Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemilik Rekening :……….
Alamat :……….
No. KTP/SIM/Paspor :……….
dalam hal ini bertindak: *)
a. untuk diri sendiri, dalam hubungannya dengan Tertanggung selaku:
Suami/Istri Ayah/Ibu Anak Kakak/Adik Kakek/Nenek
b. dalam kedudukannya selaku ………dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT……….
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”;
dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : PT SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA
Alamat : Menara Sun Life lantai 1, Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung
Blok 6.3 Kawasan Mega Kuningan , Jakarta Selatan 12950
Kode Perusahaan : 0319/00361/SLFI
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
---KHUSUS---
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebet rekening -rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) sebagaimana dimaksud pada data di bawah ini, untuk pembayaran premi Asuransi Jiwa sebagaimana data (-data) polis yang disebutkan di bawah ini:
No. Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening Nama Tertanggung No. SPAJ/No. Polis
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari penerima Kuasa. Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak tanpa melibatkan BCA.
Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, ……… Kota/Tempat tanggal dd/mm/yyyy
Pemberi Kuasa,
Materai Rp.6.000,-
_________________________
tanda tangan dan nama jelas
*) Pilih salah satu sesuai dengan status Pemberi Kuasa (perorangan/perseroan)
Penting untuk diketahui:
Tidak ada surat pemberitahuan jatuh tempo dan/atau kwitansi pembayaran yang diterbitkan untuk cara pembayaran Pembayaran Pendebitan Otomatis Rekening. Namun demikian, PT. Sun Life Financial Indonesia akan mengirimkan Anniversary Notice dan surat konfirmasi pembayaran premi pada setiap ulang tahun polis anda.
Lampiran
Photo copy KTP
Photo copy halaman depan buku tabungan Photo copy kartu ATM
Surat Kuasa Pencabutan Kuasa Diisi oleh Cabang Pemilik Kerja Sama
Tanggal :……….
Yang Memproses, Yang Memvalidasi Mengetahui
Custumer Service Kabid/Kabag CSO Pimpinan/Wapin
Diisi oleh PT. SUNLIFE FINANCIAL INDONESIA Tanggal :……….
Diterima oleh, Diverifikasi oleh, Mengetahui
