PERDA RUMAH SAKIT TH 2010

(1)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 1

1958

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

NOMOR 11 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Ketentuan Pasal 156 Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

b. bahwa sesuai dengan kewenagan yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Pemerintahan Daerah akan meninjau kembali Peraturan Daerah – Peraturan Daerah tentang Rettribusi daerah yang tidak sesuai lagi secara bertahap, yang salah satunya adalah retribusi pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk menciptakan keseimbangan antara pengeluaran dan pendapatan daerah, maka dibutuhkan penyesuaian tarif pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah yakni di Rumah Sakit dan Puskesmas serta jaringannya;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah – Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – Undanga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

(2)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 2

7. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6);

Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

dan

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Timor Tengah Utara

2. Pemerintah daerah adalah Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara.

3. Bupati adalah Bupati Timor Tengah Utara

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara.

5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

6. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara.

(3)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 3

8. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara.

9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Instansi Kesehatan Daerah yang melakukan pelayanan Rawat Jalan dan / atau Rawat Inap, termasuk didalamnya Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas Pembantu dan Pondok Bersalin Desa ( Polindes ) dalam wilayah kabupaten Timor Tengah Utara.

10. Puskesmas keliling adalah Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas secara mobile baik menggunakan kendaraan roda 4, roda 2 maupun sarana transportasi lainnya ke lokasi – lokasi yang jauh dari sarana pelayanan Kesehatan yang ada.

11. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan dan Pelayanan Kesehatan lainnya.

12. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan Kepada Pasien untuk Observasi, Perawatan, Diagnosis Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa perlu Rawat Inap.

13. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya yang karena kondisi kesehatannya perlu dirawat Inap.

14. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjut yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian atau cacat.

15. Pelayanan Dokter Spesialis adalah Pelayanan yang diberikan oleh seorang dokter ahli.

16. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, Fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh pribadi atau badan.

17. Surat Keterangan sehat adalah surat yang diberikan kepada seseorang dari hasil pemeriksaan dokter dan penunjang lainnya untuk menyatakan status kesehatan seseorang.

18. Surat Keterangan Istirahat adalah surat yang diberikan kepada seseorang yang karena sakit berdasarkan pemeriksaan dokter dan penunjang lainya.

19. Surat Keterangan Kelahiran adalah surat yang diberikan kepada seorang bayi yang baru lahir di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara.

20. Surat Keterangan Buta Warna adalah surat yang diberikan kepada seseorang oleh dokter sesuai hasil pemeriksaan icihara Test.

21. Surat Keterangan Kematian adalah surat keterangan dokter yang menyatakan bahwa seseorang telah meninggal dunia di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara.

22. Surat Keterangan Opname adalah surat yang menerangkan pasien tersebut sedang dalam perawatan di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara.

23. Surat Keterangan sehat CPNSD / 100% adalah surat yang diberikan kepada seseorang dari hasil pemeriksaan dokter dan penunjang lainnya untuk menyatakan status kesehatan seorang CPNSD / 100% Kabupaten Timor Tengah Utara.

24. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan.

25. Jasa Rumah Sakit dan Akomodasi adalah segala kegiatan Rumah Sakit untuk menyediakan pelayanan pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit (ruangan, listrik, AC, Televisi, air, tempat tidur dan perlengkapan, lemari pasien, telepon,aipon dan alat kebersihan serta makanan pasien ) yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

26. Jasa Pelayanan adalah jasa yang diberikan atas tindakan atau pelayanan kesehatan/medis yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat, penata rontgen, penata fisioterapi dan tenaga paramedik lainnya kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi medik.

(4)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 4

28. Jasa Anesthesi adalah jasa yang diberikan kepada tenaga medis atau paramedik yang

melakukan pembiusan selama operasi berlangsung.

29. Jasa Instrumen adalah jasa yang diberikan kepada tenaga paramedis yang menyiapkan dan memberikan peralatan medis selama berlangsungnya operasi.

30. Jasa Asisten Operasi adalah jasa yang diberikan kepada pembantu operator dalam melakukan operasi.

31. Jasa Farmasi adalah segala tindakan pelayanan obat – obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai yang diberikan kepada seseoarang oleh tenaga farmasi ( Apoteker, asisten Apoteker dan petugas lainnya yang bertugas di Instalasi Farmasi).

32. Jasa Administrasi adalah segala kegiatan administrasi terhadap setiap pelayanan kesehatan baik yang dilakukan di Rumah sakit, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan maupun Polindes.

33. Obat adalah segala kegiatan untuk menyediakan obat – obatan yang digunakan dalam rangka observasi, pengobatan, perawatan dan rehabilitasi.

34. Bahan dan alat adalah segala kegiatan untuk menyediakan bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan dan rehabilitasi.

35. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lain, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya.

36. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang tertuang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya.

37. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan dan atau diberikan oleh Instansi kesehatan Daerah kepada pasien.

38. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan.

39. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang – undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termaksud pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

40. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

41. Surat setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke kas daerah atau tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati.

42. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi yang terutang.

43. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan atau denda.

44. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Pejabat yang diberi kewenagan untuk menyelidiki pelanggaran atas Peraturan Daerah.

45. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang – perundangan retribusi.

46. Tanda (*) adalah biaya yang ditarik sesuai dengan pemakaian riil yaitu obat, bahan dan alat habis pakai sesuai dengan harga farmasi di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara.

(5)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 5

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan kesehatan yang disediakan dan / atau diberikan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 3

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pondok Bersalin Desa, dan Pos Kesehatan Desa yang

disediakan dan / atau diberikan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Tidak termasuk Objek Retribusi adalah : a. Pelayanan pendaftaran

b. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Pemerintahan Daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang – undangan retribusi diwajibakan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI DAN WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 5

(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah Daerah tempat Pelayanan Kesehatan yang diberikan.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan bahan / peralatan yang digunakan dan frekuensi Pelayanan Kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan yang diberikan.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.

(6)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 6

A. Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Kefamenanu

1. Tarif Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp )

1.1 Rawat Jalan Tingkat Pertama ( Poliklinik) a. Obat

b. Jasa Rumah Sakit c. Jasa Pelayanan d. Jasa Farmasi e. Jasa Administrasi

6.000 2.000 4.000 1.500 1.500

Jumlah 15.000

1.2 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan/ Dokter Spesialis a. Obat

9.000 4.000 8.000 2.000 2.000

Jumlah 25.000

1.3 Surat Keterangan :

a. Surat Keterangan Sehat

b. Surat Keterangan Istirahat sakit c. Surat Keterangan Kelahiran

d. Surat Keteranagan Tidak Buta Warna e. Surat Keterangan Kematian

f. Surat Keterangan Opname

g. Surat Keterangan Sehat CPNSD / 100%

KETERANGAN

JASA R.S JASA

PELAYANAN

JASA

ADMIN TOTAL

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

2. Tarif IGD ( Instalasi Gawat Darurat )

2.1 Tarif Rawat Jalan

a. Obat

9.000 4.000 8.000 2.000 2.000

Jumlah 25.000

2.2 Tarif Tindakan IGD

No Jenis Tindakan Bahan &

Alat

Jasa Tindakan

Total Belum termaksud(* )

2.2.1

Jahit Luka a. 1 – 5 X b. 6 – 10 X c. 10 – 20 X d. > 20 X

(*)

10.000 20.000 30.000 Sama dg Operasi kecil

- - - -

2.2.2 Rawat Luka Kecil (*) 5.000 -

2.2.3 Rawat Luka Sedang (*) 10.000 -

2.2.4 Rawat Luka Besar (*) 15.000 -

2.2.5 Pasang Catheter (*) 15.000 -

2.2.6 Spoeling Telinga (*) 10.000 -

2.2.7 Corpus Alienum (*) 10.000 -

2.2.8 Irigasi Mata (*) 10.000 -

BAB V

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8

(7)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 7

Tarif Tindakan IGD

No Jenis Tindakan Bahan &

Alat

Jasa Tindakan

Total Belum termaksud(* )

2.2.9 Suntik IM( Intra Muskuler ) / SC ( Sub

Cutan ) / Hari (*) 4.000 -

2.2.10 Suntik IV( Intra Venus )/ Hari (*) 4.000 -

2.2.11 Suction (*) 5.000 -

2.2.12 Incisi abses / Cross Incisi (*) 12.500 -

2.2.13 Pasang Gips (*) 15.000 -

2.2.14 Pasang Spalk (*) 5.000 -

2.2.15 Extraksi Kuku (*) 15.000 -

2.2.16 Sirkumsisi (*) 75.000 -

2.2.17 Ekstripasi (*) 25.000 -

2.2.18 Kumbah / bilas lambung (*) 15.000 -

2.2.19 Pemberian Obat Oral / Rectal (*) 2.500 -

2.2.20 Tindakan Resusitasi (*) 7.500 -

2.2.21 Mantoux Test (*) 5.000 -

2.2.22 Mengukur suhu, Nadi, tensi ,BB/TB - 2.500 2.500

2.2.23 Memasang O2 (*) 2.500 -

2.2.24 Rawat Luka Bakar Grade I / hari (*) 5.000 -

2.2.25 Rawat Luka Bakar Grade II / hari (*) 7.500 -

2.2.26 Rawat Luka Bakar Grade III / hari (*) 10.000 -

2.2.27 Rawat Luka Bakar Grade IV / hari (*) 12.500 -

2.2.28 Rawat Luka Decubitus / Gangren / hari (*) 15.000 -

2.2.29 Balance Cairan / hari (*) 2.500 -

2.2.30 Pelayanan Pre operasi / hari (*) 5.000 -

2.2.31 Pembuatan Asuhan Keperawatan /Diagnosa (*) 1.000 -

2.2.32 Pemberian Nutrisi per NGT / Hari (*) 5.000 -

2.2.33 Amputasi Jari ( Single) (*) 50.000 -

3. Tarif Rawat Inap

a. Fasilitas dan visite Dokter Umum

Kelas Jasa Fasilitas &

Akomodasi (Rp)

Jasa Administrasi (Rp)

Jasa Pelayanan (Visite)

(Rp)/Kunjungan Jumlah (Rp)

III 37.000 3.000 5.000 45.000

II 55.000 5.000 7.500 67.500

I 67.000 8.000 10.000 85.000

VIP 105.000 10.000 20.000 140.000

Untuk ICU tarif kelas dan tindakan 3 X lipat dari Kelas Pasien masuk pertama

b. Fasilitas dan visite Dokter Spesialis

Kelas Jasa Fasilitas & Akomodasi (Rp)

Jasa Administrasi (Rp)

Jasa Pelayanan ( Visite)

(Rp)/ Kunjungan Jumlah (Rp)

III 37.000 3.000 10.000 50.000

II 55.000 5.000 20.000 80.000

I 67.000 8.000 25.000 100.000

VIP 105.000 10.000 35.000 150.000

Untuk ICU tarif kelas dan tindakan 3 X lipat dari Kelas Pasien masuk pertama

c. Jasa Konsultasi / Kunjungan

Kelas Jasa Fasilitas & Akomodasi (Rp) Jasa Pelayanan ( Visite) (Rp) Jumlah (Rp)

III - 5.000 5.000

II 7.500 7.500

I 10.000 10.000

VIP 15.000 15.000

ICU 20.000 20.000

(8)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 8

d. Tindakan Umum

No Jenis Tindakan Kelas Jumlah (Rp)

1 Pemasangan Infus ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

III

2 Aff Infus ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

3 Pemasangan Kateter ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

III

2 Aff Kateter ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

III

3 Pemasangan Transfusi Darah

III

e. Tindakan Khusus

No Jenis Tindakan Kelas Jasa Bahan

& Alat

Jasa Pelayanan/Hari

Total Belum termaksud(* )

1 Pemakaian Bed Side Monitor

III

2 Pemakaian Syring Pump

III

4 Resusitasi Bayi, Anak & Dewasa

III

5 Pemakaian Inkubator

(9)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 9

Lanjutan Tindakan Khusus :

No Jenis Tindakan Kelas Jasa Bahan

& Alat

Jasa Pelayanan/Hari

Total Belum termaksud(* )

6 Pemakaian Bluelight Theraphy

III

7 Evakuasi cairan asites

III

8 Pungsi cairan pleura

III

9 Evakuasi cairan sendi

III

dengan tindakan operasi kecil

-

13 Perawatan Luka

a. Luka

kecil/sedang/tindakan

III

b. Luka besar/berat/tindakan

III

4. Tarif Radiologi

Jenis Pelayanan

Ukuran Film Kelas

Bahan & alat (Rp)

Pelayanan Total (Rp)

Foto tanpa bahan kontras Ukuran : Foto dengan bahan

kontras / IVP

VIP/ICU

(*)

(10)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 10

Lanjutan Tarif Radiologi

Jenis Pelayanan

Ukuran Film Kelas

Bahan & alat (Rp)

Pelayanan Total (Rp)

Foto dengan bahan kontras/IVP Ukuran : Foto dengan bahan

kontras/IVP Ukuran :

Catatan : Tarif Rawat Jalan ( R.J) sama dengan Rawat Inap (R.I) Kelas I

5. Tarif Laboratorium

a. Tarif Rawat Nginap

Jenis Tindakan Kelas Obat/Bahan

Alat (Rp)

Jasa Rumah Sakit (Rp)

Jasa

Pelayanan Total

Sederhana

III

Sedang

III

Khusus/Tes HIV AIDS

(11)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 11

b. Tarif Rawat Jalan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Obat/Bahan

Alat (Rp)

Jasa

Pelayanan Total

I. HAEMATOLOGI

1. Haemoglobin

2. Eritrocyt 3. Leucocyt 4. Diffcount

5. LED

6. Clotihing Time 7. Bleeding Time 8. Trombocyt 9. Evaluasi Hapusan 10. Haematocryt/PCV 11. Retikulocyt 12. Hitung Eosinophyl 13. Golongan Darah

14. MCV

A. Test Fungsi Hati A.1. Billirubin Total A.2. Billirubin Direct A.3. Billirubin Indirect A.4. S G O T

A.5. S G P T A.6. A L P A.7. Total protein A.8. Albumin

B. Test Fungsi Ginjal B.1. Ureum Total B.2. Creatinin Serum B.3. Asam Urat

C. Test Fungsi Metabolisme Karbohidrat C.1. Gula darah puasa

C.2. Gula darah dua jam PP

D. Test Fungsi Metabolisme Lemak D.1. Cholesterol Total

D.2. HDL Cholesterol D.3. LDL Cholesterol D.4. Trigliserida

7.500

I.3 SEROLOGI/IMONOLOGI

1. Test Kehamilan 2. Test Widal

3. Test HIV/AIDS

4. Test VDRL

5. Test Hepatitis HAV 6. Test Hepatitis HCAg 7. Test Urine Narkoba 8. Test Malaria/DDR 9. Test Fungsi Tyroid

(12)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 12

Lanjutan Tarif Rawat Jalan Laboratorium

Alat (Rp)

Jasa

Pelayanan Total

I.4 URINALISA

6. Urobillin 7. Billirubin

8. Keton

9. Nitrit 10. Leokosit 11. Erytrosit 12. Sedimen

1.250

I.5 MICROBIOLOGI

1. BTA – TBC

2. Microskopis BTA

3. Kusta

4. Trichomonas

5. Jamur

6. Gonorhoe

7. Microfilaria

2.500

II. FAECES/TINJA

II.1 MACROSKOPIS

1. Warna

2. Konsistensi 3. Lendir II.2 MICROSKOPIS

1. Leokosit 2. Erytrosit 3. Bakteri

4. Amoeba

5. Sisa makanan 6. Telur cacing 7. Lain – lain

5. Konsistensi 6. Jumlah Sperma 7. Aktif

8. Non Aktif

9. Lemah

10. Mati 11. Leokosit 12. Eritrosit 13. Epitel

14. Morfologi Normal

(13)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 13

6. Unit Transfusi dan Bank Darah

Alat (Rp)

Jasa

Pelayanan Total

I. A.Screening

1. Gol Darah

2. Hb

3. HIV

4. Vdrl

5. Hbs Ag

6. HCV

3.750 1.250 40.000 18.000 18.000 18.000

1.500 500 12.500 500 500 500

2.250 750 5.000 1.500 1.500 1.500

7.500 2.500 57.500 20.000 20.000 20.000

B. AFTAB 35.000 5000 40.000

C. Servis Donor 2.500 10.000 - 12.500

II. BANK DARAH

Crossmatching ( 3 Fase 45 menit ) 2.500 - 12.500 15.000

7.

Tindakan Medik Gigi Dan Mulut

I. Jenis Tindakan Umum

No Jenis Tindakan Umum Obat/Bahan

Alat (Rp)

Jasa Pelayanan

Total Di luar (*)

1. Tumpatan sementara 5.000 2.000 3.000 10.000

2. Pulpa Capping 10.000 5.000 5.000 20.000

3. Tumpatan SIK 20.000 10.000 15.000 45.000

4. Tumpatan Resin Komposit 40.000 10.000 25.000 75.000

5. PSA Gigi Anterion 10.000 5.000 5.000 20.000

6. PSA Gigi Posterior 10.000 5.000 5.000 20.000

7. Scalling Per Rahang 7.500 2.500 15.000 25.000

8. Incisi Abces 5.000 2.000 3.000 10.000

9. Curet Gingival / gigi 5.000 2.000 3.000 10.000

10. Pencabutan gigi susu dengan CE 10.000 5.000 5.000 20.000

11. Pencabutan gigi susu dengan injeksi 12.500 5.000 7.500 25.000

12. Exo gigi permanent tanpa komplikasi _(*) 10.000 25.000 35.000

13. Exo gigi permanent dengan komplikasi _(*) 20.000 25.000 45.000

14. Penjahit Luka mucocele 50.000 25.000 75.000 150.000

15. Incisi extra olral 20.000 15.000 15.000 50.000

II. Jenis Tindakan Khusus

No Jenis Tindakan Khusus Obat/Bahan

Alat (Rp)

Jasa

Pelayanan Total

1. Opertulectomi d II 20.000 15.000 15.000 50.000

2. Exo impaksi stadium I 35.000 15.000 25.000 75.000

3. Exo impaksi stadium II 50.000 15.000 35.000 100.000

4. Exo impaksi stadium III 100.000 50.000 50.000 200.000

5. Alveclectomi 20.000 15.000 15.000 50.000

III. Protesa Sebagian

1. 1(satu) gigi + Plat Rahang Atas (RA) 120.000 30.000 50.000 200.000

2. 1(satu) gigi + Plat Rahang Bawah (RB) 120.000 30.000 50.000 200.000

3. Setiap tambahan 1(satu) gigi 15.000 10.000 25.000 50.000

(14)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 14

8. Tindakan Operasi

Jenis

Tindakan Kelas

Obat/Bahan Alat (Rp)

Jasa Operator

(Rp)

Jasa Anasthesi

(Rp)

Jasa Asisten

(Rp)

Jasa Instrumen

(Rp)

100.000 150.000 200.000

75.000 100.000 150.000 200.000

25.000

150.000 175.000 200.000 225.000

400.000 450.000 500.000 600.000

120.000 135.000 150.000 180.000

80.000 90.000 100.000 120.000

40.000

175.000 200.000 225.000 250.000

450.000 500.000 600.000 750.000

135.000 150.000 180.000 225.000

90.000 100.000 120.000 150.000

45.000 50.000 60.000 75.000 Khusus

/Penyulit saat Operasi

III II

I VIP

(*)

200.000 225.000 250.000 300.000

500.000 600.000 750.000 850.000

150.000 180.000 225.000 255.000

100.000 120.000 150.000 170.000

50.000 60.000 75.000 85.000

CITO diluar

jam dinas Jasa pelayanan di tambah 25%, sedangkan biaya komponen lainnya tetap

Catatan Jenis Tindakan

1. Jenis Tindakan Operasi Kecil seperti :

• Angkat Pen / Screw

• Apendektomi Akut

• Apendektomi laparoskopi

• Arthrotomy / Synovectomi

• Biopsi dalam Narkose Umum

• Biopsi Prostat

• Biopsi Saraf kutaneus / otot

• Biopsi testis

• Blok Saraf Tepi

• Dibredement Fraktur Terbuka

• Dilatasi Urethra

• Eksisi / Konisasi

• Enucletia Kista

• Excochliasi

• Extirpasi Polip

• Meatotomi

• Odontectomy > 2 elemen dg narkose

• Operasi Hydrokel

• Operasi Katarak ICCE / ECCE

• Fibro Adenom Mamae ( F A M )

• Ganglion Poplitea dengan narkose

• Punksi cairan otak dg narkose

• Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas ( polidaktil, sindaktil, construction hanf) sederhana

• Repair fistel urethra pasca Uretroplasti

• Sirkumsisi pada phymosis dg narkose

• Sistotomi

• Tonsilektomi

• Extripasi Polip

• Extripasi Tumor

• Fiksasi Externa Sederhana

• Fiksasi Interna Sederhana

• Fistulectomi

• Flebektomi

• Foto koagulasi

• Hemoroidektomi

• Herniotomi tanpa komplikasi

• Kolostomi

• Curretase / diratase Curretase dg Narkose

• Labioplasti Unilateral

• Marsupialisasi Ranula

• Repair Muscle / Tendon

• Repair komplikasi AV Shunt

• Repair luka robek sederhana pada wajah

• Reposisi fraktur sederhana os nasal

• Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang

• Sequesterectomy dg narkose

• Sirklase

• Turbinektomi

2. Jenis Tindakan Operasi Sedang seperti :

• Adenolisis

• Amputasi Transmedular

• Anoplasti Sederhana (Cut Back)

• Apendixtomy Perforata

• Adenoidektomi

• Eksplorasi kista ductus Tiroglosus

• Eksisi Higroma

• Eksisi Kelenjar liur Submandibula

• Eksisi Kista Tiroglosus

• Eksisi Kista Urachus

• Eksplorasi Abses Parafaringeal

(15)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 15

Lanjutan Jenis Tindakan Operasi Sedang

• Debridement pada luka bakar

• Drainage Kista Pankreas

• Drainage Periureter

• Excision Chodee

• Explorasi kista tiroid

• Ethmoidektomi (Intranasal)

• Fiksasi Internal yang kompleks

• Fissurektomi

• Fissurektomi peri anal

• Hystrectomy Partial

• Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

• Kistektomi

• Koreksi Disartikulasi

• Orchidektomi Subkapsuler

• Reposisi Fixatie ( Compucate )

• Reposisi Fraktur/ Dislokasi Dalam Narkose

• Reposisi Fraktur rahangsederhana

• Reposisi Fraktur Rahang Simple

• Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral

• Segmentektomi

• Seksio Sesaria( Sectio caesaria)

• Septum Reseksi

• Tindakan Blok Resectie

• Tonsilo Adenoidectomi

• Tracheostomi

• Ureterolysis

• Koreksi Extropion / Entropion

• Koreksi Torsio Testis

• Labioplasti Bilateral

• Ligasi Tinggi Hidrokel

• Mastektomi Subkutaneus

• Myomectomy

• Open Renal Biopsi

• Herniotomi Incacerata

• Hernia dengan komlikasi

• Operasi Hypospadia

• Operasi pada spermatocele

• Operasi pada Varicocele /Palomo

• Operasi Palatoplasti

• Pemasangan T Tube

• Potong Flap

• Regional Flap

• Rekanalisasi Ruptura/Transkanal

• Rekonstruksi Kontraktur

• Rapair Fistel

• Repair Fraktur Penis

• Repair Luka Pada Wajah Kompleks

• Repair Tendon Jari

• Ureterostomi

• Vasografi

• Vesicolithotomi ( Sectio Alta )

3. Jenis Tindakan Operasi Besar seperti :

• Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik

• Amputasi jari ( multiple )

• Anterior/ Posterior Sklerotomi

• Arthrosplasty

• Condylotomy Mandibula

• Detorsi testis dengan Orchidopexi

• Divertikulektomi

• Eksisi Angiofibroma Nasofaring

• Eksisi Hemangiona kompleks

• Eksisi Mamma Aberran

• Eksplorasi Duktus Koledokus

• Enukleasi kista ginjal

• Extraksi Linear

• Fare Head Flap

• Faringotomi

• Fistula Ureterovesika

• Frontoethmoidektomi ( Ekstranasal )

• Myringoplasty

• Nefropexie

• Nefrostomi Open

• Open Reduksi Fraktur/ Diskolasi lama

• Operasi Cyclodialysa

• Operasi Peyronie

• Rekonstruksi Kontraktur Kompleks

• Konstruksi Vesika

• Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral

• Reparasi Fistula Vesiko Vaginal

• Reposisi Fraktur maksila/ Zygoma

• Resectie Rahang

• Raseksi Adenomiosis

• Reseksi Anastomosis

• Reseksi Partial Vesika

• Goniotomi

• Hemiglosektomi

• Herniatomi Bilateral

• Hystrecktomy Total

• Kolesistektomi

• Koreksi Atresia Ani

• Koreksi Fraktur Rahang

Multiple/Kompleks

• Koreksi Tortikolis

• Koreksi Strabismus

• Labiopalatoplasti Bilateral

• Laparatomi VC

• Litotripsi

• Mandibulektomi Marginalis

• Mastektomi simpleks

• Mastoidektomi Radikal

• Operasi Psoas hiscth/ Boari Fiap

• Operasi Tumor jinak Ovarium

• Operasi Tumor Pembuluh Darah

• Orchidektomi Ligasi Tinggi

• Orthognatie Surgery

• Parotidektomi

• Pembedahan Kompartemental

• Phacoemulsifikasi

• Pyeloplasty

• Solenektomi

• Synovectomy

• Tindakan Dekompresi Fasialis

• Tindakan Pharyngeal Flap

• Tirodektomi

• Trabekulektomi

(16)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 16

• Reseksi Urachus

• Rinotomi Lateralis

• Salpingoofarektomi bilateral

• Salvaging operasi mikro

• Simpatektomi

• Sistoplasti Reduksi

• Skingrafting yang luas

• Tumor Ganas/ Adneksa luas dengan

konstruksi

• Uretero Sigmoidostomi

• Uretero Ureterostomi

• Ureterocutaneostomi

• Ureterolithotomi

• Urethrektomi

• Uretroplasti 4. Jenis Tindakan Operasi Khusus seperti :

• Adrenalektomi abdominotorakal

• Amputasi Forequarter

• Amputasi Hind Quarter

• Bladder Neck Incision

• Dekompresi Syaraf

• Dekompresi syaraf Tepi

• Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis

• Diseksi Kelenjar Inguinal

• Diseksi Leher Radikal Modifikasi/ Fungsional

• Divertikulektomi Vesika

• Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi

• Ekstirpasi Tumor Scalp/ /Cranium

• Epididimovasostomi

• Explorasi testis mikro surgery

• Free Flap Surgery

• Fungsional Endoscopy Sinus Surgery ( FESS )

• Ganti Sendi ( Arthroplasty ) tidak termasuk alat

• Hemiglosektomi + RND

• Hemipelfektomi

• Histrecktomy Radikal

• Koreksi Fraktur Impresif

• Koreksi Scoliosis

• Koreksi Spondilitis

• Kraniotomi/ trenpanasi konvensional

• Kraniotomi + Bedah Mikro

• Kraniotomi + Endoskopi

• Laminektomi Kompleks

• Laminektomi Sederhana

• Operasi Usus ( Duhamrl )

• Orbitotomi Lateral

• Rekontruksi Kelopak Mata Berat

• TUR Prostat

• TUR Tumor Buli-buli

• Vitrektomi

• Laparascopy Operatif

• Laparaskopik Kolesistektomi

• Laringektomi

• Limfadenektomi Partialis dengan Rekonsturksi

• Mandibulektomi Totalis

• Mastektomi Radikal

• Nefro Ureterektomi

• Nefrostomi Percutan

• Neurektomi/Neurolise

• Operasi Fraktur Kompleks(

Acetabulum,Tulang belakang,Pelvis

• Operasi Fraktur Muka Multiple

• Operasi Fraktur Tripodo/Multiple

• Operasi Fronto-orbital

Advancement pada craniosynostosis

• Operasi mega kolon ( Hirschprung )

• Operasi pada Atresia Esofagus

• Operasi pemasangan Traksi Cervical/ dan pemasangan HaloVest

• Operasi Shunting Femoralis

• Operasi shunting Poplitea / Tibialis

• Operasi Tumor Ganas Ovarium

• Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal

• Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal

• Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal

• Ureteroneo Cystosthomi

• Urethrenuscopy ( URS )

• Uretroplasty

• Ventrikulostomi/ VE Drainage

• Vulvektomi

9. USG ( Ultra Sono Graphi)

Kelas Bahan dan alat (Rp) Jasa R.S (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp)

III 35.000 5.000 10.000 50.000

II 35.000 10.000 15.000 60.000

I 35.000 15.000 20.000 70.000

VIP/ICU 35.000 20.000 25.000 80.000

Rawat jalan disamakan dengan Rawat inap kelas II jika dilakukan oleh Dokter ditambah dg jasa Konsultasi

10. EKG ( Electro Kardio Gram )

Kelas Bahan dan alat (Rp) Jasa R.S (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp)

III 35.000 5.000 10.000 50.000

II 35.000 10.000 15.000 60.000

I 35.000 15.000 20.000 70.000

VIP/ICU 35.000 20.000 25.000 80.000

(17)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 17

11. Fisiotherapie

Jenis Tindakan Kelas Obat/Bahan

Alat (Rp)

Jasa Pelayanan Total

Sederhana

III II

I VIP/ICU

4.000

Sedang

III II

I VIP/ICU

8.000 VIP/ICU

(*)

Excise Terapy

III II

I VIP/ICU

10.000

Treadmill

III II

I VIP/ICU

(*)

Rawat jalan disamakan dengan Rawat inap kelas II sesuai Jenis Tindakan

12. Pemakaian Ambulance

a. Dalam Wilayah Kabupaten TTU

Jarak Bahan Bakar (Rp) Jasa Administrasi

(Rp)

Jasa

Pelayanan(Rp) Total

< 10 Km 4.000/Km 10.000 30.000 15.000 -

> 10 Km 2.500/Km 10.000 30.000 20.000 -

b. Keluar Wilayah Kabupaten TTU

Tujuan Bahan Bakar

(Rp)

Jasa Admin(Rp)

Jasa

Pelayanan(Rp) Total

Kefamenanu – Soe 200.000 740.000 10.000 50.000 1.000.000

Kefamenanu – Atambua 200.000 740.000 10.000 50.000 1.000.000

Kefamenanu – Kupang 300.000 1.090.000 10.000 100.000 1.500.000

13. Pemakaian Mobil Jenasah

a. Dalam Wilayah Kabupaten TTU

Jarak Bahan Bakar

(Rp)

Jasa Administrasi

(Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Total

Dalam Kota Kefamenanu 4.000/Km 25.000 10.000 15.000 -

> 10 Km 2.500/Km 25.000 10.000 20.000 -

Ke Pemakaman 4.000/Km 25.000 10.000 25.000 -

b. Keluar Wilayah Kabupaten TTU

Tujuan Bahan Bakar

(Rp)

Jasa Admin (Rp)

Jasa

Pelayanan(Rp) Total

Kefamenanu – Soe 200.000 740.000 10.000 50.000 1.000.000

Kefamenanu – Atambua 200.000 740.000 10.000 50.000 1.000.000

(18)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 18

14. Penggunaan Kamar Jenasah

No Jenis Pelayanan Jasa R.S (Rp) Bahan & Alat Jasa Pelayanan Total

1. Pengawetan Jenasah 10.000 90.000 100.000 200.000

2. Sewa Kamar Jenasah / hari 1.500 2.000 1.500 5.000

15. Tarif Visum / Pelayanan Asuransi

No Jenis Pelayanan

Jasa R.S (Rp)

Bahan & Alat (Rp)

Jasa Pelayanan

(Rp)

Jasa

Admin(Rp) Total

1. Visum Luka 2.500 7.500 10.000 5.000 25.000

2. Visum Jenasah 5.000 10.000 70.000 15.000 100.000

3. Otopsi 10.000 75.000 190.000 25.000 300.000

4. Surat K3 (Keterangan Kecelakaan Kendaraan) 10.000 2.000 10.000 8.000 30.000

5. Surat Keterangan Mengisi Asuransi Kesehatan

25.000 (*) 55.000 15.000 100.000

16. Instalasi Gizi

Jenis Pelayanan Kelas Bahan / alat

(Rp)

Jasa

Pelayanan Total

Makan/Minum/hari VIP

I II III

-

1.000 500 500 250

2.500 2.000 1.500 1.250

3.500 2.500 2.000 1.500

Konsultasi Gizi/hari VIP

I II III

10.000 10.000 10.000 10.000

2.000 2.000 2.000 2.000

13.000 8.000 5.000 3.000

25.000 20.000 17.000 15.000 Penyajian Makanan khusus

untuk gizi buruk

VIP I II III

10.000 10.000 10.000 10.000

2.000 2.000 2.000 2.000

2.500 2.000 1.500 1.000

14.500 14.000 13.500 13.000

Konsultasi Gizi rawat jalan disesuaikan dengan tarif rawat inap kelas I

17. KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )

a. K I A ( Kesehatan Ibu & anak )

No Jenis Pelayanan Jasa R.S

(Rp)

Bahan & Alat

Jasa Pelayanan

Jasa

Admin Total

1. Pemeriksaan dalam ( Ibu Intrapartal ) 2.000 4.000 3.000 1.000 10.000

2. Vaksinasi TT Ibu Hamil 1.500 1.500 7.500 1.000 12.500

b. K B ( Keluarga Berencana )

No Jenis Pelayanan Jasa R.S

(Rp)

Bahan & Alat (Rp)

Jasa Pelayanan(Rp)

Total blm termsk (*)

1. Pemasangan IUD/AKDR 10.000 20.000 20.000 55.000

2. Aff IUD / AKDR 10.000 10.000 15.000 35.000

3. Kontrol IUD / AKDR 2.500 6.500 6.000 15.000

4. Pemasangan Susuk / Implant 35.000 (*) 115.000 -

5. Aff Susuk / Implan 35.000 20.000 115.000

6. Kontrol Susuk / Implant 1.500 2.000 1.500 5.000

7. Pelayanan Suntik Depo Provera 2.500 (*) 12.500 -

8. A N C normal 2.000 5.000 3.000 10.000

(19)

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 19

c. Persalinan

Jenis Tindakan Kelas

Obat/Baha n Alat

(Rp)

Jasa Rumah

Sakit (Rp)

Jasa Pelayanan Total

disesuaikan dengan Penolong Dokter

SpOG

Dokter

Umum Bidan

Persalinan Normal III

II I VIP

(*)

40.000 70.000 80.000 130.000

60.000 90.000 120.000 250.000

50.000 80.000 110.000 200.000

30.000 50.000 65.000 90.000

-

Persalinan Pervagina dengan Tindakan Normal

- Induksi

III II

I VIP

(*)

20.000 35.000 50.000 110.000

60.000 90.000 120.000 250.000

55.000 80.000 110.000 205.000

20.000 30.000 45.000 55.000

-

Persalinan Pervagina dengan Tindakan Patologis

- Gemeli

- Letak sungsang

- Vacum Extrasi

- Manual Placenta

III II

I VIP

(*) 20.000

25.000 60.000 115.000

85.000 120.000 155.000 300.000

75.000 100.000 145.000 260.000

30.000 40.000 50.000 60.000