Tim National Casemix Center Kementerian Kesehatan RI 2013

(1)

(2)

KONSEP

PEMBAYARAN

PROSPEKTIF :

PEMBAYARAN

PROSPEKTIF :

SISTEM CASEMIX

(3)

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

 Retrospective Payment

 Payment are made or agreed upon after provision of service

s

 Fee-for-service

 Payment per itemised bill  Payment per diem



Prospective Payment

 Payment are made or agreed upon in advance before provision of services

 Case-mix payment  Capitation payment  Global budget

(4)

 Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan

yang diberikan yang pembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depan sebelum

pelayanan diberikan, tanpa memerdulikan besarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK

Pembayaran Prospektif

biaya riil yang dikeluarkan PPK (Weeks,1979; Knights.W 1998)

• Contoh pembayaran prospektif  case based

payment melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-CBG

(5)

SISTEM CASEMIX

Sistem Casemix adalah :

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group

Ciri – ciri setiap group adalah :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama

2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

(6)

Costing

KOMPONEN CASEMIX

CASEMIX

Clinical Pathway Teknologi Informasi Coding

(7)

Keuntungan

sistem casemix:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien • Mendorong efisiensi

• Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan • Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan

overtreatment, undertreatment maupun melakukan

adverse event

• Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama antar provider)

(8)

Kekurangan

sistem casemix:

• Code creep

• Underprovide services  discharge admissions

prematurely

• Increase both admission and unnecessary

readmissions

(9)

Fee for service



Prospective Payment (

T

arif paket)

MANFAAT IMPLEMENTASI:

• Tarif terstandarisasi dan lebih transparan • Tarif terstandarisasi dan lebih transparan

•Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya

•RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya

•Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS.

•Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak ada insentif melakukan pelayanan yang tidak diperlukan.

(10)

SEJARAH

SISTEM

CASEMIX

CASEMIX DI

DI

INDONESIA

(11)

Juli 2007

1 September

2007

Uji coba CCM dan Code Expert

TAHAPAN IMPLEMENTASI INA-DRG

1 September 2008 1 Januari 2009 Plthn & distr software 2006 – 2007 Persiapan dan pengumpulan data INA-DRG dan Sistem Tarif Deklarasi Implementasi INA-DRG o/ MENKES Implementasi di 15 RS Vertikal Implementasi RSUD

(12)

CASEMIX: INA-DRG  INA-CBG

• Dibangun mulai 2006

• Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008 • Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008

• Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009

Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas

 945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th 2009  1144 peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th 2012

(13)

Lisensi grouper INA-DRG dari PT. 3M

Indonesia berakhir per tanggal 1 Oktober 2010

INA-DRG

INA-CBG

(14)

INA

INA--CBG ?

CBG ?

INDONESIA CASE BASE GROUPS

 Termasuk dalam sistem Case-mix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini

 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

 ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

 ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

 Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University –International Institute for Global Health (UNU-IIGH)

(15)

UNU-GROUPER

UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh para

peneliti senior dari United Nations University (UNU). Grouper ini bersifat :

1. Universal  mencakup seluruh jenis perawatan pasien, Akut (Rawat Inap

& Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long & Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long Stay Cases)

2. Dynamic t otal jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan,

Tahap keparahan pasien (resource intensity level) tidak statis, tergantung kepada jenis perawatan pasien dan Klasifikasi grouping pasien dapat direvisi kapan saja sesuai kebutuhan

3. Advance  bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam

pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru (ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI).

(16)

2011

TAHAPAN IMPLEMENTASI DAN

PENGEMBANGAN INA-CBG

Oct 2010 Jan 2013 2013 Jan 2014 Updating INA-CBG tariff Implementasi INA-CBG menggunakan UNU Grouper

Launching Tarif INA-CBG 2012 mll SK Menkes 440/MENKES/SK/XII/2012

Updating Tarif INA-CBG & persiapan JKN

Implementasi INA-CBG dlm JKN

(17)

DASAR HUKUM

1. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),

2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

3. UU Nomor 29 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 36 tentang Kesehatan,

4. UU Nomor 44 tentang Rumah Sakit,

5. PP PBI No. 101/2012

6. Perpres JK No.12/2013

7. Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

440/MENKES/SK/XII/2012 Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan

Indonesia Case Based Group (INA-CBG)

9. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan nomor

HK.02.03/I/0253/2013 tentang Pembentukan Kelompok Kerja National Casemix Center Tahun 2013

(18)

PENGENALAN

INA

INA –– CBG

CBG

1. Peralihan INA-DRG  INA-CBG 1. Peralihan INA-DRG  INA-CBG

2. Alur Sistem INA-CBG di PPK tk. Lanjut 3. Kode INA-CBG

(19)

PERALIHAN INA-DRG

 INA-CBG

01 Oktober 2010

(20)

ALUR SISTEM INA-CBG DI PPK

TINGKAT LANJUT

(21)

KODE INA-CBG

(22)

Sub-group ke-1 menunjukkan CMG

 Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10

 Berhubungan dengan system organ tubuh  Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper

o 22 Acute Care CMGs 2 Ambulatory CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

(23)

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U

4 Respiratory system Groups J

5 Cardiovascular system Groups I

6 Digestive system Groups K

7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B

8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M

9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L

10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E

11 Nephro-urinary System Groups N

12 Male reproductive System Groups V

13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & Neonates Groups P

(24)

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C

18 Infectious & parasitic diseases Groups A

19 Mental Health and Behavioral Groups F

20 Substance abuse & dependence Groups T

21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

22

Factors influencing health status & other contacts with health services

Groups Z

(25)

Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )

1

. Prosedure Rawat Inap Group-1

2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2

3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3

4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4

5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5

6. Rawat Inap Kebidanan Group-6

7. Rawat Jalan kebidanan Group-7

8. Rawat Inap Neonatal Group-8

9. Rawat Jalan Neonatal Group-9

(26)



Group Error INA-CBGs

GROUP DESKRIPSI

X-0-01-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA X-0-02-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA

X-0-03-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA X-0-04-X ERROR: UMUR TIDAK BETUL

X-0-05-X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH

X-0-06-X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL X-0-07-X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL X-0-08-X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL

X-0-09-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP X-0-10-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH

X-0-13-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)

X-0-15-X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL X-0-17-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK

X-0-18-X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL X-0-19-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR

X-0-20-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR X-0-21-X ERROR: PASIEN SUB-AKUT

(27)

Sub-group ke-3

menunjukkan spesifik CBG (kode CBG)

Sub-group ke-4

menunjukkan severity

level (0-III)

(28)

CONTOH KODE INA-CBG

Contoh : INA – CBGs (Rawat Inap) untuk “ Infark Miocard Akut”

N0. Kode INA-CBG Deskripsi

1. I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan 2. I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang 3. I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat

Contoh : INA – CBGs (Rawat Jalan)

N0. Kode INA-CBG Deskripsi

1. Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain 2. Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut

(29)

meliputi :

a. Pelayanan Rawat Inap

Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai

Tarif INA-CBG

alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan

b. Pelayanan Rawat Jalan

Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang

Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya.

(30)

Data Koding

Data Kosting

Berbasis pada data rumah sakit yang digunakan sebagai sampling

Tarif Casemix INA-CBG

= Hospital Base rate x Cost Weight x aF*

(31)

• Proses rasionalisasi pada tahun 2012 menggunakan data koding serta data kosting tahun 2010 dari sebanyak 100 Rumah Sakit di Indonesia

• Diberlakukan mulai 1 Januari 2013 melalui Surat Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

TARIF INA-CBG 2012

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

440/MENKES/SK/XII/2012.

• Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG

(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Terdiri dari 12 kelompok tarif RS dan mengandung regionalisasi yang tdd 4 wilayah

(32)

12 kelompok Tarif

1. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A

2. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan

3. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan

4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C

5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D

TARIF INA-CBG 2012

5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D

6. Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo

7. Tarif RSJP Harapan Kita

8. Tarif RSAB Harapan Kita

9. RS Kanker Dharmais

10. RSKO Jakarta

11. RSSN Bukit Tinggi

(33)

(34)