Hal : Permohonan Aktif Kuliah. Kepada : Yth. Dekan
u.b. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas MIPA
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ... No. Mahasiswa : ...
Departemen : Matematika / Fisika / Kimia / Ilmu Komputer dan Elektronika* Program Studi : S1 atau S2 / S3* ……….
Alamat : ……….……….
No. Hp : ………...
Dengan ini saya mengajukan aktif kuliah kembali, pada semester Genap/Ganjil* Tahun…………./………… , serta akan mematuhi peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Universitas.
Bersama ini saya lampirkan ; 1. Fotocopy KTM
2. Fotocopy Kwitansi Pembayaran Terakhir 3. Fotocopy Surat Cuti Sebelumnya.
Demikian surat permohonan saya , atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta,……… Dosen Pembimbing Akademik / Promotor* Hormat saya,
(………... ) ( ………)
Mengetahui :
Ketua Program Studi ..………..
(………)
