DELEGASI TINDAKAN MEDIS

DELEGASI TINDAKAN MEDIS

dr. Indah Sandy

INTERNSHIP

RS.DKT - Bandar Lampung – 2012

Pelayanan kesehatan merupakan perbuatan hukum

Perbuatan oleh dua pihak (pemberi dan penerima jasa layanan kesehatan) yang menimbulkan akibat hukum.

Delegasi wewenang : istilah hukum  pelimpahan wewenang Penerapannya menimbulkan akibat yang diatur oleh hukum. Pemberi wewenang : delegans

Penerima wewenang : delegataris

Delegasi wewenang (dalam konteks pelayanan kesehatan)

 pelimpahan dari dokter kepada tenaga kesehatan lain (dokter, perawat, bidan, dll) dalam upaya pelayanan kesehatan.

Tenaga Kesehatan

Pasal 1 ayat 6 UU no 36/2009 tentang Kesehatan

“Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.”

Pasal 63 ayat 4 UU no 36/2009

“Pelaksanaan pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan ilmu

kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.”.

Tanggung Jawab Tenaga Kesehatan

• Memiliki persyaratan / kualifikasi dan mempertahankannya:

• Memiliki Sertifikat Kompetensi, Surat Tanda Registrasi, Surat Izin Praktik / Kerja, dll

• Mematuhi Kode Etik Profesi • Mematuhi Standar Profesi

Perlindungan Hukum

Pasal 50 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

“Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional.”

Hub. Hukum Pelayanan Kesehatan

Hubungan Hukum Pasien - Dokter

Kontrak terapeutik, yaitu dokter berupaya secara maksimal menyembuhkan pasien.

Hubungan Hukum Pasien – Tenaga Kesehatan Lain

Kontrak tenaga kesehatan lain harus berupaya memberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan dan perangkat ilmu yang dimiliki.

Hubungan Hukum Dokter – Tenaga Kesehatan Lain

KASUS

NO.RM 02-98-11/Dinas Ny.SZ, 27 Tahun

Datang ke RS. DKT : 27 Juli 2012

Diagnosis Masuk : G2P1A0 Aterm In Partu

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2012 pukul 08.20 WIB

Pasien dalam perawatan hari ke-4 di RS DKT

Telah mendapat induksi persalinan : drip oksitosin 1/2 Ampul (5 unit) 20 tpm (Sesuai advis dr.B, SpOG – 28 Juli 2012)

Subjective

• G2P1A0 dengan usia kehamilan 37 minggu.

• Keluar cairan dari kemaluan sejak 1 hari. Cairan bening encer tidak bercampur darah.

• Demam sejak 1 hari dan terkadang menggigil.

• 1 jam sebelum pemeriksaan, gusi berdarah spontan tiba-tiba.

• Selama perawatan di RS, mules perut dirasakan semakin berkurang

• Gerakan janin masih dapat dirasakan.

• Riwayat persalinan sebelumnya 2 tahun yang lalu mengalami eklamsia, bayi lahir hidup kemudian meninggal setelah 2 hari perawatan.

Objective

• Compos Mentis/ Tampak Sakit Sedang

• TD100/70 mmHg - Nadi 100 x/menit, reguler - Suhu 37.9ºC - RR 24 x/menit

• Status Generalis dalam batas normal

• Pitting edema (+/+) tungkai bawah, akral hangat

• Status Obstetri

TFU 3 jari di bawah proc. xyphoideus.

Janin tunggal, punggung di sisi kiri, kepala sudah masuk PAP

His (+) jarang. DJJ 85x/menit. DJJ fluktuatif sejak jam 06.00 (2 jam y.l)

VT pembukaan OUE 2 cm, portio tebal. Presentasi kepala. Hodge II. Ketuban (-)

• Lab Darah Cito (30 Juli 2012)

Hb : 13,1 gr/dl Leukosit : 8.900/mm³ Hematokrit : 37 % Trombosit : 81.000/mm³ 

Assessment

Persalinan dengan Penyulit

• G2P1A0 Aterm. In partu Kala I - Gagal Induksi

• Fetal distress

• Ketuban Pecah Dini

Plan

• Non medikamentosa

Observasi ketat KU, Kes dan TV dan DJJ per 15 menit O2 6-10 L/menit, sungkup

• Medikamentosa

Loading IVFD D5 200 cc lalu lanjutkan 30 tpm Stop drip Oksitosin

• Konsul ke dr.B,SpOG

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLAN 10.10 Perdarahan (+)

Post partum spontan. Bayi 3800 gram, 48 cm. A/S 3/6

Distosia bahu

dan lilitan tali pusat. Placenta lahir

lengkap (kotiledon lengkap)

CM/ TD 100/80

Nadi 100/menit, isi cukup TFU setinggi pusat.

Kontraksi uterus lemah PPV 500 cc (aktif) Eksplorasi cavum uteri : bersih, sisa placenta (-)

Perdarahan Post Partum

Loading RL 500 cc Monitor perdarahan dan TTV Tampon uteri Oksitosin drip Metergin i.m Masase Uterus Lapor dr.B spOG : - Oksitosin 2 ampul - Metergin 2 ampul - Gastrul 3 tab - Masase uterus 10.20 Perdarahan aktif >>> CM/Gelisah. TD 70/40. Nadi 156/menit, pulsasi lemah

Kontraksi uterus masih lemah

Pre-syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

Pasang jalur IV 2 Line. Loading RL 1000cc Koloid WIDA HES 500cc

Hb cito!

Persiapan Tranfusi darah (WB) Advis dr.B spOG teruskan 10.50

Perdarahan aktif >>> Delirium. TD 60/palpasi Nadi tidak teraba

Akral dingin. CRT>2 detik Hb 7,6 gr/dl 

Syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

Loading RL 500cc

Observasi ketat TTV dan perdarahan Injeksi Vit.K dan Kalnex 1 ampul.

Lapor dr.B SpOG : lanjutkan intervensi sesuai advis, teruskan masase uterus. Lanjutkan resusitasi cairan.

11.10

Delirium. TD 70/40 Nadi 144/menit, sangat lemah

Syok Hipovolemik Lanjut loading RL 500cc. Masase Uterus teruskan. 11.35

.

Apatis. TD 60 per palpasi. Nadi tidak teraba

Akral dingin

Kontraksi uterus (-)

Syok Hipovolemik Wida HES 500cc + Kristaloid 1000 cc

Lapor dr.B spOG : Kirim ke OK, pro histerektomi cito.

Lapor dr.I spAn : siapkan Dopamin. Lanjutkan resusitasi cairan.

11.45 Pasien dikirim ke OK Apatis. TD 50/palpasi. Nadi tidak teraba.

Total resusitasi cairan : 4000 cc

Kristaloid (RL) 3000cc. Koloid (WIDA HES) 1000 cc.

Syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

pro Histerektomi

29/07 30/07 31/07 28/07 G2P1AO Aterm In Partu Gagal Induksi, KPD Fetal Distress Trombositopeni

Post Partum Spontan Syok Hipovolemik

Atonia Uteri Histerektomi

Induksi Drip Oksitosin 5 Unit (1/2 Amp)

Stop drip Oksitosin Persiapan SC

Resusitasi Cairan Uterotonika

Delegasi Tindakan Medis? Partograf ? Persalinan dgn penyulit Kompetensi? Damage/Risiko Medis?

ANALISA KASUS

Informed Consent

1. Hubungan Hukum Dokter Sp.OG dan Bidan ?

• Persalinan tanpa penyulit  kompetensi bidan

• Induksi persalinan : konsul/rujuk/delegasi tindakan medis? • Konsul  tanggung jawab pada Bidan

Syarat Delegasi Tindakan Medis

1. Penegakan diagnosa, pemberian terapi serta penentuan indikasi tindakan, harus diputuskan dokter sendiri

2. Delegasi dimana tindakan medis hanya dibolehkan jika dokter yakin bahwa yang menerima delegasi itu sudah mampu dengan baik

melakukannya.

3. Pendelegasian itu harus dilakukan tertulis termasuk instruksi yang jelas tentang pelaksanaannya dan bagaimana tindakan bila timbul komplikasi dsb.

4. Harus ada bimbingan dan pengawasan medik pada pelaksanaannya. Pelaksanaan ini tergantung tindakannya, apakah dokter harus

disampingnya atau dapat ia panggil sewaktu- waktu

5. Penerima delegasi berhak menolak jika merasa tidak mampu melakukan tindakan medis tersebut

Tindakan Medis Yang Boleh Didelegasikan

a. Tindakan dalam rangka penerusan observasi dan bimbingan penderita di rumah sakit

b. Tindakan perawatan dan pengurusan penderita

c. Tindakan yang berhubungan dengan aktivitas diagnostik dan terapi dari dokter yang dilaksanakan atas instruksinya

Delegasi Tindakan Medis

Kepmenkes 1239/2001, pasal 15 ayat 4

Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaaan tertulis dari dokter.

2. Tidak ada partograf

• Partograf : alat menilai kemajuan persalinan. • Termasuk kedalam standar kompetensi Bidan

• Termasuk standar operasional memimpin persalinan, Tidak adanya catatan kemajuan persalinan  Kelalaian? Apakah semua unsur kelalaian terpenuhi?

Kelalaian (Negligence)

Segala tindakan yang dilakukan dan dapat melanggar standar sehingga mengakibatkan cidera/kerugian orang lain.

Omission : kelalaian melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan Commission : melakukan sesuatu secara tidak hati-hati

Jenis-jenis kelalaian

1. Malfeasance : Melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/layak

2. Misfeasance : Melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan

dengan tidak tepat

Tenaga kesehatan dianggap lalai, bila

memenuhi empat (4) unsur :

1. Duty yaitu kewajiban tenaga kesehatan untuk melakukan

tindakan atau untuk tidak melakukan tindakan tertentu terhadap pasien pada situasi dan kondisi tertentu.

2. Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban

3. Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan yang

diberikan oleh pemberi pelayanan.

4. Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang

nyata, dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian.

3. Hub. Hukum Dokter Jaga – Dokter SpOG

• Hubungan rujukan/delegasi?

• Dokter Jaga melaporkan keadaan pasien, instruksi Dokter SpOG direncanakan untuk SC 3,5 jam kemudian.

• Tanggung jawab berada pada Dokter Jaga/Dokter SpOG?

• Persalinan dengan penyulit yang merupakan kompetensi dokter spesialis.

Etika Profesi dan Disiplin - KODEKI

Pasal 10

“Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini bila ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam

4. Persalinan dengan penyulit dipimpin oleh Bidan

• Satu jam setelah pasien dilaporkan kepada Dokter Spesialis

Kandungan untuk rencana SC, Bidan memimpin persalinannya. • Persalinan dengan penyulit bukan merupakan kompetensi Bidan. • Pimpin persalinan atas instruksi Dokter SpOG?

• Pimpin persalinan atas indikasi live saving? Emergency? • Dapat disebut sebagai Kelalaian?

Malpraktik

Malpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja (intentional) seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran/ketidakkompetenan yang tidak beralasan.

5. Atonia Uteri : Damage atau Risiko Medis?

• Post partum spontan  syok hipovolemik akibat atonia uteri. • Salah satu penyebab atonia uteri adalah regangan uterus yang

berlangsung lama yang dapat terjadi akibat kegagalan induksi. • Apakah atonia yang terjadi merupakan kerugian langsung dari

kelalaian medis (tidak membuat partograf) atau risiko medis yang tidak dapat dielakkan dari tindakan induksi persalinan ?

Risiko Medis

• Inheren pada setiap tindakan medis

• Sebagian besar risiko kedokteran dianggap akseptabel

• Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal (umumnya bersifat

foreseeable but unavoidable: calculated, controllable)

• Risiko “bermakna” tetapi harus diambil karena “the only way”

(unavoidable, unpreventable) dengan nilai manfaat yang tak

tergantikan, namun tidak mungkin dihindari ataupun dicegah • Risiko yang unforeseeable = untoward results

• Perlu informed consent sehingga bila terjadi, dokter tidak bertanggung jawab secara hukum (volenti non fit injuria)

6. Tanggung Jawab : Bidan, Dokter Jaga, Dokter SpOG?

Atonia uteri  siapa yang menjadi penanggung jawab atas pasien ini?

• Bidan yang memimpin persalinan spontan tanpa instruksi Dokter

Spesialis Kandungan?

• Dokter jaga yang melaporkan kondisi pasca induksi persalinan dan

menerima instruksi persiapan SC?

• Dokter Spesialis Kandungan yang memberi instruksi induksi sejak

Anemia Leukositosis Trombositope ni LED  CT/BT  SGOT/SGPT  Ur/Cr  PT/aPTT dbN IgM Dengue (-) IgG Dengue (-) HbSAg (-) Protein  Alb/Glob 

Multi organ dysfunction - Post hypovolemic shock

G2P1AO Aterm In Partu Gagal Induksi, KPD Fetal Distress Trombositopeni Syok Hipovolemik Atonia Uteri Histerektomi IVFD RL 30 gtt PRC 500 cc - WB 1500 cc Trombosit 1600 cc - FFP 750 cc Lasix 1cc (extra) - Dexa 3x1 Ampul Konsul SpPD Kalnex 3x1 - Vit K 2x1 Alinamin per 8 jam Ceftriaxon 3x1gr - Metronidazol 3x1 Pronalges supp 3x1 Dr.SpPD : Biocurliv 3x1 Periksa D/Dimer, PT/aPTT, HbsAg, IgM/IgG Anti Dengue

Dr.B spOG : Teruskan terapi Ganti balut tiap hari

Re-Haeting Perineum PRC 4 Kolf PRC 2 Kolf Pindah Ruang Rawat Biasa Asam Mefenamat 3x1 Antacid syrup 3x1 C Neurodex 3x1 Curcuma 3x1 tab BLPL Rawat Jalan 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08 02/08 03/08 04/08 05/08 06/08

DD : Dengue, DIC, HELLP Syndrome ?

FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT

Ny.SZ, 27 tahun

Induksi Drip Oksitosin 5 Unit (1/2 Amp)

Stop drip Oksitosin Persiapan SC

REFERENSI

• Amir & Hanafiah, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan, edisi

ketiga: Jakarta: EGC.

• Supriadi, (2001). Hukum Kedokteran : Bandung: CV Mandar Maju.

• Sampurno, B. (2005). Malpraktek dalam pelayanan kedokteran. Materi

seminar tidak diterbitkan.

• Soenarto Soerodibroto, (2001). KUHP & KUHAP dilengkapi yurisprodensi

Mahkamah Agung dan Hoge Road: Jakarta : PT.RajaGrafindo Persada.

• Undang-undang Perlindungan Konsumen nomor 8 tahun 1999. Jakarta:

Sinar Grafika.

• Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC.

• Winkjosastro, H., Saifuddin, AB., Rachimhadi, T., 2007. Ilmu Kebidanan.