1
Neuropati perifer: Sebuah Pendekatan Praktis untuk Diagnosis dan Gejala Manajemen
James C. Watson, MD, dan P. James B. Dyck, MD
Abstrak
neuropati perifer adalah salah satu kondisi neurologis yang paling umum yang dihadapi oleh dokter dari semua spesialisasi. Dokter dihadapkan dengan 3 tantangan berbeda dalam merawat pasien dengan neuropati perifer: (1) bagaimana effisien dan efektif layar (dalam waktu kurang dari 2 menit) pasien tanpa gejala neuropati perifer saat mereka memiliki gangguan di mana neuropati perifer sangat lazim (misalnya diabetes mellitus), (2) bagaimana klinis pasien mengelompokkan menyajikan dengan gejala neuropati untuk menentukan siapa yang akan diuntungkan dari khusus konsultasi dan apa pengujian sesuai bagi mereka yang tidak perlu konsultasi, dan (3) bagaimana memperlakukan gejala neuropati perifer menyakitkan. Dalam review singkat ini, kita membahas 3 skenario klinis yang umum ini. Pola klinis mudah didefinisikan keterlibatan digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan konsultasi neurologis, yang hasil laboratorium dan tes diagnostik lainnya ditinjau untuk evaluasi panjang tergantung, sensorimotor neuropati perifer (bentuk paling umum dari neuropati), dan pendekatan algoritmik dengan dosis rekomendasi disediakan untuk pengobatan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan neuropati perifer.
Pada orang dewasa, gejala penyakit saraf kronis adalah salah satu alasan paling umum untuk kunjungan dokter (bahkan jika sakit kepala adalah dikecualikan),1,2 dan evaluasi gangguan sensorik, termasuk neuropati perifer, adalah salah satu dari 5 alasan paling umum untuk neurologis konsultasi.3 Prevalensi perifer neuropati pada populasi umum adalah 2,4% dan meningkat dengan usia untuk diperkirakan 8% di mereka lebih tua dari 55 tahun.4,5 Neuropati perifer lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus, immunode manusia virus defisiensi infeksi, dan dysproteinemia gangguan dan mereka yang menerima kemoterapi. Pada pasien dengan diabetes, misalnya, panjang tergantung sensorimotor neuropati perifer jelas dalam 8% pada saat diagnosis 6,7 Namun kenaikan frekuensi dengan
durasi penyakit sampai 30% untuk 66%,6-9 tergantung pada apakah neuropati adalah
2
Dokter perawatan primer disajikan dengan 3 tantangan klinis yang berbeda dalam merawat pasien dengan neuropati perifer: (1) bagaimana secara efisien dan efektif layar (dalam waktu kurang dari 2 menit) pasien tanpa gejala neuropati perifer ketika mereka memiliki gangguan pada neuropati perifer sangat lazim (misalnya diabetes mellitus), (2) bagaimana secara klinis pasien mengelompokkan menyajikan dengan gejala neuropati untuk menentukan siapa yang akan meraih keuntungan dari konsultasi khusus dan apa pengujian sesuai bagi mereka yang tidak perlu konsultasi, dan (3) bagaimana mengobati gejala neuropati perifer menyakitkan.
SELEKSI UNTUK PERIPHERAL SAKIT SARAF
Pengakuan neuropati perifer pada pasien dengan gangguan di mana itu adalah sangat umum dapat mempengaruhi manajemen untuk penyakit itu. skrining tahunan untuk neuropati perifer dianjurkan dalam Psikis pasien.10,11 Diabetes harus mampu menyaring pasien ini secara yang efisien selama kembali dari kunjungan yang sering terfokus pada komponen lain dari penyakit dan perawatan nya. Sebagian besar rekomendasi untuk skrining untuk neuropati telah dimanfaatkan persepsi cahaya sentuh untuk 10-g Semmes-Weinstein, Pengujian getaran dengan garpu tala 128 Hz, superfisial nyeri (tusukan jarum) persepsi, atau pengujian pergelangan kaki tendon dalam refleks.12-16 Riwayat klinis saja sangat insufisiensi untuk mengenali neuropati perifer. 15 Meskipun kebanyakan pasien dengan bukti obyektif panjang diabetes tergantung neuropati perifer tidak menunjukkan gejala klinis, mereka tetap berisiko untuk cedera kaki mati rasa. 17
Jika skrining tunggal-modalitas digunakan, monofilament sentuh atau pengujian getaran tampaknya lebih sensitif dan spesifik dibandingkan yang superfisial nyeri (tusukan jarum) atau pergelangan kaki uji refleks. 12,13,15 Karena neuropati perifer dapat mempengaruhi berbagai jenis serat-serat saraf ke derajat yang berbeda, pengujian single-modalitas mungkin kehilangan 25% sampai 50% dari mereka dengan diabetes neuropati.15 Pada diabetes kohort, pengujian kombinasi pengujian getaran ditambah 10-g monofilament memberikan keseimbangan terbaik dari yang efisien (kurang dari 2 menit), sensitif (90%), dan spesifik (85% -89%) layar untuk neuropati perifer diabetes dan berkorelasi dengan pengembangan kaki diabetik ulcers.15-17 sentuhan ringan dengan kapas sering diganti untuk pengujian monofilamet dalam praktek klinis, meskipun efeknya pada sensitivitas dan spesifisitas tidak diketahui. Ada penurunan yang berkaitan dengan usia di sensasi getaran, dengan hampir
3
seperempat dari mereka lebih tua dari usia 65 tahun dan sepertiga dari mereka yang lebih tua dari 75 tahun memiliki sensasi getaran hadir pada examination.18 Klinis Sebagai sensasi getaran seperti, berkurang atau tidak ada dalam isolasi tidak harus diluar interpretasi pada pasien usia lanjut dan harus bukannya meminta sejarah lebih lanjut dan pertimbangan modalitas sensorik lainnya untuk menentukan relevansinya.
Yang penting, skrining dimaksudkan untuk mengidentifikasi apakah pasien asimtomatik, beresiko untuk neuropati perifer sekunder untuk penyakit sistemik, mungkin atau tidak mungkin untuk memiliki neuropati perifer. Hanya saja, itu tidak memadai untuk sepenuhnya ciri neuropati atau mengarahkan perlunya tes diagnostik lebih lanjut atau konsultasi.Pasien dengan hasil skrining positif (yaitu, tanda-tanda klinis mungkin neuropati) memerlukan riwayat klinis lebih lanjut dan pemeriksaan dan dapat dievaluasi sama dengan pasien yang datang dengan gejala klinis tentang untuk neuropati.
o MENGEVALUASI PASIEN DENGAN TANDA KLINIS ATAU GEJALA YANG MENYEBABKAN NEUROPATI PERIFER
o
Klinis Stratifikasi Pasien Dengan Neuropati perifer
Gejala sensorik (misalnya, mati rasa, kesemutan), kelemahan, gejala otonom (misalnya, cepat kenyang, impotensi, hipotensi ortostatik, kelainan keringat), atau neuropati (terbakar, menusuk, listrik) nyeri mungkin menunjukkan adanya neuropati perifer. Setelah neuropati dicurigai (dari sejarah pasien atau skrining pemeriksaan pada pasien yang berisiko), riwayat klinis dan pemeriksaan rinci (termasuk kekuatan, sensasi, refleks, dan gaya berjalan) memungkinkan neuropati yang akan dikategorikan dengan baik gejala distribusi klinis (tergantung lamanya, lama independen, atau multifokal). atau dengan yang modalitas klinis dipengaruhi (motorik, sensorik, otonom, atau beberapa kombinasi). Pola yang paling umum dari keterlibatan klinis adalah bahwa dari neuropati perifer panjang tergantung. Bentuk neuropati adalah simetris, dan gejala dimulai pada saraf terpanjang di terminal mereka (yaitu, kaki distal). Negatif
(Kurangnya perasaan) atau positif (menusuk-nusuk, kesemutan, terbakar) gejala sensorik biasanya mendahului kelemahan motor. Gejala naik diam-diam sampai kaki, dengan gejala tangan sering menjadi jelas sekitar waktu gejala kaki mendekati lutut. Keterlibatan ekstremitas atas mungkin tidak pernah terjadi. Pengembangan gejala pada tangan dan kaki pada saat yang sama adalah khas untuk tergantung lama neuropati diabetes dan dapat menunjukkan hidup bersama carpal tunnel syndrome atau penyebab alternatif neuropati
4
(misalnya, etiologi beracun). Proprioseptif terhindar relatif terhadap modalitas sensorik lainnya di ringan sampai sedang panjang tergantung neuropati dan hanya menjadi terpengaruh keparahan neuropati berlangsung. Pasien dengan terkenal defisit proprioseptif awal (Gait ataksia, ketidakseimbangan dengan mata tertutup) membutuhkan evaluasi lebih lanjut untuk penyakit posterior kolom (misalnya, vitamin B12 defisiensi) atau disfungsi sel tubuh sensorik ( ganglionopathy sensorik seperti yang terlihat pada sindrom Sjögren atau gangguan paraneoplastik). Dalam neuropati panjang tergantung, sebagai tanda-tanda sensorik dan gejala kemajuan, kelemahan dan refleks kelainan mengembangkan distal.
Mayoritas neuropati perifer tergantung panjang, dominan sensorik, dan secara klinis ringan sampai sedang di keparahan tanpa keterbatasan fungsional utama. Neuropati ini sering dapat secara efektif dievaluasi dan dikelola tanpa konsultasi khusus. Sensorik dan / atau motorik gejala dalam, pola panjang-independen lebih menyebar (yaitu, yang melibatkan anggota badan baik proksimal dan distal) menyarankan sebuah polyradiculoneuropathy . Meskipun neuropati ini mungkin masih dominan sensorik,
Manifestasi bermotor biasanya lebih jelas daripada di neuropati tergantung lamanya. Refleks dapat berguna dalam kasus ini karena mereka secara global berkurang atau tidak ada. Pasien jarang ada dengan gejala multifokal klinis (misalnya, penurunan pergelangan tangan, diikuti dengan penurunan kaki). Sebagai multifokal proses kemajuan, lanjut neurologis Defisit bertambah, dan proses mungkin mulai terlihat lebih difus. Perjalanan dan pemeriksaan yang diperlukan untuk mengenali neuropati multifokal.Polyradiculoneuropathy dan neuropati multifokal memiliki diagnosis diferensial berbeda dari yang untuk neuropati length-independent. Etiologi termasuk sarcoidosis, amiloidosis, dan neoplastik, paraneoplastic, vaskulitis, menular,dan dalam penyebab peradangan kekebalan-dimediasi (seperti kronis peradangan demielinasi polyradiculoneuropathy), yang semuanya memiliki
5
algoritma pengobatan yang berbeda. Pasien dengan polyradiculoneuropathy atau neuropati multifokal karena itu menjamin konsultasi khusus.
Pasien dengan tanda-tanda motorik atau otonom murni dan gejala jarang terjadi danakan manfaat dari konsultasi neurologis. Mereka dengan gejala sensorik terisolasi yang ringan dan panjang tergantung dapat dievaluasi sama dengan orang-orang dengan sensorimotor neuropati perifer panjang tergantung, sedangkan pasien dengan neuropati sensori parah atau difus menyebabkan ataksia gait dan disfungsi proprioseptif akan manfaat dari konsultasi khusus. Terlepas dari pola klinis keterlibatan,pasien dengan onset akut atau subakut gejala atau neuropati progresif atau fungsional membatasi harus dipertimbangkan untuk konsultasi neurologis (Tabel 1). Demikian pula, dokter harus merujuk pasien setiap saat ada ketidakpastian klinis.
o Evaluasi Neuropati perifer Durasi-Dependen
Kombinasi sejarah (termasuk sejarah keluarga), pemeriksaan, pengujian tambahan, dan evaluasi serologis menghasilkan etiologi dari neuropati perifer durasi - dependen di 74% menjadi 82% kasus. 19 Yang penting, meskipun etiologi 20% sampai 25% dari neuropati ini masih belum jelas, riwayat alami ini neuropati idiopatik adalah bahwa mereka kemajuan perlahan dan tidak menyebabkan disability fisik yang parah .19
Serologi Evaluasi. The American Academy of Neurology telah menerbitkan
parameter praktek untuk evaluasi klinis ringan sampai neuropati perifer moderat, simetris, sensorik-dominan lamanya-dependen. 19 Pengujian tertinggi termasuk layar untuk diabetes mellitus, vitamin B12 dengan asam methylmalonic, dan serum protein immunofiksasi elektroforesis SPEP). 19 Evaluasi praktis untuk kronis, lamanya tergantung neuropati perifer disajikan pada Tabel 2.Clinical ulasan praktek mencukur mengungkapkan ketidakpatuhan terhadap rekomendasi skrining. 20 Dalam review 1031 kasus neuropati perifer, lebih dari 400 polates diagnostik yang identifikasi ed.20 Dalam sebuah analisis dari pasien tanpa diabetes mellitus dikenal untuk menjelaskan (glukosa mereka neuropati, murah, studi-yield tinggi yang kurang dimanfaatkan gula puasa, <20%; hemoglobin A1c, 17%, vitamin B12, 41% ;.
protein monoklonal, 19%). 20
Neuropati diabetik. Diabetes mellitus adalah penyebab paling umum dari neuropati
perifer di masyarakat Barat, dengan prevalensi hingga 30% sampai 66% 6-9 Pasien diabetes,
tergantung pada apakah neuropati yang didefinisikan oleh klinis atau kriteria elektrofisiologi. Meskipun bukti obyektif neuropati, hanya 10% sampai 15% dari pasien dengan neuropati
6
diabetes yang neurologis gejala (dari motorik, sensorik, atau disfungsi otonom), 8 sedangkan 11% menjadi 26%dibatasi oleh nyeri.21-23 Neuropatik terkait Meskipun banyak pasien dengan bukti objektif dari neuropati diabetes yang asimtomatik, mereka tetap berisiko untuk cedera kaki mati rasa.17 Semua pasien dengan tanda-tanda atau gejala neuropati perifer harus diskrining untuk diabetes mellitus dengan pengukuran glukosa puasa dan / atau hemoglobin A1c.19 Risiko neuropati diabetes, dan komplikasi mikrovaskuler akhir lain dari diabetes
mellitus, dapat dikurangi dengan control glikemik yang ketat .17,24-26
Neuropati diabetes dapat mengambil banyak bentuk. length-dependent, sensorimotor neuropati perifer kronis adalah bentuk paling umum. Ini adalah komplikasi akhir dari diabetes yang kurang terkontrol. Ini biasanya terjadi dengan komplikasi mikrovaskuler akhir lain dari diabetes mellitus, yaitu retinopati dan nefropati. Asosiasi ini begitu kuat sehingga jika tidak ada bukti klinis retinopati atau nefropati pada pasien dengan dugaan diabetes neuropati simetris distal, etiologi nondiabetes alternatif harus dipertimbangkan.8 Dalam
hingga 10% dari pasien diabetes, neurologis Defisit dapat dikaitkan dengan alternatif umum .8 warisan neuropati adalah salah satu penyebab alternatif umum. Meskipun diabetes adalah
kemungkinan penyebab pada pasien diabetes menyajikan dengan neuropati perifer panjang tergantung, pemutaran terbatas evaluasi laboratorium (misalnya, serum protein immunofixation elektroforesis,vitamin B12 dengan asam methylmalonic, studi tiroid) untuk
gangguan metabolik diobati lain adalah sebelum menghubungkan neuropati diabetes.
Diabetes dapat menyebabkan pola lainnya neuropati termasuk mononeuropati, radiculopathy toraks, sebuah polyradiculoneuropathy length-independen, dan lumbosakral diabetes radiculoplexus neuropati (juga dikenal sebagai amiotrofi diabetes), disebut demikian karena kecenderungan yang patologis ke arah segmen lumbosakral(Meskipun keterlibatan dada atau leher rahim adalah mungkin) di root ("radiculo"), pleksus, dan saraf perifer ("neuropati") level. Diabetes radiculoplexus neuropati adalah neuropati subakut unik yang mempengaruhi 1% dari pasien dengan diabetes.8 Ini dimulai dengan rasa sakit yang parah, sering melibatkan aspek proksimal paha dan meniru menjadi radiculopathy. Kelemahan yang mengikuti dan mungkin masih lokal atau progresif multifokal dalam anggota badan atau anggota badan lainnya. kehilangan berat badan sering mendahului timbulnya gejala. 27
Toleransi Glukosa Terganggu. Terdapat peningkatan kepentingan peranan
gangguan toleransi glukosa (IGT) sebagai penjelasan potensial untuk banyak kasus dinyatakan idiopatik, kronis, sensorik-dominan, length-dependen neuropati perifer. gangguan toleransi glukosa telah dicatat untuk menjadi lebih umum pada mereka dengan neuropati
7
idiopatik dibanding kontrol. 28-30 Ia telah mengemukakan bahwa 25% sampai 50% dari neuropati idiopatik (sangat kecil menyakitkan neuropati) dapat dijelaskan oleh IGT.19 Tes toleransi glukosa lebih sensitif dalam mengidentifikasi IGT dari pengukuran glukosa puasa atau hemoglobin A1c, dan telah banyak yang menganjurkan penggunaannya sebagai layar
laboratorium standar di dijelaskan length-dependent neuropathies.19,30 asosiasi ini, namun , belum terbukti sebab dan akibat, dan studi lain tidak menemukan asosiasi ini 31
Sebuah besar, percobaan terkontrol terbaru telah menjawab pertanyaan ini. 32 Pasien
dengan new-onset diabetes mellitus atau IGT dan kontrol yang sehat memiliki penilaian klinis (sejarah, pemeriksaan, penelitian konduksi saraf, sensorik kuantitatif pengujian) untuk bukti-besar atau kecil serat neuropati perifer, serta nefropati dan retinopati. Meskipun seperti yang diharapkan, pasien dengan onset terbaru tipe 2 diabetes memiliki prevalensi lebih tinggi dari neuropati perifer, retinopati, nefropati, dan dari kontrol yang sehat atau pasien dengan IGT, tidak ada perbedaan di prevalensi klinis atau electrophysiologically didefinisikan neuropati perifer, retinopati, nefropati atau antara kelompok IGT dan kontrol kelompok yang sehat. Penelitian ini sangat menantang pernyataan bahwa IGT menyebabkan neuropati perifer atau sering menjadi penyebab dari neuropati idiopatik. Jika seorang pasien sedang dievaluasi untuk neuropati perifer memiliki bukti IGT, etiologi alternatif harus dipertimbangkan (dengan mendefinisikan pola klinis keterlibatan, laboratorium dan pengujian elektropsikologi, dan riwayat keluarga). Jika pasien yang sama ini kemudian memiliki perkembangan diabetes, pasien yang berisiko untuk diabetes memburuk neuropati.
Defisiensi Vitamin B12 . Dalam sistem saraf, vitamin B12 merupakan bagian integral
8
menyebabkan subakut klasik dikombinasikan dengan degenerasi atau neuropati perifer yang terisolasi tanpa keterlibatan sistem saraf pusat.34 Pada pasien dengan length-dependen neuropati perifer, yang serum tingkat B12 harus diukur. Di antara pasien dengan rendah
normal kadar serum B12 (200-500 pg / mL [untuk mengkonversi ke pmol / L, kalikan dengan
0,7378]), 5% sampai 10% akan mengalami peningkatan serum konsentrasi asam methylmalonic menunjukkan seluler defisiensi B12.19 Menambahkan asam methylmalonic
(dengan atau tanpa homosistein) ke layar serum B12 tingkat meningkatkan hasil identifikasi
seluler defisiensi B12 sebagai penyebab neuropati dari 2% sampai 8% .34,35
Dysproteinemias. Sampai dengan 10% dari neuropati perifer berhubungan dengan
dysproteinemias (peningkatan 6 kali lipat lebih populasi umum), dengan mayoritas menjadi gammopathy monoklonal yang belum ditentukan signifikansi (MGUS).36 Evaluasi oleh SPIEP lebih sensitif dalam mengidentifikasi protein monoklonal dari elektroforesis protein serum (SPEP); SPEP merindukan 17% dari semua protein monoklonal diidentifikasi dengan immunofixation dan 30% dari semua IgM monoclonal gammopathies.37 protein monoklonal yang paling umum yang terkait dengan neuropati perifer adalah IgM. Untuk evaluasi pasien dengan neuropati perifer, SPIEP dianjurkan lebih SPEP.19 The Merintis dari protein monoklonal memerlukan evaluasi lebih lanjut, dan kemungkinan evaluasi hematologi, untuk mengecualikan gangguan seperti amiloidosis, multiple myeloma, osteosclerotic myeloma (POEMS [polineuropati, organomegali, endocrinopathy, protein monoklonal, kelainan kulit] syndrome), limfoma, Waldenstrom macroglobulinemia, atau cryoglobulinemia. Kebanyakan neuropati MGUS terjadi dalam pengaturan IgM, IgG, atau IgA paraproteinemias (IgM yang paling umum) dan biasanya menyebabkan aksonal, panjang tergantung neuropati sensorimotor (meskipun polyradiculoneuropathies juga dapat terjadi). Kebanyakan paraproteinemias IgM berhubungan dengan MGUS; namun, beberapa berhubungan dengan demielinasi yang berbeda (membedakannya dari neuropati aksonal MGUS terkait) sindrom klinis dengan defisit sensorik-dominan distal simetris parah (distal diperoleh demielinasi neuropati simetris) .38,39
Dua pertiga pasien dengan distal diperoleh demielinasi neuropati simetris memiliki serum antimyelin terkait glikoprotein antibodies.38 sindrom ini penting karena dapat menanggapi imunomodulator treatments.40 Neuropati perifer yang berhubungan dengan
sindrom POEMS biasanya merupakan demielinisasi yang beragam merata dan akson length-independen polyradiculoneuropathy dalam pengaturan suatu IgG atau IgA paraproteinemia dengan cahaya l chain.41 POEMS sindrom dikaitkan dengan osteosclerotic myeloma dan
9
tingkat serum meningkatfaktor pertumbuhan endotel vaskular. karakterisasi elektropsikologi darineuropati dan konsultasi neurologis harus dipertimbangkan pada pasien dengan paraproteinemia non-MGUS, IgM paraproteinemia, dan / atau fungsional membatasi neuropati.
Tes Laboratorium lainnya. Meskipun pasien dengan gangguan tiroid sering
memiliki keluhan neuromuskuler, hipotiroidisme adalah jarang menyebabkan neuropati perifer length-dependen. Karena hipotiroidisme adalah gangguan diobati umum, bagaimanapun, pasien dengan neuropati perifer biasanya diuji untuk disease.35 Di wilayah geografis di mana penyakit Lyme adalah lazim atau populasi pasien dengan faktor risiko immunode manusia virus defisiensi infeksi, skrining rutin mungkin tepat sebagai bagian dari evaluasi perifer sakit saraf. penyakit celiac ditemukan bertanggung jawab untuk 2,5% dari kasus neuropati perifer yang datang ke rujukan center.42 Biasanya, pasien ini memiliki
neuropati sensori-dominan dan gejala gastrointestinal yang terkait, meskipun tanda-tanda dan gejala neurologis dapat mendahului gejala gastrointestinal dan beberapa merekomendasikan skrining semua pasien. 42 Antibodi transglutaminase Anti tissue adalah layar serologis yang
paling sensitif, tetapi spesifik terbatas dalam hubungan dengan penyakit neurologis, dan dengan biopsi usus kecil harus diperoleh sebelum menghubungkan neuropati ke celiac disease.42,43 Copper defisiensi dapat meniru vitamin B12 defisiensi klinis (dengan myelopathy
dansensorik-dominan neuropati) dan harus dipertimbangkan ketika pasien memiliki riwayat operasi bariatrik atau beberapa nutrisi defisiensi atau jika paparan zink tinggi (suplemen gizi atau dalam beberapa pasta gigi tiruan) yang diduga.44,45 Vitamin E defisiensi dapat dipertimbangkan pada pasien yang berisiko untuk malabsorpsi lemak.
Neuropati toksik. Banyak neuropati adalah hasil dari efek racun dari obat yang
diresepkan. isyarat kontekstual yang neuropati yang mungkin terkait dengan toksisitas obat termasuk penggunaan obat yang dikenal neurotoksik (misalnya, agen kemoterapi), onset temporal gejala dengan inisiasi atau penyesuaian dosis obat terlibat, gejala memburuk dengan dosis yang lebih tinggi, timbulnya gejala di tangan dan kaki secara bersamaan, dan gejala stabilisasi atau resolusi berikut penghentian menyinggung agent.46 dari catatan, meskipun
sebagian besar neuropati toksik menunjukkan setidaknya stabilisasi segera setelah agen beracun dihentikan, beberapa obat (terutama berbasis platinum agen kemoterapi) dapat tetap aktif selama beberapa minggu atau bulan setelah penghentian, dan stabilisasi atau perbaikan mungkin tidak jelas immediately.47 berlebihan, penggunaan alkohol jangka panjang dapat
10
termasuk gizi defisiensi, terutama tiamin defisiensi. penggunaan alkohol jangka panjang juga mungkin memiliki effect.46 neurotoksik langsung Sebuah daftar lengkap dari obat yang berpotensi neurotoksik atau suplemen adalah di luar lingkup artikel ini tetapi telah ditangani oleh .46,48
Neuropati herediter. neuropati mewarisi adalah kondisi neuromuskuler yang paling
umum mewarisi seluruh dunia dan kemungkinan merupakan penyebab paling sering diabaikan dari neuropati perifer.49-51 Bahkan, mereka mungkin menjadi penyebab paling umum dari neuropati perifer (meskipun ini belum tegas didirikan). Charcot-Marie-Tooth penyakit, juga disebut bermotor turun temurun dan neuropati sensorik, adalah bentuk paling umum dari neuropati turun temurun dan dapat dikategorikan ke dalam bentuk aksonal dan demielinasi. Di negara-negara Barat, neuropati ini paling sering autosom dan X-linked dominant.52 Secara klinis, neuropati herediter disarankan oleh onset berbahaya gejala dengan
kursus progresif lambat selama bertahun-tahun, distal-dominan bermotor lebih besar dari keluhan sensorik, kurangnya gejala positif sensorik (dysesthesias, pembakaran), terkait kaki struktural dan pergelangan deformitas (pes cavus, hammertoes, dan terbalik kaki botol sampanye dengan pergelangan kaki sangat tipis) , dan riwayat keluarga neuropati. Hal ini umum bahwa anggota keluarga tidak menyadari riwayat keluarga bahkan ketika salah satu menyampaikan. Semua pasien dengan neuropati idiopatik harus didorong untuk membicarakan hal ini lebih lanjut dengan keluarga mereka. Jika anggota keluarga menyertai pasien, pemeriksaan skrining menyarankan diagnosis. Algoritma telah dikembangkan untuk mengarahkanpengujian genetik berurutan dalam kasus dugaan neuropati herediter berdasarkan pola warisan dan apakah neuropati adalah aksonal atau demyelinating.19,52 Sembarangan, skrining serologi nondirected untuk neuropati herediter mahal, memiliki hasil yang rendah, dan sering tidak mengubah manajemen, terutama jika tidak ada fitur klinis atau riwayat keluarga untuk menyarankan neuropati herediter.
Diagnostik lainnya Tes Nerve Conduction Studies dan Elektromiografi. Pada
pasien dengan tanda-tanda neurologis atau gejala sugestif dari neuropati perifer, electromyography (EMG) dan studi konduksi saraf (NCSS) berguna untuk menerima diagnosis dicurigai, termasuk mimickers (radikulopati S1 pada pasien dengan gejala kaki atau carpal tunnel syndrome pada pasien dengan parestesia tangan), melokalisasi proses (tergantung panjang, panjang independen, multifokal),modalitas terpengaruh (sensorik, motorik), mendefinisikan apakah neuropati adalah sekunder untuk hilangnya akson, demielinasi, atau keduanya, dan mendefinisikan tingkat keparahan neuropati. Dalam kasus
11
ringan, nonefunctionally membatasi panjang tergantung Neuropati di mana ada ketidakpastian klinis kecil, EMG may not benecessary.Electromyography / NCSS adalah pusat untuk evaluasi kasus dengan ketidakpastian diagnostik, lengthindependent atau proses multifokal, fungsional membatasi neuropati, atau neuropati setiap cukup parah untuk memerlukan konsultasi neurologis. Karena pola elektropsikologi dan patofisiologi sangat penting bagi evaluasi neuropati atipikal, spesialis kemungkinan akan lebih memilih untuk melakukan EMGs mereka sendiri pada pasien dengan length-independen, multifokal, atau neuropati parah. Elektromiografi masih dapat berguna langsung ke nonspesialis untuk diagnosis dicurigai dan tidak termasuk mimickers umum seperti mononeuropati atau radikulopati.
Elektromiografi / NCSS menilai fungsi dan integritas besar, termielinisasi Abeta saraf serat-serat. Mereka tidak menilai kecil saraf fiber (C serat dan kecil termielinisasi A delta). Dengan demikian, temuan normal pada EMG tidak mengecualikan fiber kecil neuropati perifer (yang secara klinis menyajikan dengan nyeri yang menonjol, kehilangan sensori, dan dysautonomia).
Uji Kecil Nerve Fiber Fungsi. Sejumlah tes dapat mengevaluasi kemungkinan fiber
kecil neuropati perifer (otonom refleks layar, pengujian fungsi keringat, pengujian sensori kuantitatif, dan epidermal biopsi kulit untuk kepadatan saraf serat); Namun, ada juga yang tidak tersedia secara luas. Seperti jalur nyeri perifer, sistem saraf otonom adalah di bawah kendali tipis myelinated dan unmyelinated serat-serat kecil. Dengan demikian, tes keringat fungsi (sudomotor), denyut jantung variabilitas untuk respirasi dan manuver Valsava, tekanan darah, dan respon denyut jantung untuk memiringkan (hipotensi ortostatik) obyektif dapat mengidentifikasi kecil saraf serat disfungsi. Tes-tes otonom yang paling berguna dalam neuropati dengan gangguan otonom tidak mampu. Dalam evaluasi neuropati serat kecil tanpa dysautonomia klinis, tes fungsi keringat yang lebih berguna. Semua ini tes otonom dan keringat dapat secara substansial dipengaruhi oleh obat, dapat mempengaruhi spesifisitas. biopsi kulit adalah teknik divalidasi untuk menentukan intraepidermal kepadatan saraf serat (C- fiber terminal saraf unmyelinated somatik) dan telah meningkatkan ketersediaan. Ia memiliki sensitivitas 90% dalam mendiagnosis fiber kecil neuropati, dengan spesifisitas dari 95% sampai 97% .19 Pengujian sensori kuantitatif mengacu aplikasi terkendali-besar dan kecil
sensasi serat pada kulit untuk menentukan ambang batas untuk deteksi. Dalam kecil neuropati serat, respon terhadap rangsangan termal (panas dan dingin) yang paling relevan, dan ambang panas-sakit memiliki sensitivitas yang sangat baik untuk fiber kecil neuropati. kerjasama
12
pasien diperlukan untuk pengukuran yang akurat, meskipun pengujian paradigma dapat membantu mengidentifikasi inkonsistensi menyarankan berpura-pura sakit atau tidak perhatian.
Biopsi saraf. Biopsi saraf mungkin berguna untuk menilai kemungkinan
peradangan-dimediasi neuropati (vaskulitis, sarkoidosis, kronis peradangan demielinasi polyradiculoneuropathy), beberapa neuropati menular (kusta), atau dalam fi ltrativeneuropati (karsinoma, limfoma, amiloidosis, tubuh polyglucosan). Neuropati ini sering parah, progresif, dan bukan sebaliknya dijelaskan oleh serologi dan pengujian tambahan lainnya. konsultasi neurologis harus diperoleh sebelum biopsi saraf. Saraf sural ini paling sering dibiopsi, meskipun saraf yang dipilih untuk biopsi harus terlibat secara klinis. Yang penting, biopsi saraf sural tidak diindikasikan hanya karena neuropati adalah idiopatik dan dijelaskan oleh serologi dan pengujian tambahan.
MANAJEMEN NEUROPATI PERIFER Tujuan utama dalam evaluasi neuropati
adalah untuk mengidentifikasi etiologi dan jika mungkin mengobati penyebab yang mendasari. Namun, bahkan ketika neuropati memiliki etiologi diobati (seperti diabetes mellitus, vitamin B12 defisiensi, atau paparan racun), pengobatan berfungsi terutama untuk
mencegah perkembangan lebih lanjut dari gejala neuropati. Gejala hadir pada awal pengobatan atau ketika agen beracun dihapus dapat meningkatkan dan kadang-kadang menyelesaikan. Namun, lebih umum pasien yang tersisa dengan berlama-lama gejala dari pretreatment cedera neurogenik. Dalam kasus ini dan pada mereka yang neuropati adalah idiopatik atau tidak dapat diobati, manajemen symptomatic. Karena kebanyakan pasien dengan neuropati perifer lengthdependent memiliki sensory predominant gejala, pasien harus diberi konseling tentang pentingnya perawatan kaki dan memakai alas kaki. Pasien harus memonitor kaki mereka untuk tanda-tanda awal ulserasi atau luka yang kehilangan sensorik dapat menutupi. Salah satu yang paling gejala membatasi neuropati dari peripheral adalah nyeri neuropatik. Di antara pasien diabetes dengan neuropati, 11% sampai 26% memiliki neuropati pain.21-23 penjelas nyeri neuropatik Umum (terbakar, pin dan jarum, listrik, atau linu), apakah digunakan sendiri atau dalam survei standar dimaksudkan untuk mengidentifikasi nyeri neuropatik, yang terbatas dalam hal sensitivitas dan spesifisitas. 53 Dalam satu kelompok diabetes pasien dengan nyeri ekstremitas bawah, rasa sakit itu disebabkan neuropati diabetes hanya sepertiga dari kasus. 21 allodynia (nyeri dari stimulus
13
terhadap stimulus biasanya menyakitkan seperti cocokan peniti) sangat spesifik untuk nyeri neuropatik tapi jarang terjadi.
Pasien dengan nyeri neuropatik dapat menantang untuk mengobati dan memiliki pengeluaran perawatan kesehatan tahunan tiga kali lebih tinggi daripada mereka yang tidak pain.54 Seperti halnya negara nyeri kronis, komorbiditas depresi, kecemasan, dan gangguan tidur yang umum, terjadi pada sampai satu setengah dari mereka dengan neuropathy.55 Beberapa algoritma konsensus untuk pengobatan nyeri neuropatik kronis telah diusulkan dan compared.56-60 Hanya satu berfokus secara eksplisit pada menyakitkan neuropathy.61 perifer diabetes Namun, karena sebagian acak percobaan terkontrol untuk nyeri neuropatik telah dilakukan untuk neuropati diabetes yang menyakitkan atau neuralgia postherpetic, pedoman ini mencerminkan algoritma lainnya (Tabel 3). Lini pertama agen termasuk antikonvulsan yang menghalangi a-d ligan saluran presinaptik kalsium (gabapentin atau pregabalin) dan dengan demikian menurunkan transmisi nociceptive, antidepresan trisiklik (amina sekunder seperti nortriptyline dan desipramine memiliki efek samping yang lebih rendah pro fi le dari amina tersier seperti amitriptyline), atau selektif serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (duloxetine). Pilihan fi agen pertama-line berdasarkan komorbiditas pasien. Sebagai contoh, pasien dengan komorbiditas depresi mungkin manfaat dari duloxetine, yang dapat digunakan untuk mengobati kedua depresi dan nyeri neuropatik dengan dosis yang sama, sedangkan dosis efektif antidepresan trisiklik untuk nyeri neuropatik biasanya tidak memadai untuk terapi pengobatan depresi atau kecemasan. Demikian pula, antidepresan trisiklik, duloxetine, atau pregabalin mungkin agen pertama-line baik pada pasien dengan komorbiditas fibromyalgia, sedangkan pasien dengan migrain kronis komorbiditas mungkin manfaat dari gabapentin atau antidepresan trisiklik. Komorbiditas juga relatif contraindicate agen tertentu. Misalnya, antidepresan trisiklik harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan hipotensi ortostatik yang sudah ada sebelumnya, detak jantung tidak beraturan, atau keraguan kemih. Pasien dengan daerah kecil nyeri lokal mungkin dapat diobati dengan obat topikal (Tabel 3). dosis efektif untuk nyeri neuropatik telah didefinisikan (Tabel 3), namun gagal uji coba obat umumnya disebabkan oleh dosis yang tidak memadai. Jika pasien memiliki respon parsial untuk agen pertama-line, kedua agen pertama-line dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan harus ditambahkan ke agen pertama. Terapi kombinasi memanfaatkan obat nyeri neuropatik dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan telah berulang kali ditemukan lebih eficacious dari agen tunggal treatment.62 Jika
14
ketiga-line agen meliputi analgesik opioid. Agen ini adalah eficacious untuk nyeri neuropatik tetapi memiliki risiko jangka panjang yang lebih tinggi profile dan hanya boleh digunakan pada pasien yang dipilih secara hati-hati dengan predefined nyeri dan tujuan fungsional. Jika tujuan tersebut tidak terpenuhi, maka analgesik dapat dianggap sebagai percobaan gagal yang mirip dengan agen nyeri neuropatik lainnya.
15 KESIMPULAN
Neuropati perifer yang biasa ditemui dalam pengaturan perawatan primer. Pada pasien dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, neuropati perifer dapat secara efisien diidentifikasi atau dikesampingkan oleh skrining dengan kombinasi getaran dan pengujian sentuhan ringan. Kebanyakan neuropati perifer tergantung panjang, sensorikdominan, dan secara klinis ringan sampai sedang di keparahan tanpa keterbatasan fungsional terkenal. Neuropati ini biasanya dapat secara efektif bekerja dan berhasil tanpa konsultasi khusus. Skrining tertinggi yield adalah untuk diabetes mellitus, vitamin B12 dengan asam
methylmalonic, SPEP, dan riwayat keluarga menyarankansebuah neuropati diwariskan. Neuropati yang panjang independen (polyradiculoneuropathy), multifokal, parah, fungsional membatasi, atau progresif cepat konsultasi perintah neurologis. nyeri neuropatik dapat diobati secara efektif dengan pendekatan algoritmik.
