19 Syndrome” 1

◦ “ Post acute squelae of SARS COV-2

Infection (PASC) “ 2

1) Post COVID/Long COVID. IDSA: www.idsociety.org. Last update January 20, 2021 2) World Health Organization. What we know about Long-term effects of COVID-19. 2020 3) Medscape, March 12, 2021

Definisi Menurut WHO

“ Istilah yang digunakan untuk

menggambarkan individu

dengan gejala COVID-19 yang

menetap setelah periode 2

minggu sejak awal muncul

gejala “

2

(5)

Long Covid-19

Definisi

“ Istilah yang digunakan untuk

menggambarkan seseorang yang

sudah sembuh dari COVID-19

TETAPI masih merasakan dampak

yang menetap dari infeksi atau

terdapat gejala yang menetap

dalam waktu lama lebih dari

waktu yang diperkarakan “

(6)

INDIA : Post-COVID-19 Respiratory Management: Expert Panel Report

Post-COVID-19 is defined as symptoms extending beyond 3 weeks

from a positive report for COVID-19 infection.

Acute post-COVID-19 is defined as symptoms extending beyond 3

weeks from the onset of first symptoms

Chronic post-COVID-19 is defined as symptoms extending beyond

12 weeks.

(7)

Managing the long term effects of covid-19:

Summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline

Acute covid-19 infection

—Signs and symptoms of covid-19 for up to 4 weeks

Ongoing symptomatic covid-19

—Signs and symptoms of covid-19 present from 4 weeks and up to 12 weeks

Post-covid-19 syndrome

—Signs and symptoms that develop during or after an infection consistent with covid-19, present for more than 12 weeks and are not attributable to alternative diagnoses

(8)

Indonesia (PDPI) :

Sindrom Pernapasan PascaCOVID-19

Definisi :

Pasien dengan gejala/gangguan paru dan pernapasan yang menetap > 4 minggu sejak awitan gejala COVID-19.

Klasifikasi

Sindrom pernapasan pascaCOVID-19 terdiri atas 2 kategori yaitu

1) Post acute COVID-19 syndrome

2) PascaCOVID-19 kronik.

(9)

Post acute COVID-19 syndrome

a. Pasien pernah terkonfirmasi COVID-19.

b. Terdapat gejala / gangguan paru dan pernapasan yang menetap > 4 minggu sejak awitan gejala COVID-19 sampai 12 minggu.

c. Terdapat salah satu atau lebih gejala dan/atau tanda berikut : - Batuk kering atau berdahak

- Sesak napas/napas berat/napas terengah-engah/ lekas lelah - Aktivitas terbatas

- Nyeri dada

- Tenggorokan sakit atau gatal

(10)

PascaCOVID-19 kronik.

a. Pasien pernah terkonfirmasi COVID-19.

b. Terdapat gejala / gangguan paru dan pernapasan yang menetap > 12 minggu sejak awitan gejala COVID-19.

c. Terdapat salah satu atau lebih gejala dan/atau tanda berikut : - Batuk kering atau berdahak

- Sesak napas/napas berat/napas terengah-engah/ lekas lelah - Aktivitas terbatas

- Nyeri dada

- Tenggorokan sakit atau gatal

(11)

Long Covid-19

Prevalens

Bervariasi 13% - 87% 1

Pasien COVID-19 yang ISOMAN : 10-35% 2

Pasien yang perawatan di RS : sd 80% 2

Faktor Risiko : 2,3

• Usia lanjut • Komorbid

• Severity/Beratnya penyakit

• Perawatan dengan terapi oksigen

• Perawatan dengan NIV atau ventilasi mekanik (alat bantu napas)

1) News Medical Life Science, March 12, 2021

2) Royal Australian College of General Parctitioner 2020 3) Indian J Chest Dis Allied Sci 2020;62:179-191]

(12)

Berapa lama Long Covid terjadi ??

❑

_{Umumnya 1-2 bulan}

❑

Beberapa dapat menetap sd 9 bln

❑

Riset di FKUI- RS Persahabatan :

▪ 53,7% terjadi selama 1 bulan

▪ 43,6 % terjadi > 1 bln sd 6 bulan

▪ _{2,7% menetap > 6 bulan}

Agus D Susanto, Fathiyah I, Irandi P, et al. Gambaran klinis dan kualitas hidup pasien Pasca COVID-19 yang menetap di Indonesia. Departemen Pulmonologi FKUI-RS Persahabatan. 2021.

(13)

Gejala-gejala umum Long COVID-19

JAMA. 2020;324(6)

Int J Clin Pract. 2020;00:e13746 Post covid-19 symptoms

(14)

Long COVID-19 di Indonesia

294 169

Long COVID-19 di Indonesia

Gejala Post Covid menetap Tidak ada gejala post Covid 63,5%

36,5%

Agus D Susanto, Fathiyah I, Irandi P, et al. Gambaran klinis dan kualitas hidup pasien Pasca COVID-19 yang menetap di Indonesia. Departemen Pulmonologi FKUI-RS Persahabatan. 2021.

(15)

Bagaimana bisa terjadi Long COVID-19 ?

Patofisiologi long COVID-19 belum sepenuhnya diketahui

• Viremia persisten karena respons antibodi yang lemah atau tidak ada • Infeksi berulang

• Reaksi inflamasi dan reaksi imun lainnya

• Sindrom dekondisi karena imobilisasi • Stres pasca-trauma

(16)

(17)

Masalah

kesehatan

pada LONG

COVID-19 ?

(18)

Masalah kesehatan pada LONG COVID-19?

Masalah kesehatan Keterangan

Syaraf/neurologi stroke ; 36,4% neurologic defect

Kesehatan mental Post intensive care syndrome (depresi, cemas

dll)

Paru Gejala menetap, gangguan fungsi paru,

fibrosis/scar paru,

Jantung dan pembuluh darah Kerusakan jantung, bekuan darah (clothing)

(19)

Hematologi (Gangguan darah)

❑

Masalah anemia dan gangguan pembekuan darah sering

terjadi pada pasca COVID-19

❑

Kejadian tromboemboli dilaporkan < 5% pada penelitian

restrospektif pasien post akut COVID-19

❑

Sering dilihat dari pemeriksaan D DImer

(20)

GINJAL

❑

Gangguan gagal ginjal akut sering terjadi pada acute COVID-19

❑

_{Penurunan fungsi ginjal (penurunan eGFR) dilaporkan terjadi}

6 bulan follow up pasca COVID-19

❑

Pasien penyintas COVID-19 yang mengalami gangguan fungsi

ginjal yang menetap harus difollow up secara berkala dan ketat

di klinik-klinik yang melayani masalah ginjal.

(21)

Jantung

❑

Gejala menetap terkait jantung antara lain palpitasi (detak jantung

kencang /jantung berdebar), sesak napas dan nyeri dada.

❑

Sequelae pada jantung seperti peningkatan cardiometabolic

demand, fibrosis otot jantung (myocardial fbrosis or scarring),

miokarditis, perikarditis, gagal jantung

aritmia, takikardia dan disfungsi autonom.

1)Royal Australian College of General Parctitioner 2020

(22)

Syaraf dan psikiatri Saluran Cerna

❑ _{Masalah yang menetap seperti}

fatigue/kelelahan, mialgia, sakit kepala, dysautonomia dan

gangguan kognitif serta post

traumatic stress disorder

❑ Stroke

❑ Kecemasan, depresi, gangguan tidur dilaporkan terjadi pada 30– 40% penyintas COVID-19

❑ _{Gangguan saluran cerna yang}

sering muncul dan menetap adalah mual-mual dan nyeri perut

❑ Swab rectal yang masih positif meskipun swab nasofaring sdh negatif

(23)

Endokrin Kulit

❑

Sequlae pada endokrin

antara lain onset baru

diabetes atau kontrol gula

darah terganggu pada

penderita diabetes, tiroiditis

subakut, dan demineralisasi

tulang

Rambut rontok merupakan

gejala tersering yang dilaporkan ,

sekitar 20% pada penyintas

COVID-19

(24)

Bagaimana kondisi PARU pasca COVID-19?

Kondisi paru pasca COVID-19 perlu mendapat perhatian karena

berbeda sebelum mengalami COVID-19

→Ada istilah “ Penyakit paru

pasca COVID-19 “

1) Gejala menetap

2) Gangguan fungsi paru 3) Fibrosis/scar paru,

1)https://www.healthline.com/health-news/what-we-know-about-the-long-term-effects-of-covid-19#Who-is-most-at-risk?

(25)

Gejala pernapasan yang menetap

Infeksi virus dapat menyebabkan kerusakan paru

Infeksi virus dapat dapat menyebabkan gejala yang menetap seperti batuk dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan ATAU Gejala sesak napas yang menetap atau berupa mengi

https://www.healthline.com/health-news/what-we-know-about-the-long-term-effects-of-covid-19#Who-is-most-at-risk?

• SESAK NAPAS : 43.4% • NYERI DADA : 21.7% • BATUK : < 20%

JAMA. 2020;324(6) Agus D Susanto, Fathiyah I, Irandi P, et al.

Gambaran klinis dan kualitas hidup pasien Pasca COVID-19 yang menetap di Indonesia. 2021

(26)

Gangguan fungsi paru

Orang yang sembuh dari COVID-19 akan mengalami penurunan

fungsi paru 20-30% → kesulitan dalam bernapas saat berjalan.

Penelitian kecil di HONGKONG

◦

Observasi pada 12 pasien yang dirawat karena COVID-19

◦

Setelah sembuh, 2 sampai 3 orang (16,67%-25%) dari 12 pasien

mengatakan terjadi penurunan fungsi paru.

(27)

Fungsi paru pada COVID-19

Review article (6) oleh Gardenghi G :

◦

Infeksi COVID-19 pada manusia berpotensi menyebabkan

perubahan pada

1. Perubahan kapasitas ventilasi paru,

2. Menyebabkan gangguan paru difus

3. Perburukan pertukaran oksigen.

Rev Bras Fisiol Exerc. 2020;19:S15-S21.

(28)

Contoh :

Hasil tes fungsi paru (spirometri) 1 pasien pasca COVID-19 di

Indonesia

Terlihat penurunan fungsi paru (Spirometri saat Swab PCR 2x negatif)

◦

Nilai Kapasitas Vital paru = 44,47% (Normal > 80%)

(29)

Penelitian Gao Y dkk:

Gangguan fungsi paru pada pasien pasca COVID-19

∆ Terdapat gejala sesak

∆ Penurunan kapabilitas uptake oksigen dan penggunaannya

∆ Pemeriksaan CPET pada 10 pasien (3 moderat, 2 berat, 5 kritis), 1 bulan pasca keluar perawatan (januari- Maret 2020)

Hasil :

- Spirometri Normal

- Kapasitas difusi (pertukaran O2-CO2) tidak normal

- Hasil abnormal pada pemeriksaan CPET (Uji latih jantung paru)

(30)

Fibrosis/ Scar paru

Pasien dengan ARDS, yang sering terlihat pada COVID-19 yang berat kadang-kadang berkembang menjadi kerusakan paru permanen atau fibrosis/scar.1

Pada CT scans, NORMAL = paru tampak hitam; pada pasien Covid-19 sering terlihat gambaran bercak-bercak abu-abu yang disebut “ground-glass

opacities” — kemungkinan ini tidak akan hilang/sembuh.2

Penelitian di China : Sebanyak 66 dari 70 pasien yang dirawat inap

mempunyai beberapa kerusakan paru yang terlihat dari CT scan. Lebih dari setengahnya lesi-lesi atau kelainan tersebut kemungkinan akan berkembang menjadi fibrosis atau scar.2

1.https://www.healthline.com/health-news/what-we-know-about-the-long-term-effects-of-covid-19#Who-is-most-at-risk? 2.https://www.vox.com/2020/5/8/21251899/coronavirus-long-term-effects-symptoms

(31)

Faktor Risiko Fibrosis paru pasca COVID-19

40% COVID-19 berkembang menjadi ARDS dan 20% diantaranya ARDS berat

Penelitian yang ada menunjukkan lama menjadi fibrosis paru pasca ARDS :

❑ Jika < 1 minggu → 4% fibrosis

❑ Antara 1-3 minggu →24% fibrosis ❑ Lebih dari 3 minggu →61% fibrosis

Kacper L, et al. J Clin Med.2020;9(6):1917

(32)

Contoh gambaran fibrosis pada CT scan

Saat awal sakit COVID-19 (19 Maret 2020)

3 minggu kemudian

(6 April-setelah sembuh) 2-3 bulan kemudian (30 Mei- 2 bulan setelah sembuh) Agus D Susanto et.al. Lung Fibrosis Sequelae After Recovery from COVID-19 Infection. J Infect Dev Con (JIDC). 2021;15(3):360-365

(33)

Post COVID-19 dan DISABILITAS

Penyintas COVID-19 dewasa memiliki keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari/ activities of daily

life (ADLs), seperti pada aktivitas berjalan, mandi dan memakai baju.

Disabilitas pada aktivitas sehari-hari berhubungan dengan peningkatan penggunaan pelayan kesehatan, termasuk perawatan dan risiko mortalitas lebih tinggi.

Penilaian post COVID-19 terkait rehabilitasi post covid-19 minimal menyangkut 5 dimensi : (1) Activity of daily life (ADLs)

(2) Fungsi kognitif (3) Fungsi fisis

(4) Fungsi paru (5) Kualitas hidup

(34)

Pemeriksaan

untuk Long

COVID-19

Ani Nalbandian et.al. Post-acute COVID-19 syndrome.

Nature Medicine |

www.nature.com/naturemedicine

(35)

Pemeriksaan

yang

dilakukan

Management of postacute covid-19 in primary care. BMJ. 2020;370

(36)

Penilaian post COVID-19

• G

ejala klinis

• Laboratorium

• Radiologi /Rontgen

• Tes Fungsi Paru/ Faal Paru • Uji jalan 6 menit

• Spirometri

• Kapasitas difusi (DLCo)

• Cardiopulmonary exercise test (CPET/CPX)

• Pemeriksaan lain → sesuai gangguan yang muncul

(37)

PENGOBATAN

❑ Jangan STRESS

❑Pengobatan tergantung keluhan yang menetap

❑ Pola hidup sehat

❑Konsultasikan ke dokter spesialis terkait

sesuai dengan keluhan utama yang menetap

❑ Pertolongan pertama : obat-obat mengurangi gejala

❑ Pengobatan yang cepat , memperpendek long Covid

Management of postacute covid-19 in primary care. BMJ. 2020;370

(38)

Algoritma

Tatalaksana

Sindrom

Pernapasan Pasca

COVID-19

(PDPI; 2021)

(39)

FARMAKOTERAPI

Antifibrotik :

• Sampai saat ini belum ada konsensus untuk penggunaan antifibrotik pada pascaCOVID-19.

• Pemberian antifibrotik pada saat ini belum ada evidence, masih

menunggu hasil uji klinis.

LTOT :

• Long-term oxygen

therapy

direkomendasikan pada pasien dengan fibrosis paru dengan PaO2 < 55 mmHg. • Short-term oxygen

therapy

dipertimbangkan pada pasien dengan SpO2 < 93%.

Steroid :

• Bukti ilmiah penggunaan Steroid pada COVID-19 sangat minimal.

• Penggunaan steroid jangka panjang berhubungan dengan efek samping • Diskusi expert di India (70-80% expert) :

steroid dosis rendah di awal pada beberapa kasus menunjukkan

perbaikan klinis pada pasien pasca-COVID-19.

• Belum ada konsensus penggunaan steroid pada fibrosis paru pasca-COVID-19 , keputusan pemberian bersifat

individual tergantung DPJP.

Bronkodilator

Apabila penyakit paru obstruktif timbul pada pasien pasca COVID-19, tatalaksana dapat diberikan bronkodilator inhalasi , kortikosteroid inhalasi, dan

methylxanthine oral.

(40)