3 3
2.1
2.1 Ventrikular EkstrasistolVentrikular Ekstrasistol
2.1.1
2.1.1 Definisi Definisi
Ventrikular ekstrasistol merupakan suatu keadaan ini muncul dari suatu Ventrikular ekstrasistol merupakan suatu keadaan ini muncul dari suatu lokasi pada ventrikel yang teriritasi. Mekanisme dasarnya berupa peningkatan lokasi pada ventrikel yang teriritasi. Mekanisme dasarnya berupa peningkatan automaticity
automaticity atau atau re-entryre-entry di ventrikel. Ventrikular ekstrasistol adalah denyutandi ventrikel. Ventrikular ekstrasistol adalah denyutan prematur yang muncul lebih dini dari deny
prematur yang muncul lebih dini dari denyutan yang diharapkan.utan yang diharapkan.66
2.1.2
2.1.2 Klasifikasi Klasifikasi
Terdapat beberapa klasifikasi dari ventrikular ekstrasistol yakni: Terdapat beberapa klasifikasi dari ventrikular ekstrasistol yakni:2,32,3 a.
a. Berdasarkan BentukBerdasarkan Bentuk
VES Unifo
VES Unifokal: kal: Hanya 1 Hanya 1 Morfologi Morfologi VESVES
VES Mutifokal: Dari atau sama dengan 2 Morfologi VES VES Mutifokal: Dari atau sama dengan 2 Morfologi VES
VES Bigemini: Tiap Beat berikutnya merupakan PVC VES Bigemini: Tiap Beat berikutnya merupakan PVC
VES Trigemini: Tiap 2 Beat berikutnya merupakan PVC VES Trigemini: Tiap 2 Beat berikutnya merupakan PVC
VES Quadrigemini: Tiap 3 Beat beri
VES Quadrigemini: Tiap 3 Beat berikutnya merupakan PVCkutnya merupakan PVC
VES Couplet: 2 PVC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif VES Couplet: 2 PVC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif
PVC / VES Triplet: 3 PAC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif (leb
PVC / VES Triplet: 3 PAC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif (leb ih dariih dari tiga kali berturut-turut Ventricular Tachycardia)
tiga kali berturut-turut Ventricular Tachycardia)
c.
c. Berdasarkan FrekuensiBerdasarkan Frekuensi
Frequent PVC = PVC yang terjadi > 5 kali dalam semenit Frequent PVC = PVC yang terjadi > 5 kali dalam semenit Infrequent PVC
Infrequent PVC = PVC = PVC yang yang terjadi terjadi < 5 < 5 kali dalam kali dalam semenitsemenit Interpolated PVC / VES:
Interpolated PVC / VES:
PVC / VES tanpa adanya Compensatory Pause PVC / VES tanpa adanya Compensatory Pause
d.
d. Lown’s juga membagi PVC dalam beberapa derajat antara lain:Lown’s juga membagi PVC dalam beberapa derajat antara lain: 1.
1. Derajat Derajat 0 0 : : tidak tidak terdapat terdapat PVCPVC 2.
2. Derajat Derajat I I : : unifokal unifokal dan dan infrequent infrequent PVC, PVC, PVC PVC < < 30x/jam30x/jam 3.
3. Derajat IIDerajat II : unifokal dan infrequent PVC, PVC ≥ 30x/jam: unifokal dan infrequent PVC, PVC ≥ 30x/jam 4.
4. Derajat Derajat III III : : multifocal multifocal PVCPVC 5.
5. Derajat Derajat IVA IVA : : 2 2 PVC PVC berturut-turut berturut-turut ( ( couplet)couplet) 6.
6. Derajat Derajat IVB IVB : : 3 3 atau atau lebih lebih PVC PVC berturut-turutberturut-turut 7.
e.
e. BradikardiaBradikardia f.
f. TakikardiaTakikardia 2.
2. Penyebab noncardiac dari VESadalah sebagai berikut:Penyebab noncardiac dari VESadalah sebagai berikut: a.
a. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, atau hiperkalsemia)Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, atau hiperkalsemia) b.
b. Obat-obatan (digoxin, antidepresan jenis trisiklik, aminofilin, amitriptyline,Obat-obatan (digoxin, antidepresan jenis trisiklik, aminofilin, amitriptyline, pseudoephedrine, fluoxetine)
pseudoephedrine, fluoxetine) c.
c. Obat lain (misalnya, kokain, amfetamin, kafein, alkohol)Obat lain (misalnya, kokain, amfetamin, kafein, alkohol) d. d. AnestesiAnestesi e. e. OperasiOperasi f. f. InfeksiInfeksi 2.1.4 2.1.4 Patogenesis Patogenesis
Ventrikular ekstrasistol mencerminkan aktivasi ventrikel berasal dari impuls Ventrikular ekstrasistol mencerminkan aktivasi ventrikel berasal dari impuls dibawah nodus atrioventrikular (AVNode). Secara umum terdapat
dibawah nodus atrioventrikular (AVNode). Secara umum terdapat tiga mekanismetiga mekanisme terjadinya VES, yaitu diantaranya ialah:
terjadinya VES, yaitu diantaranya ialah:6,96,9 a.
a. Automaticity Automaticity terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari potensial terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari potensial aksi jantung. Aritmia ventrikel karena gangguan automaticity biasanya aksi jantung. Aritmia ventrikel karena gangguan automaticity biasanya tercetus pada keadaan akut dan kritis seperti infark miokard akut, gangguan tercetus pada keadaan akut dan kritis seperti infark miokard akut, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan tonus adrenergik yang elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan tonus adrenergik yang tinggi. Oleh karena itu, bila berhadapan dengan pasien aritmia ventrikel tinggi. Oleh karena itu, bila berhadapan dengan pasien aritmia ventrikel karena gangguan automaticity, perlu dilakukan koreksi untuk mengetahui karena gangguan automaticity, perlu dilakukan koreksi untuk mengetahui penyebab
penyebab yang yang mendasarinya. mendasarinya. Aritmia Aritmia ventrikel ventrikel yang yang terjadi terjadi pada pada keadaankeadaan akut tidaklah memiliki aspek prognostik jangka panjang yang penting. akut tidaklah memiliki aspek prognostik jangka panjang yang penting. Automaticity menunjukkan sebuah fokus ektopik dari sel pacemaker di Automaticity menunjukkan sebuah fokus ektopik dari sel pacemaker di ventrikel yang memiliki potensi untuk menimbulkan impuls. Irama dasar ventrikel yang memiliki potensi untuk menimbulkan impuls. Irama dasar jantung
denyut ektopik. Proses ini adalah mekanisme yang mendasari aritmia yang denyut ektopik. Proses ini adalah mekanisme yang mendasari aritmia yang disebabkan
disebabkan oleh karena oleh karena kelebihan kelebihan katekolamin atau katekolamin atau keadaan kekurangkeadaan kekuranganan elektrolit, khususnya hiperkalemia. Ektopi ventrikel terkait dengan struktur elektrolit, khususnya hiperkalemia. Ektopi ventrikel terkait dengan struktur jantung
jantung yang normal yang normal paling paling sering sering terjadi terjadi daridari outflow tract outflow tract ventrikel kananventrikel kanan tepat di bawah katup pulmonal. Pola karakteristik EKG untuk aritmia ini tepat di bawah katup pulmonal. Pola karakteristik EKG untuk aritmia ini adalah besar, gelombang R tinggi di lead inferior dengan pola LBBB di V1. adalah besar, gelombang R tinggi di lead inferior dengan pola LBBB di V1. Jika sumber adalah
Jika sumber adalah outflow tractoutflow tract ventrikel kiri menunjukkan adanya RBBBventrikel kiri menunjukkan adanya RBBB tepat di V1. Terapi beta-blocker adalah terapi lini pertama jika adanya tepat di V1. Terapi beta-blocker adalah terapi lini pertama jika adanya gejala.
gejala. b.
b. Reentry Reentry yang merupakan mekanisme tersering terjadinya VES dan biasanyayang merupakan mekanisme tersering terjadinya VES dan biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau
disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau dilateddilated cardiomiopathy
cardiomiopathy. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard yang. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard yang berbatasan
berbatasan dengan dengan jaringan jaringan sehat sehat menjadi menjadi keadaan keadaan yang yang ideal ideal untukuntuk terbentuknya sirkuit
terbentuknya sirkuit reentryreentry. Bila sirkuit ini telah terbentuk, maka aritmia. Bila sirkuit ini telah terbentuk, maka aritmia ventrikel
ventrikel reentryreentry dapat timbul setiap saat dan menyebabkan kematian dapat timbul setiap saat dan menyebabkan kematian mendadak.
mendadak. Reentry Reentry terjadi ketika adanya sebuah area dari jalur yang terblokterjadi ketika adanya sebuah area dari jalur yang terblok di serat purkinje dan area kedua dari konduksi lambat. Kondisi ini sering di serat purkinje dan area kedua dari konduksi lambat. Kondisi ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya yang terlihat pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya yang menciptakan daerah konduksi yang berbeda dan pemulihan akibat jaringan menciptakan daerah konduksi yang berbeda dan pemulihan akibat jaringan parut
parut miokard miokard atau atau iskemia. iskemia. Selama Selama aktivasi aktivasi ventrikel, ventrikel, daerah daerah konduksikonduksi lambat mengaktifkan bagian diblokir dari sistem setelah ventrikel pulih, lambat mengaktifkan bagian diblokir dari sistem setelah ventrikel pulih, sehingga menghasilkan beat ekstra.
sehingga menghasilkan beat ekstra. Reentry Reentry dapat menghasilkan denyut dapat menghasilkan denyut ektopik tunggal, atau dapat memicu takikardia paroksismal.
ektopik tunggal, atau dapat memicu takikardia paroksismal.
2.1.5
2.1.5 Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis
Pada umumnya VES muncul asimptomatik, namun pada beberapa orang Pada umumnya VES muncul asimptomatik, namun pada beberapa orang dapat muncul gejala berupa palpitasi,
dapat muncul gejala berupa palpitasi, pusing dan lemas. VES jarang menimbulkanpusing dan lemas. VES jarang menimbulkan gangguan hemodinamik kecuali pada orang-orang yang mengalami gangguan gangguan hemodinamik kecuali pada orang-orang yang mengalami gangguan fungsi ventrikel kiri atau pada mereka yang disertai dengan bradikardi. Gejala fungsi ventrikel kiri atau pada mereka yang disertai dengan bradikardi. Gejala yang paling sering adalah palpitasi bisa disertai dengan rasa berdenyut di leher, yang paling sering adalah palpitasi bisa disertai dengan rasa berdenyut di leher, nyeri atipikal dan sinkop.
nyeri atipikal dan sinkop.8,108,10 Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menemukan hal-Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menemukan hal-hal yang memberikan petunjuk penyebab yang mendasari dari ektopi ventrikel, hal yang memberikan petunjuk penyebab yang mendasari dari ektopi ventrikel, termasuk yang berikut:
lama (meningkatnya Tekanan darah) atau CHF (S3) merupakan petunjuk lama (meningkatnya Tekanan darah) atau CHF (S3) merupakan petunjuk penting untuk peny
penting untuk penyebab dan signifikansi klinisVES.ebab dan signifikansi klinisVES. 5.
5. Temuan neurologis: Agitasi dan temuan aktivasi simpatis (misalnya, dilatasiTemuan neurologis: Agitasi dan temuan aktivasi simpatis (misalnya, dilatasi pupil,
pupil, kulit kulit hangat hangat dan dan kering, kering, tremor, tremor, takikardia, takikardia, hipertensi) hipertensi) menunjukkanmenunjukkan bahwa katekolamin mungkin
bahwa katekolamin mungkin menjadi penyebab ektopi tersebut.menjadi penyebab ektopi tersebut.
2.1.6
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Gold standard pemeriksaan untuk menegakan diagnosis VES adalah dengan Gold standard pemeriksaan untuk menegakan diagnosis VES adalah dengan menggunakan elektrokardiografi (EKG). Karakteristik gambaran VES pada EKG menggunakan elektrokardiografi (EKG). Karakteristik gambaran VES pada EKG antara lain:
antara lain:1313 1.
1. Durasi kompleks QRS lebarDurasi kompleks QRS lebar 2.
2. Morfologi kompleks QRS yang aneh dan tidak didahului oleh Morfologi kompleks QRS yang aneh dan tidak didahului oleh gelombang Pgelombang P 3.
3. Gelombang T biasanya berlawanan arah dengan vector QRSGelombang T biasanya berlawanan arah dengan vector QRS 4.
4. Umumnya setelah terjadi VES, akan tampak Full Compensatory PauseUmumnya setelah terjadi VES, akan tampak Full Compensatory Pause (Pause setelah VES sama dengan 2x interval R-R
(Pause setelah VES sama dengan 2x interval R-R sebelumnya)sebelumnya) 5.
5. Jika VES berasal dari ventrikel kiri biasanya menghasilkan pola RightJika VES berasal dari ventrikel kiri biasanya menghasilkan pola Right bundle-branch Block
bundle-branch Block (RBBB) pada (RBBB) pada QRS. VES QRS. VES berasal berasal dari dari ventrikel ventrikel kanankanan biasanya menghasilkan pola seperti LBBB di QRS.
biasanya menghasilkan pola seperti LBBB di QRS. 6.
6. VES idiopatik sering berasal dariVES idiopatik sering berasal dari outflow tractoutflow tract pada pada ventrikel ventrikel kanan kanan yangyang memiliki morfologi left bundle inferior axis.
memiliki morfologi left bundle inferior axis. 7.
7. Muncul pseudonormal gelombang T pada orang dengan riwayat infarkMuncul pseudonormal gelombang T pada orang dengan riwayat infark miokard.
2.1.7
2.1.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Pendekatan tatalaksana untuk VES tergantung pada frekuensi VES, gejala Pendekatan tatalaksana untuk VES tergantung pada frekuensi VES, gejala yang timbul, ada atau tidak adanya penyakit jantung struktural yang mendasari, yang timbul, ada atau tidak adanya penyakit jantung struktural yang mendasari, dan perkiraan risiko kematian jantung mendadak. Tidak adanya penyakit jantung dan perkiraan risiko kematian jantung mendadak. Tidak adanya penyakit jantung struktural yang signifikan (misalnya, fungsi ventrikel normal, tidak ada penyakit struktural yang signifikan (misalnya, fungsi ventrikel normal, tidak ada penyakit jantung
jantung koroner koroner atau atau katup katup jantung) jantung) dan dan asimptomatik asimptomatik VES VES tidak tidak memerlukanmemerlukan terapi.
terapi.7,11,127,11,12 VES benigna yang timbul sesekali dan tidak menimbulkan gejala VES benigna yang timbul sesekali dan tidak menimbulkan gejala tidak perlu diberikan obat antiaritmia, cukup menghindari faktor presipitasi (stres, tidak perlu diberikan obat antiaritmia, cukup menghindari faktor presipitasi (stres, produk
produk yang yang mengandung mengandung kafein, kafein, merokok, merokok, alcohol, alcohol, obat obat simpatomimetik, simpatomimetik, obatobat asma dan lain-lain. Apabila pasien memiliki penyakit penyerta seperti hipertensi, asma dan lain-lain. Apabila pasien memiliki penyakit penyerta seperti hipertensi, SKA, atau gagal jantung, maka obati penyakit tersebut. VES yang timbul terlalu SKA, atau gagal jantung, maka obati penyakit tersebut. VES yang timbul terlalu sering (10-30 kali/menit) dan multiform, memiliki R-T phenomenon disertai sering (10-30 kali/menit) dan multiform, memiliki R-T phenomenon disertai gejala, pengobatan biasanya dimulai dengan pemberian β
gejala, pengobatan biasanya dimulai dengan pemberian β- bloker. Apabila tidak- bloker. Apabila tidak berhasil
berhasil barulah barulah diberikan diberikan obat obat antiaritmia. antiaritmia. Antiaritmia Antiaritmia golongan golongan I I dilaporkandilaporkan cukup efektif kecuali pada pasien SKA. Pemberian amiodarone hanya dilakukan cukup efektif kecuali pada pasien SKA. Pemberian amiodarone hanya dilakukan pada
pada VES VES maligna maligna dan dan dengan dengan disertai disertai ventricular ventricular takikardi takikardi dikarenakan dikarenakan efekefek sampingnya yang banyak.
Tatalaksana PVC menurut ACLS 2010 Tatalaksana PVC menurut ACLS 2010
2.1.8
2.1.8 Prognosis Prognosis
Pada pasien tanpa gejala yang mendasari penyakit jantung, prognosis jangka Pada pasien tanpa gejala yang mendasari penyakit jantung, prognosis jangka panjang adalah
panjang adalah serupa serupa dengan dengan populasi populasi umum. Pasien umum. Pasien tanpa tanpa gejala gejala dengan dengan fraksifraksi ejeksi lebih 40% memiliki insiden 3,5% dari takikardia ventrikel berkelanjutan ejeksi lebih 40% memiliki insiden 3,5% dari takikardia ventrikel berkelanjutan atau serangan jantung. Oleh karena itu, pada pasien dengan tidak adanya penyakit atau serangan jantung. Oleh karena itu, pada pasien dengan tidak adanya penyakit jantung pada
jantung pada pemeriksaan pemeriksaan noninvasif, prognosis noninvasif, prognosis lebih lebih baik.Satu peringatan baik.Satu peringatan untukuntuk ini adalah bahwa data yang muncul menunjukkan bahwa ektopi ventrikel yang ini adalah bahwa data yang muncul menunjukkan bahwa ektopi ventrikel yang sangat sering (> 4000/24 jam) dan mungkin berhubungan dengan perkembangan sangat sering (> 4000/24 jam) dan mungkin berhubungan dengan perkembangan kardiomiopati terkait dengan aktivasi listrik abnormal dari jantung. Dalam kardiomiopati terkait dengan aktivasi listrik abnormal dari jantung. Dalam
keadaan iskemia /infark coroner akut, pasien dengan VES sederhana jarang yang keadaan iskemia /infark coroner akut, pasien dengan VES sederhana jarang yang berkembang
berkembang menjadi menjadi maligna. maligna. Namun, Namun, ektopi ektopi kompleks kompleks persisten persisten setelah setelah MIMI dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian mendadak dan mungkin merupakan dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian mendadak dan mungkin merupakan indikasi untuk studi elektrofisiologi (EPS). Pada pasien yang menderita infark indikasi untuk studi elektrofisiologi (EPS). Pada pasien yang menderita infark miokard, kehadiran VES telah dikaitkan dengan peningkatan hingga 3 kali risiko miokard, kehadiran VES telah dikaitkan dengan peningkatan hingga 3 kali risiko kematian mendadak.
kematian mendadak.2,82,8Prognosis tergantung pada frekuensi dan karakteristik Prognosis tergantung pada frekuensi dan karakteristik PVCPVC dan pada jenis dan tingkat keparahan penyakit jantung struktural terkait. Secara dan pada jenis dan tingkat keparahan penyakit jantung struktural terkait. Secara keseluruhan, PVC berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, terutama keseluruhan, PVC berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, terutama ketika didiagnosis CAD.
