KOMBINASI GENERAL
KOMBINASI GENERAL
KOMBINASI GENERAL
KOMBINASI GENERAL
EPIDURAL ANESTESI PADA
EPIDURAL ANESTESI PADA
EPIDURAL ANESTESI PADA
EPIDURAL ANESTESI PADA
OPERASI
OPERASI
OPERASI F
OPERASI F
FISTEL CAECUM
FISTEL CAECUM
ISTEL CAECUM
ISTEL CAECUM
VESICA
VESICA
VESICA
VESICA
DISUSUN OLEH : DISUSUN OLEH : Nurima Nurimann a. 101a. 10102210221030030 PemPembimbimbinbingg :: DR. THARIQ EMYL SpAn DR. THARIQ EMYL SpAn
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA BAGIAN ANESTESI RS PERSAHABATAN
BAGIAN ANESTESI RS PERSAHABATAN 2011
IDENTITASIDENTITAS NNaammaa : : TTnn. . SS NNoo. . RRMM : : 881122333344 UUssiiaa : : 4466 tthh
JJeenniiss KKeellaammiinn : : llaakkii--llaakkii
AAggaammaa : : IIssllaamm
AAllaammaatt : : jjll..SSaarrbbiinni i I I nno o 1199
PPeekkeerrjjaaaann : : PPeeggaawwaai i nneeggeerri i ssiippiill
TTaannggggaal l MMaassuukk : : 9 9 MMaarreett 22001111
ANAMNESISANAMNESIS
AA.. KKeelluuhhaan Un Uttaammaa : : KKeelluuaar sr siissa ma maakkaannaan dn daarri ki keemmaalluuaann 1 min
1 mingguggu SMSMRSRS
BB.. KKeelluuhhaan Tn Taammbbaahhaann : : aaddaa bbeennjjoollaann ddi i ppeerruut kt kaannaan bn baawwaahh Ri
Riwawayatyat PePenynyakiakitt SeSekarkaranangg ::
11 mmiinngggguu SSMMRRSS nnyyeerrii ssaaaatt bbaakk yyaanngg ddiisseerrttaaii ddeennggaann kkeelluuaarrnnyyaa ssiissaa mak
makanananan melmelalualuii kelkelamiamin.n.
PaPasisienen jujugaga memengngeleluhuhkakann adadananyaya bbenenjojollanan didi peperurutt kakananann babawawah,h, titidadakk n
nyyeerrii ssaaaatt ddii tteekkaann ddaann ddaappaatt ddiiggeerraakkkkaann.. AAwwaallnnyyaa ppaassiieenn ttiiddaakk m
meennggeettaahhuuii aaddaannyyaa bbeennjjoollaann,, ppaassiieenn mmeennggeettaahhuuii aaddaannyyaa bbeejjoollaann 33 m
miningggugu SSMMRSRS sasaatat pepememeririksksaaanan BNBNOO IVIVPP ununttuukk pepersrsiiapapanan oopeperarasisi babattuu ginjal.
PaPasiesienn memengngeleluhuhkakann beberaratt babadadann tutururunn drdrasastistis,p,pasasieienn ti
tidadakk memengngeleluhuhkakann adaadanynyaa dedemamam,m,BABBAB beberdrdararahah(-(-)) BAK
Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Hipertensi :
- Riwayat Stroke :
- Riwayat batu ginjal : + Riwayat Kencing manis :
- Riwayat Jantung :
- Riwayat minum alkohol : - D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal Riwayat Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kooperatif Kesadaran : Compos Mentis
BB : 59 kg
Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 84 x/menit Frekuensi Napas : 20 x/menit
STATUS GENERALIS
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik,
tidak sianosis, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kendur (-).
Kepala : simetris, normochepal, distribusi rambut
merata, warna hitam
Muka : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka. Mata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik
Mulut
: Bibir tidak cyanosis, tidak kering, uvula
tepat ditengah, tonsil T1T1 tenang, gigi goyang
(-), gigi palsu (-), malampathy 1 dapat
membuka mulut 3 jari
Gigi
: gigi lengkap, caries (-)
Telinga
: Normotia, serumen (-)
Pemeriksaan Leher :
Inspeksi : Trachea di tengah
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe.
Pemeriksaan Thorax Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Auskultasi : Bunyi jantung I/II Reguler Normal, Gallop
Paru:
Inspeksi : dinding dada asimetris pada saat statis ,
bentuk dada dewasa normal, Retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada.
Auskultasi : suara dasar : vesikuler normal, suara
Pemeriksaan Extremitas :
Superior : kanan : udem (-), tremor (-), kekuatan
motorik 5
kiri : udem (-),tremor (-), kekuatan
motorik 5
Inferior : kanan : udem (-),tremor (-), kekuatan
motorik 5
kiri : udem (-),tremor (-), kekuatan
motorik 5
STATUS LOKALIS Abdomen
Inspeksi : Perut kanan membuncit, sikatrik tidak
ada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : teraba massa sebesar telur bebek angsa
berbatas tegas dengan ukuran diameter sekitar 10-15 cm dengan konsistensi keras, mobile, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, NT (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab Darah Leukositosis : 21.560 ribu/mm3 Ureum/Kreatinin : 33/1,2 mg/dl Hemoglobin : 9,1 g/dl GDS : 143 Trombosit : 695.000/dl SGOT/SGPT : 17/13 BT/CT : 3/7 mnt
EKG
SR, ST-T change (-), HR 78x/menit Rontgen Thorax
Trakhea di tengah, tidak tampak kelainan radiologis pada cor an
pulmo
Konsul Kardiologi
Tidak ada indikasi, toleransi operasi resiko ringan CT Scan
Kesan :
Massa dikanan abdomen bawah ,proyeksi ileosaekal berukuran
11,34 x 3,28 cm
Yang menyangat hetrogen pasca pemberian kontras disertai
fistel dengan buli
Nefrolithiasis kiri multiple dan uretrolithiasis proksimal kiri
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan penunjang maka :
Diagnosis pre operatif : Fistel sekum vesika Rencana tindakan : Laparotomi
Status fisik : ASA 2 dengan leukositosis
21.560/mm3
Rencana anastesi : General anastesi dengan
PERSIAPAN PREOPERATIF SIO/SITA.
Pasien sebelumnya sudah diberi informasi tentang
tindakan ini (informed concent) yaitu tentang
tindakan yang akan dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Puasa pre operasi 8 jam (untuk makanan padat) dan 2
ANESTESI EPIDURAL Persiapan Alat Epidural Set : Jarum epidural no 18 Kateter epidural Kateter konektor Epidural Filter Persiapan obat: Bupivacain 0,5% 100mg Lidocain 20mg MO 6mg
Pasien Diposisikan duduk dengan memeluk
bantal
dan
menonjolkan
tulang
punggungnya.
Penentuan
posisi
penyuntikan
dengan
meraba tulang punggung pada L3-L4
Cara penyuntikan
Dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% kemudian
dengan alcohol 70%
Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak
2 cc Pada tempat yang akan ditusuk dengan jarum epidural.
Jarum epidural nomer 18 ditusukan secara
perlahan-lahan sampai menembus ligamentum flavum kemudian dilakukan teknik "loss of resistance" untuk menentukan bahwa ujung jarum telah dengan menggunakan Udara sebanyak 3 ml.
kateter epidural dipasang melalui jarum epidural ke
dalam rongga epidural
tempat penusukan ditutup dengan kasa dan plester
Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal
dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang melalui kateter.
Masukan anestesi local 3 ml yang sudah bercampur
adrenalin 1 : 200000.
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar,
suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.
PREMEDIKASI fentanil : 1-3 mcg/kgBB : 50-150 mcg ; 100mcg (2ml) miloz : 0,05-0,1 mg/kgBB : 2,5-5 mg ; 4mg (1ml) INDUKSI propofol : 2-2,5 mg/kgBB : 100-125 mg ; 120 mg (12 ml) Muscle relaxan atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB : 25-30 mg ; 30 mg (3ml)
Setelah obat premedikasi, induksi dan pelumpuh otot
sudah dimasukkan secara IV, sebelumnya cek reflek bulu mata dan pastikan bahwa pasien sudah lemas otot-ototnya, dan lihat juga bahwa pasien sudah apneu, baru setelah itu kita boleh lakukan intubasi dengan menggunakan ETT no 7.0 non kingking.
Perhitungan cairan intraoperatif : Berat Badan 60 kg Maintenance : 4 x 10 kg I = 40 2 x 10 kg II = 20 1 x 40 kg = 40 100 ml / jam
Operasi : (stress operasi sedang 4-6 ml/kgBB)
6 ml/kgBB x 60 = 360 ml/jam
Puasa : Lama puasa x maintenance
Kebutuhan cairan selama operasi (4 jam) : 2700cc Urin : 500cc
PEMANTAUAN INTRAOPERATIF
Pasien dalam posisi supine / telentang
Dilakukan monitoring tanda-tanda vital seperti :
tekanan darah, nadi, pernapasan, SaO2
Rumatan anestesi dengan : N2O : O2 = 2 :1 , Isoflurane
2 % , dan relaksi otot dipertahankan dengan atracurium 10 mg setiap 30 menit.
Selama tindakan anestesi berlangsung, tensi dan nadi
PASCA BEDAH
Pada post operatif tekanan darah pasien 91/61 mmHg, nadi 87
x/menit, dan saturasi oksigen 100%.
Pasien dibawa ke Intensive Care Unit (ICU) dan dilakukan
ekstubasi sebelum kembali ke ruang perawatan.
Selanjutnya dilakukan penilaian kondisi pasien dengan
menggunakan Aldretes Score. Hasil penilaian Aldretes score pasien adalah sebagai berikut :
Kesadaran 1 Warna kulit 1 Aktivitas 1 Respirasi 1 Tekanan darah 1 TOTAL 5
Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk
teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya
lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural
blok dapat dilakukan melalui pendekatan
lumbal, torak, servikal atau sacral
Ruang epidural berada diluar selaput dura.
Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini
setelah keluar dari bagian lateral medula
Daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.
Dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma.
Medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai
menembus dura.
Sakus duralis
Cabang Syaraf spinal
Plexus venosus epiduralis
Arteria spinalis
Pembuluh limfe
Jaringan lemak
Pembedahan dan penaggulangan nyeri pasca bedah. Tata laksana nyeri saat persalinan.
Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya
tidak banyak perdarahan.
Tambahan pada anesthesia umum ringan karena
penyakit tertentu pasien.
Volume obat yang disuntikan Usia pasien
Kecepatan suntikan Besarnya dosis
Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien
Panjang kolumna vertebralis
Penyebaran obat pada anesthesia
epidural bergantung:
Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibandingkan dengan ruang subarachnoid.
Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada
analgesia spinal
Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada
ketinggian L3-4 karena jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar
Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam:
1. Jarum ujung tajam (Crawford) Untuk dosis tunggal
2. Jarum ujung khusus (Tuohy)
Untuk pemandu memasukan kateter ke ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap centimeter.
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi. Yang didisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml.
Setelah diberikan anestetik lokal pada suntikan, jarum epidural ditusukan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikan secara dan terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul dengan hilangnya resistensi.
Teknik hilangnya resistensi (lost of
resistance)
Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada di ruang epidural dilakukan uji dosis.
Teknik tetes tergantung (hanging
drop).
Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural
Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan
besar letak jarum atau kateter benar.
Terjadi blockade spinal, menunjukan bahwa obat
masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.
Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan
obat masuk ke vena epidural.
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan di ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intracranial,nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.
Blok tidak merata
Depresi kardiovaskuler Hipoventilasi
Mual muntah
