BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih atau BSK adalah terbentuknya batu di saluran kemih yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi (Lina, 2008).
Berdasarkan tempat pembentukannya, batu urin ini dapat dibagi 2 menjadi batu ginjal (dengan ukuran bervariasi mulai dari partikel kecil sampai batu staghorn yang besar dimana dapat mengisi seluruh pelvis renal) dan batu kandung kemih. Batu ginjal ini berbeda dengan batu kandung kemih baik dari susunan kimia, epidemiologi dan gambaran kliniknya. Batu ginjal terutama terdapat pada dewasa dengan golongan sosial ekonomi menengah atas, sedangkan batu kandung kemih banyak terdapat pada anak dengan sosial ekonomi yang jelek dan biasanya berhubungan dengan malnutrisi.
Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini merupakan batu ginjal (Bahdarsyam, 2003).
2.2. Epidemiologi
Batu saluran kemih merupakan penyakit endemik di seluruh dunia pada abad ke-19. Sejak tahun1920, angka kejadian penyakit ini di Eropa dan Amerika berangsur menurun, namun masih bersifat endemik di negara-negara Asia Selatan, Timur Tengah dan Eropa Selatan. Angka kejadian batu saluran kemih pada anak sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain, dan dari masa ke masa.Dari penelitian yang dilakukan di Amerika didapatkan penyakit batu saluran kemih
menyumbang pada 1 dari setiap 685 kasus yang memerlukan rawat inap. Manakala suatu penelitian yang dilakukan di Sumatera Barat mendapatkan batu buli-buli sebesar 8,3/100.000 populasi dan penelitian di RSCM Jakarta, antara tahun 1982-1986, didapatkan 196 penderita BSK pada anak (Trihono, 2009).
2.3. Patogenesis
Ada 5 teori patogenesis pembentukan batu saluran kemih pada umumnya:
1. Teori supersaturasi
Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Campuran beberapa ion aktif dalam urin menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi kelarutan elemen-elemen urin. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif tidak larut dalam urin seperti kalsium, aksalat, fosfat, dan sebagainya makin meningkat dalam urin, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut(Trihono, 2009).
2. Teori nukleasi/ adanya nidus
Nidus atau nukleus yang terbentuk, akan menjadi inti presipitasi yang kemudian terjadi. Zat/keadaan yang dapat bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel atau pus, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi, dan benda asing(Trihono, 2009).
3. Teori tidak adanya inhibitor
Supersaturasi kalsium, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Pada penderita BSK, biasanya tidak didapatkan zat yang bersifat sebagai penghambat dalam pembentukan batu. Magnesium, sitrat, dan pirofosfat dapat menghambat nukleasi spontan kristal kalsium. Zat lain mempunyai
peranan inhibitor, antara lain : asam amino, terutama alanin, sulfat, fluoride, dan serg(Trihono, 2009).
4. Teori epitaksi
Epitaksi adalah peristiwa pengendapan suatu kristal di atas di atas permukaan kristal lain. Misalnya, bila supersaturasi urin oleh asam urat telah terjadi oleh suatu sebab, misalnya masukan purin yang meningkat, maka konsentrasi asam urat meninggi sehingga terjadi pembentukan kristal asam urat. Bila pada penderita ini kemudian terjadi peningkatan masukan kalsium dan oksalat, maka akan terbentuk kristal kalsium oksalat. Kristal kalsium oksalat ini kemudian akan menempel di permukaan kristal asam urat yang telah terbentuk sebelumnya, sehingga ditemukan batu saluran kemih yang intinya terjadi atas asam urat yang dilapisi oleh kalsium oksalat di bagian luarnya(Trihono, 2009).
5. Teori kombinasi
Pertama, fungsi ginjal harus cukup baik untuk dapat mengekskresi zat yang dapat membentuk kristal secara berlebihan. Kedua, ginjal harus dapat menghasilkan urin dengan pH yang sesuai untuk kristalisasi. Dari kedua hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa ginjal harus mampu melakukan ekskresi suatu zat secara berlebihan dengan pH urin yang sesuai sehingga terjadi presipitasi zat-zat tersebut. Ketiga, urin harus tidak mengandung sebagian atau seluruh inhibitor kristalisasi. Keempat, kristal yang telah terbentuk harus berada cukup lama dalam urin, untuk dapat saling beragregasi membentuk nukleus, yang selanjutnya akan menganggu aliran urin. Stasis urin yang terjadi memegang peranan penting dalam pembentukan batu saluran kemih, sehingga nukleus yang telah terbentuk dapat tumbuh(Trihono, 2009; Hulton 2000).
2.4. Klasifikasi dan komposisi batu
Komposisi batu oksalat adalah kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Komposisi batu asam urat terdiri dari asam urat dan asam urat hidrat. Magnesium ammonium fosfat hexahidrat, karbonat apatite, dan calcium hydrogenphosphate dihydrate merupakan komposisi batu fosfat. Untuk batu yang didapat secara genetik pula, komposisinya adalah sistin, xantine, dan 2,8-Dihydroxyadenine(Hesse, 2009).
2.4.1. Jenis-jenis batu 1. Batu Struvit
Batu infeksi yang sering didiagnosa pada anak laki-laki di bawah 5 tahun. Lebih dari 90% di antaranya telah mengalami infeksi urin pada saat diagnosa. Fragmen batu lembut dan mudah keluar melalui urin. Batu sering terletak pada saluran kemih bagian atas, biasanya pelvis ginjal, dan disebut 'staghorn' sebagai akibat dari bentuknya. Batu yang terbentuk biasanya disebabkan infeksi saluran kemih oleh Proteus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli, Pseudomonas spp dan lain-lain yang mengakibatkan alkalinisasi urin dan produksi ammonia secara berlebihan. Keadaan ini akan akan menyebabkan presipitasi magnesium ammonium phosphate(struvit)
(Hulton, 2000; Kliegman, 2007). 2. Batu Kalsium
Batu yang mengandung kalsium sering dikaitkan dengan kelainan metabolik yang mendasarinya, terutama jika disertai nefrokalsinosis. Pada masa kanak-kanak, tiga penyebab paling umum dari nefrokalsinosis adalah kondisi hypercalciuric, asidosis tubulus distal ginjal, dan hyperoxalurias. Hiperkalsiuria idiopatik belum mempunyai penjelasan yang jelas, tetapi pada hiperkalsiuria absorptif, terjadi peningkatan dalam absorpsi kalsium di usus (Hulton, 2000).
3. Batu Sistin
Sistiuria adalah defek pada transportasi sistin, lisin, ornitin, dan arginin ke intestinal dan membrane sel renal tubular yang diturunkan. Batu sistin terjadi pada anak dari semua golongan usia. 25% pasien mendapat batu pertama mereka selama masa kanak-kanak. Pada anak-anak yang sangat muda, batu kandung kemih mungkin terbentuk, manakala pada anak yang lebih dewasa, batu ginjal lebih sering terbentuk. Semua batu sistin bersifat radio-opak, and kadang-kadang tidak kelihatan pada plain abdominal film(Hulton, 2000).
4. Batu Asam Urat
Asam urat berasal dari sumber endogen, serta dari konsumsi makanan yang mengandung purin. Berkurangnya volume urin disertai dengan dehidrasi, hyperuricemia dan pH urin yang terus-menerus kurang daripada 6 merupakan faktor penting yang mempengaruhi pembentukan batu asam urat(Hulton, 2000).
2.4.2. Lokasi batu
Gambar 2.1 Lokasi batu
Pelvic stone Calix stone
Ureteral stone
Bladder stone Staghorn stone
Sumber :Urinary Stones, Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence
2.5. Faktor risiko
1. Usia dan Jenis kelamin :
Risiko laki-laki untuk mendapat batu saluran adalah tiga kali lebih tinggi berbanding perempuan. Perempuan biasanya mengekskresikan kadar sitrat yang lebih dan kalsium yang kurang berbanding laki-laki, ini menjelaskan insiden BSK yang lebih tinggi pada pria.
2. Diet/ Konstitusi gizi
Diet yang kaya protein hewani dan karbohidrat, akan menyebabkan kadar kalsium urin yang lebih tinggi, sehingga kemungkinan terbentuknya batu meningkat; sedangkan diet yang kaya sayur-sayuran, menunjukkan penurunan pH urin, sehingga memudahkan terbentuknya batu asam urat atau sistin.
3. Ras/ etnis
Batu jarang terjadi pada masyarakat etnik asli Amerika, orang Afrika, orang kulit hitam Amerika dan Israel. Golongan Negro dan Meksiko (Amerika Latin) tampaknya mempunyai kekebalan terhadap penyakit batu. 4. Iklim
Iklim panas menyebabkan banyak kehilangan cairan melalui kulit dan pernapasan, sehingga meskipun masukan cairan cukup banyak, seseorang akan mengeluarkan urin yang pekat (biasanya bersifat asam) sehingga memudahkan pembentukan batu.
5. Faktor heriditer
Pasien dengan riwayat keluarga penyakit batu dapat menghasilkan jumlah mukoprotein yang lebih di ginjal atau kandung kemih, yang memungkinkan kristal untuk terakumulasi dan membentuk batu. 25% dari penderita batu memiliki riwayat keluarga urolitiasis.
2.6. Manifestasi Klinis
Gejala dapat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan ukuran batu. Anak-anak dengan urolitiasis biasanya mengalami hematuria. Jika kalkulus berada dalam pelvis ginjal, kaliks, atau ureter dan menyebabkan ostruction, maka nyeri perut atau panggul yang parah (kolik ginjal) akan terjadi. Biasanya rasa sakit menjalar ke skrotum atau labia. Seringkali rasa sakit terjadi secara intermitten, sesuai dengan periode obstruksi aliran urin. Jika kalkulus dalam ureter distal, anak mungkin mengalami gejala iritasi seperti disuria, urgensi, dan frekuensi. Apabila batu masuk ke dalam kandung kemih, anak biasanya asimtomatik. Jika batu di saluran kencing, disuria dan kesulitan berkemih dapat terjadi.Batu kecil yang tidak menimbulkan gangguan atau ‘silent stones’ yang terletak di kaliks ginjal kadang-kadang ditemukan secara kebetulan pada x-ray atau mungkin adanya hematuria tanpa gejala. Batu- batu seperti ini sering keluar tanpa menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan (Colella, 2005; Kliegman, 2007).
1) Gejala batu ginjal
Batu pada ginjal dapat tertahan di persimpangan ureteropelvic, sehingga terjadi obstuksi ureter akut dengan kolik intermitten yang berat di pinggang. Nyeri bisa berlokalisasi di sudut costovertoral. Hematuria dapat terjadi, hilang timbul atau terus-menerus, dan secara mikroskopis atau secara gross (Colella, 2005).
2) Gejala batu ureteral
Batu yang masuk ke ureter dapat menghasilkan kolik ureter, yang akut, tajam di panggul. Hematuria dapat menyertai. Batu yang bergerak turun dari ureter ke tepi panggul dan pembuluh iliaka akan menghasilkan kejang yang intermitten, tajam dan nyeri kolik yang menjalar ke sisi lateral dan sekitar daerah pusar. Apabila batu melewati ureter distal, kandung kemih, nyeri tetap tajam tapi dengan qualitas nyerinya memudar. Mual, muntah,
diaphoresis, takikardia mungkin menyertai dan pasien biasanya tidak nyaman (Colella, 2005).
3) Gejala batu kandung kemih
Apabila batu masuk kedalam kandung kemih, disuria, urgensi, dan frekuensi dapat berupa satu-satunya gejala yang dialami (Colella, 2005).
2.7. Diagnosis 2.7.1. Anamnesis
Batu diklasifikasikan berdasarkan komposisi. Pengetahuan tentang komposisi dapat membantu untuk merancang terapi, tetapi komposisi kimia dari batu biasanya tidak berpengaruh terhadap manifestasi klinis. Manifestasi klinis lebih dipengaruhi oleh kriteria berikut :
• Ukuran batu ( batu yang lebih besar cenderung menyebabkan gejala yang lebih, walaupun beberapa batu yang besar tidak menunjukkan gejala)
• Lokasi batu
• Obstruksi aliran pengeluaran urin
• Pergerakan batu (dari renal pelvis ke kandung kemih) • Adanya infeksi saluran kemih
Manifestasi bergantung pada usia. Simptom seperti nyeri panggul dan hematuria lebih cenderung pada anak yang lebih dewasa. Simptom yang tidak spesifik seperti muntah, iritabilitas lebbih cenderung pada anak yang lebih muda.
Anamnesis harus melingkupi pertanyaan mengenai kekeraban infeksi saluran kemih, kekeraban nyeri abdomen, hematuria (mikroskopik atau gross),
asupan makanan (oksalat, purin, kalsium, fosfat, fruktosa, protein hewani), konsumsi obat-obatan (obat anti-kanker, glukokortikoid, allopurinol, loop diuretic), asupan vitamin (A, D), asupan cairan.
Anamnesis juga harus merangkumi pertanyaan berkenaan penyakit kronik (renal tubular acidosis, penyakit radang usus, short-gut syndrome, cystic fibrosis) dan riwayat bedah urologi (transplantasi ginjal). Disebabkan beberapa batu ginjal dapat diwariskan, riwayat keluarga untuk mengidentifikasi anggota keluarga lain dengan riwayat batu adalah penting. Dalam beberapa laporan dinyatakan bahwa, sebanyak 70% dari anak-anak dengan hiperkalsiuria idiopatik memiliki riwayat keluarga dengan batu(Fathallah- Shaykh, 2014).
2.7.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada anak dengan urolithiasis dipengaruhi oleh beberapa faktor. Yang paling penting termasuk usia, nyeri, infeksi, dan proses yang mendasari pembentukan batu.
Kebanyakan anak dengan batu saluran kemih mempunyai hasil pemeriksaan fisik yang normal. Pengecualian untuk temuan normal pada pemeriksaan fisik meliputi berikut ini:
• Hipertensi ( dapat menyertai obstruksi urin atau nyeri) • Takikardi pada anak dengan nyeri
• Rickets, batu sebagai bagian dari penyakit Dent (Fathallah-Shaykh, 2014)
2.7.3. Pemeriksaan penunjang 1. Urinalisis
Urinalisis dengan kultur urin dan tes sensitivitas adalah wajib. Laporan dapat mengungkapkan hematuria mikroskopik atau gross dan piuria dengan atau tanpa infeksi. Tinggi atau rendahnya pH urine dan
adanya kristal dapat memberikan petunjuk apakah batu bersifat basa atau asam. Pengumpulan urin 24 jam harus dilakukan untuk mengevaluasi kalsium, natrium, phospharus, magnesium, oksalat, asam urat, sitrat, sulfat, kreatinin, pH, dan volume total. Urin 24 jam yang pertama harus menjadi spesimen acak. Urin 24 jam yang kedua harus diperoleh setelah pasiendietsodium, oksalat, dan kalsium (Colella, 2005).
2. Penilaian serum
Hitung darah lengkap dapat mengungkapkan peningkatan jumlah darah putih yang menunjukkan infeksi sistemik kemih, atauberkurangnya jumlah sel darah merah yang menunjukkan keadaan penyakit kronis atau keadaan hematuria yang parah. Serum elektrolit, BUN, kreatinin, kalsium, asam urat, dan fosfor menilai fungsi ginjal, dehidrasi, dan risiko metabolik pembentukan batu di masa depan. Peningkatan nilai PTH akan mengkonfirmasi diagnosis hiperparatiroidisme (Colella, 2005).
3. Penilaian radiologik
Intravenous Pyelography (IVP) memberikan informasi mengenai anatomi dan fungsional, mengidentifikasi ukuran yang tepat dan lokasi batu, adanya dan tingkat keparahan obstruksi, dan kelainan ginjal atau ureter.
Computed Tomography (CT) Scan dipercayai menjadi pemeriksaan radiografi yang terbaik untuk kolik ginjal akut karena menunjukkan gambaran dari saluran kemih dan menunjukkan penetrasi kontras intravena yang tertunda pada ginjal yang mengalami obstruksi. Penetrasi kontras yang tertunda adalah tanda terjadinya obstruksi urin yang akut. Disebabkan berbagai alasan, CT scan dianggap melebihi kemampuan IVP dalam mendeteksi kalkuli ginjal dan ureter, dan secara rutin dilakukan pada kebanyakan pasien yang dicurigai menderita urolitiasis.
Ultrasonografi ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos perut. Cara
terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan kombinasi USG dan foto polos perut (Trihino, 2009).
Plain adominal X-Ray yang melibatkan radiografi ginjal, ureter, dan kandung kemih akan mengidentifikasi batu ginjal yang radiopak. X-ray abdomen sangat membantu dalam mendokumentasikan jumlah, ukuran, dan lokasi batu dalam saluran kemih dan radiopacity dapat memberikan informasi mengenai jenis batu (Colella, 2005).
