I.Berangkat dari : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
VI. Tiba di :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Idhil Nur Mansyur, SE NIP19790522 200312 1 001 VII. Catatan Lainnya
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya.
Kepala
Kepala