FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN MATERI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ________________________________________________________ ID Mitra : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Nomor HP : ________________________________________________________ Email : ________________________________________________________
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk menggunakan materi berupa merek dagang “PayTren” serta penggunaan gambar figur “PayTren” yang secara khusus hanya melakukan promosi “PayTren” dalam media-media berikut ini:
1. ________________________________________________________
Lokasi : ________________________________________________________
Dalam penggunaan materi tersebut, saya tunduk patuh terhadap Syarat dan Ketentuan Penggunaan Materi yang tidak terbatas pada Peraturan & Kode Etik Mitra PT. Veritra Sentosa Internasional, bilamana dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan tersebut maka perusahaan berhak melakukan tindakan hukum yang diperlukan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam Syarat dan Ketentuan Penggunaan Materi serta Peraturan & Kode Etik Mitra PT. Veritra Sentosa Internasional.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, mohon kiranya agar PT. Veritra Sentosa Internasional berkenan memberikan persetujuan.
, 2017 Pemohon
(Materai 6000)
(________________________)
*Formulir dan lampiran dibuat rangkap 2 (dua), satu berkas dikirim dalam bentuk hardfile ke PayTren Office,
Ceklis Dokumen Terlampir
☐ Photocopy KTP Pemohon
☐ Desain Penggunaan Materi pada media promosi Mitra
☐ Konten Materi Promosi
☐ Link/Tautan (Khusus untuk media promosi online)
☐ Tampilan Halaman Media Promosi (Khusus untuk media promosi online)
