Lembaran ini digunakan untuk melaporkan keadaan perusahaan
yang tidak dapat mengisi kuesioner II - A.
II - B
2 0 1 5
BLOK I KETERANGAN UMUM (dikutip dari Direktori BPS)
KIP tidak terisi tidak boleh dikirim ke BPS RI
K I P Nama Perusahaan Rata-rata pekerja 2012
Alamat
Provinsi Kabupaten/Kota*) Kecamatan Telepon ( )
Fax ( )
BLOK II KETERANGAN PERUSAHAAN TUTUP, KECIL, DAN USANG
Beri tanda
√
pada sel yang sesuai, isi dengan keterangan yang benar
Keadaan Alasan Mulai
Bulan / Tahun
Rata-rata pekerja Situasi tutup ( √ )
Sumber informasi :
2015 2016 Sementara Permanen
a. Tutup /
KIP Pasangan dobel/gabung Nama Pasangan dobel/gabung
Gabung / dengan
Dobel / dengan
BLOK III
KETERANGAN PERUSAHAAN PINDAH KE KABUPATEN/KOTA LAIN
Blok ini diisi pencacah
Lingkari kode yang sesuai
Kode Pindah Bulan / Tahun Direktori diubah
menjadi
Alamat baru
Kabupaten/Kota *) Kecamatan Jalan & Nomor
1 Di luar Provinsi / Tutup
2 Di dalam Provinsi / Alamat baru
3 Tidak diketahui / Tutup
BLOK IV
KETERANGAN PERUSAHAAN AKTIF YANG NON RESPON
Hanya diisi setelah batas waktu pengembalian kuesioner survei
Kunjungan pencacah ke Perusahaan Rata-rata Tenaga Kerja 2015 orang
Tanggal kunjungan pertama / / Bahan baku 2015 (Rp) 000
Tanggal kunjungan terakhir / / Produksi 2015 (Rp) 000
Lembaran ini digunakan untuk melaporkan keadaan perusahaan
yang tidak dapat mengisi kuesioner II - A.
II - B
2 0 1 5
BLOK V
PEMERIKSAAN BPS KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
A. BPS KABUPATEN/KOTA
Beri tanda (
√
) pada jawaban yang sesuai :
1. Khusus untuk Industri besar dan sedang, bila blok II terisi :
a. Apakah tenaga kerja pada tahun 2015, jumlahnya 100 orang atau lebih ?
Ya
Tidak
b. Bila Ya, BPS Kabupaten/Kota melakukan cek kembali dengan cara :
Langsung ke lapangan
Melalui telepon
Tidak melakukan pengecekan
2. Bila salah satu blok II atau blok III terisi, hasil pengecekan :
Benar
Tidak benar
3. Bila blok IV terisi, kunjungan dilakukan oleh struktural di BPS Kabupaten/Kota ...( ) kali
Nama Pemeriksa ke lapangan Tanggal Pemeriksaan ke lapangan / /
N I P Tanda tangan
B. BPS Provinsi
(hanya diisi jika perusahaan usang, pindah, non respon)
1. Bila usang, hasil pengecekan :
Benar
Tidak benar
2. Bila pindah, keterangan tentang pindah sudah disampaikan ke
BPS Kabupaten/Kota : ... atau BPS Provinsi ...
Pada tanggal : / /
3. Bila blok IV terisi, kunjungan dilakukan oleh struktural di BPS Provinsi ... ( ) kali
Nama Pemeriksa ke lapangan Tanggal Pemeriksaan ke lapangan / /
N I P Tanda tangan
BLOK VI
IDENTITAS PETUGAS
Petugas / pemeriksa Nama N I P Tanda tangan Tanggal
Pencacah
BPS Kabupaten / Kota
