Analisis Kebijakan Menuju Universal
Coverage 2014:
Sejarah kebijakan jaminan kesehatan,
ideologi dan aktor penyusun kebijakan,
serta peran perguruan tinggi
sebuah Working Paper oleh Laksono Trisnantoro∗
Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan UGM
Isi:
1. Pengantar
2. Hasil Pengamatan: Perkembangan Kebijakan
Pembiayaan Kesehatan di Indonesia
3. Pembahasan 1: Apakah penyusunan kebijakan
jaminan pembiayaan dilakukan berdasarkan prinsip kebijakan berbasis bukti?
4. Pembahasan 2: Bagaimana Peran Perguruan Tinggi? 5. Pembahasan 3:Perbandingan dengan Thailand
6. Rangkuman dan Saran dengan berbasis pada model
Pengantar:
Proses penyusunan kebijakan (Buse dkk 2009):
Menggunakan berbagai tahap
kebijakan dimulai,
dikembangkan atau disusun,
dinegosiasi,
dikomunikasikan,
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Konsep “tahapan heuristik”.
Identifikasi masalah dan isu.
Perumusan kebijakan
Pelaksanaan kebijakan
Prinsip-prinsip
Evidence Based Policy Making
Evidence Based Medicine Evidence Based Policy
Sackett dkk mendefinisikan
EBM sebagai: “The
conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the case of individual patient”.
(Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB,
Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996: 312:71-2)
Cookson memberikan definisi
yang serupa, namun berfokus pada keputusan public tentang
kelompok atau masyarakat, bukan sebuah keputusan tentang individu pasien
(Cookson R. Evidence-based policy
making in health care: what it is and what it isn’t. Journal of Health
Service Research Policy. Vol 10 No 2 April 2005).
Evidence Based Policy Making Sumber: Cookson, 2005 Bukti Ilmiah Nilai-nilai Kepercayaan Pengalaman Bukti Anekdot Opini
Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika Keputusan
Situasi A: Tidak Ada bukti Ilmiah.
Tidak ada Bukti Ilmiah yang berasal dari Riset Nilai-nilai Kepercayaan Pengalaman Bukti Anekdot OpiniHambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika Keputusan
Situasi B: Ada Bukti Ilmiah.
Ada Bukti Ilmiah Berasal dari Riset Nilai-nilai Kepercayaan Pengalaman Bukti Anekdot OpiniHambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika Keputusan
Dalam situasi B ini ada beberapa
kemungkinan:
B1. Ada Bukti Ilmiah dari riset dasar dan klinik, dan proses
Evidence Based Policy dilakukan. Contohnya adalah:
Program TB DOTS Program IMCI
B2. Ada Bukti Ilmiah dari Riset Dasar namun Proses Evidence
based Policy tidak berjalan, misalnya:
Kebijakan penyemprotan DHF (fogging)
Pembelian test diagnostic AIDS melalui saliva oleh Pemda DKI Pemberian makanan tambahan
Kebijakan obat-obat kanker Kebijakan Obat AIDS.
ISU-ISU YANG DIANALISIS
1. Bagaimana perkembangan kebijakan jaminan kesehatan di Indonesia
2. Apakah penyusunan kebijakan jaminan pembiayaan
dilakukan berdasarkan prinsip kebijakan berbasis bukti? 3. Bagaimana peran perguruan tinggi dalam proses
penyusunan kebijakan pembiayaan kesehatan: Saat ini dan masa mendatang.
METODE ANALISIS
Analisis ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan melakukan analisis dokumen kebijakan dan observasi. Dokumen kebijakan berada di Arsip Nasional.
Perkembangan kebijakan jaminan
kesehatan di Indonesia
Periode Kolonial dan Pasca Kemerdekaan
Jaminan kesehatan terbatas pada pegawai pemerintah
kolonial/pegawai negeri/militer/ dan karyawan perusahaan besar
Cakupan rumahsakit sosial terbatas
Di tahun 1953, pernah ada UU untuk memberi pelayanan bagi masyarakat miskin. Tidak jelas pelaksanaannya
Jaman Orde Baru: Belum ada program nasional. Ada Dana Sehat dan JPKM, namun belum sampai rumahsakit dan
meluas
Krisis Moneter di tahun 1998
Memicu adanya Jaring Pengaman Sosial (JPS), termasuk sektor kesehatan
Merupakan awal dari proses pemberian jaminan kesehatan ke masyarakat secara nasional (bukan melalui subsidi ke rumahsakit)
Merupakan kebijakan reaktif untuk mengatasi krisis
Merupakan pola Medicaid Amerika Serikat, yang terbatas membiayai masyarakat miskin. Bukan pola National Health Service di Inggris
Program JPS-BK dilanjutkan ke JPKM
Pada tahun 2005 program dilakukan melalui PT Askes Indonesia. Bertepatan dengan diberlakukannya UU SJSN Kepmenkes No 1241/Menkes/SK/XI/2004, 12 November 2004
Program Askeskin menjadi
Jamkesmas
Pada tahun 2008:Terjadi keputusan yang menarik, program Askeskin tidak lagi menggunakan mekanisme asuransi.
Di awal tahun ini Departemen Kesehatan memutuskan bahwa program dilakukan melalui mekanisme langsung, dengan nama baru Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Perubahan di awal tahun 2005
Model Subsidi Langsung Model Melalui mekanisme Asuransi:
Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit masyarakat Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit masyarakat Asuransi Kesehatan
Perubahan di awal tahun 2005 dan 2008
Model Subsidi Langsung Model Melalui mekanisme Asuransi:
Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit masyarakat Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit masyarakat Asuransi Kesehatan Pemerintah sebagai Pembayar Rumah Sakit masyarakat
Di tahun 2008 kembali Model Subsidi Langsung
Pembahasan 1:
Apakah penyusunan kebijakan jaminan
pembiayaan dilakukan berdasarkan prinsip
kebijakan berbasis bukti?
Pengamatan
Program Dana Sehat tidak jelas
evaluasinya
Program JPKM di Klaten dekade 1990an
berada dalam situasi yang ”berlayar sambil
membangun kapal”. Tertutup untuk studi.
Periode Bapel JPKM,tidak banyak studi
independen yang dipergunakan untuk
menguji kelayakannya.
Periode Askeskin (2005-2007) dan
Jamkesmas
Periode perubahan dari periode Bapel JPKM ke PT
Askes Indonesia pada awal tahun 2005: Kebijakan
Departemen Kesehatan yang berdasarkan Bapel JPKM
dengan cepat diubah menjadi berdasarkan kerjasama
dengan PT Askes Indonesia, tanpa ada studi yang
bersifat sebagai pilot.
Pada tahun 2008 terkesan perubahan menjadi
Jamkesmas dilakukan berdasarkan negosiasi, bukan
berbasis bukti ilmiah.
Dalam waktu 20 tahun terakhir:
Belum ada studi komprehensif yang mengevaluasipelaksanaan kebijakan jaminan kesehatan, misal: Studi evaluasi manajemen jaminan kesehatan
Studi untuk monitoring siapa pengguna pelayanan kesehatan dan mutu pelayanannya
Studi untuk melihat jangkauan pelayanan
Studi kepuasan pengguna dan pemberi jasa pelayanan.
Kebijakan Jaminan Kesehatan yang sangat besar
dampak dan biayanya (relatif) tidak disertai
dengan stusi monitoring dan evaluasi yang
Di tahun 2010
Jamkesmas dipertanyakan karena dinilai tidak sesuai UU SJSN
Di tahun 2010, ketika terjadi pencanangan Universal Coverage di tahun 2014, ada skeptisme pencapaiannya (jika menggunakan definisi ILO)
Pertanyaan adalah apakah pencanangan
ini sudah didasari oleh penelitian yang
comprehensive?
Mengapa tidak jelas dasarnya?
Pemahaman mengenai Universal Coverage sendiri masih belum jelas.
Secara matematika di atas kertas, memang dapat dilihat bahwa dana yang ada dapat mengkover 76 juta manusia Indonesia yang miskin dan setengah miskin.
Pertanyaannya adalah apakah Universal Coverage benar-benar dapat mencakup pelayanannya (akses geografis sebagai salahsatu dari syarat Universal Coverage).
Gambaran
Di atas kertas penduduk Kabupaten Larantuka di NTT mendapat jaminan kesehatan masyarakat untuk pelayanan kesehatan ibu.
Di Larantuka tidak ada dokter spesialis obstetri, anak dan anastesi, maka ibu-ibu yang membutuhkan SC akan tidak mendapatkannya.
Demikian pula ibu-ibu yang tidak ada akses PONEK di RS kabupatennya.
Sementara itu peserta Jamkesmas di daerah yang mempunyai sumber daya kesehatan melimpah, akan mempunyai banyak akses ke pelayanan kesehatan ibu
Dapat disimpulkan untuk kasus di NTT
Walaupun sudah ada jaminan kesehatan masyarakat saatini (Program Nasional), masyarakat NTT secara praktis belum tercakup. Misal untuk pelayanan kesehatan
kebidanan yang darurat (Sectio Caesarian). Di NTT tidak ada ahli anastesiologi
Di NTT, jumlah SpOG dan SpA sangat sedikit. PONEK belum berjalan baik.
Catatan: Ketersediaan Tenaga Dokter Ahli di RS se-NTT (kondisi terkini, 18 Januari 2010)
No Kab No RS Dokter Spesialis
RS Obg Anak PD Bdh PK Anest Rö Lain2 Jl Ket.
1 Kota Kupang 1 Johannes Kpg 9 7 4 2 1 0 2 12 37 Resdn (1)
2 Bhayangkara 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Dokter Polri
3 Wirasakti 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Dokter TNI
2 Kab Kupang 4 Naibonat 2 0 0 0 0 0 0 0 2 Tidak aktif
3 TTS 5 So'e 0 0 1 0 0 0 0 2 3 Ahli mata
4 TTU 6 Kefamenanu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Belu 7 Atambua 2 0 1 0 0 0 0 0 3
6 Alor 8 Kalabahi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (4) Dsr
7 Lembata 9 Lewoleba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (1) Bdh
8 Flores Timur 10 Larantuka 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Selsai Feb '10
9 Sikka 11 TC Hillers Mau 1 1 2 0 0 0 0 2 6 Resdn (1) Bdh
12 Elisabeth Lela 0 0 0 1 0 0 0 0 1
10 Ende 13 Ende 0 1 1 0 0 0 0 1 3 Resdn (1) Bdh
11 Ngada 14 Bajawa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (4) Dsr
12 Manggarai 15 Ruteng 1 1 1 0 1 0 0 1 5 Resdn (1) Bdh
13 Sumba Timur 16 Umbu Rara Meha 1 1 0 1 0 0 0 0 3
14 Sumba Barat 17 Waikabubak 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Resdn (3)
15 Sumba Barat Daya 18 Karitas 0 0 0 1 0 0 0 0 1
16 Rote Ndao 19 Ba'a 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 17 11 11 7 2 0 2 18 68 Resdn (16)
Dalam Kebijakan Jaminan Kesehatan (termasuk UC 2014) terlihat berada dalam situasi A: Tidak Ada bukti Ilmiah.
Tidak ada Bukti Ilmiah yang berasal dari Riset Nilai-nilai Kepercayaan Pengalaman Bukti Anekdot Opini
Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika Keputusan
Pembahasan 2:
Bagaimana Peran Perguruan
Tinggi
?
Aktor dalam jaminan kesehatan banyak: Pemerintah
(termasuk DPR/DPRD), Lembaga Asuransi, RS, Kelompok Ahli, LSM, Masyarakat, dll.
Terkait dengan kebijakan publik yang sarat muatan politik dan dana
Pengalaman subyektif PMPK-UGM sebagai lembaga
peneliti dan kebijakan menyiratkan: penelitian memang
belum dipergunakan secara penuh dalam sejarah program jaminan kesehatan di Indonesia.
Peran Perguruan Tinggi sering hanya
individual
Perguruan Tinggi Pemerintah sebagai Penetap Kebijakan Penyandang dana Penelitian dan Pengembangan IndividuIndividu dikontrak oleh pemerintah atau penyandang dana penelitian Tidak melibatkan team yang komprehensif
Observasi terharap peran individual
dari perguruan tinggi
Aspek ideologi dan kerpercayaan individu anggota perguruan tinggi menjadi menonjol;
Pembiayaan kesehatan dapat terperangkap menjadi debat ideologi atau pendapat tanpa bukti;
Kurang adanya pembahasan ke aspek teknis yang
kompleks dan membutuhkan penanganan multi profesi dan keahlian;
Hubungan dengan pengambil kebijakan menjadi tidak jelas dan cenderung jangka pendek;
Pertentangan faham antar individu perguruan tinggi dapat membingungkan pengambil kebijakan dan masyarakat.
Pembahasan 3:
Perbandingan dengan Thailand
Sistem jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat Thailand
dimulaidengan nama sistem 30 Baht.
Sistem 30 Baht berakar dari sebuah proyek yang disebut
Ayyuddhaya Project di tahun 1989.
Proyek ini merupakan kolaborasi antara pemerintah Thailand
dan ahli-ahli dari Belgia.
Diperkuat tenaga ahli dari London School of Hygiene and
Tropical Medicine.
Proyek ini mempunyai 3 komponen utama yaitu:
(1) reformasi pembiayaan;
(2) reformasi pelayanan kesehatan; dan
Peran Perguruan Tinggi
Dalam perjalanannya, proyek
ini diperkuat oleh dua orang Doktor yaitu yaitu Dr. Viroj Tangcharoensathien dan Dr. Supasit Pannarunothai.
Perkembangan selanjutnya di
tahun 1993 adalah
bergabungnya para ekonom dari Fakultas Ekonomi di Universitas Thammasat dan Chullalongkorn, serta
akademisi dari National
Economic and Social Development Board.
Peranan akademisi sangat besar dalam perjalanan kebijakan 30 Baht
Pembelajaran dari Thailand
(1) Adanya penggunaan ilmu pengetahuan untuk mengatasi masalah;
(2) Adanya minat dan semangat masyarakat untuk membuat gerakan sosial agar Pelayanan Kesehatan untuk Semua dapat diperhatikan; dan
(3) Adanya dukungan politik di dalam arena legislatif untuk menyelesaikan masalah.
Dalam konteks Evidence Based Policy, program 30Baht
dengan jelas telah menggunakan berbagai bukti ilmiah yang dapat dipertanggung-jawabkan.
Di FK Naraseuan ada Center for Equity in Health Service. Program 30Baht bukanlah keputusan sesaat.
Ringkasan
Sejarah perkembangan kebijakan jaminan kesehatan di Indonesia menunjukkan bahwa perguruan tinggi dan lembaga penelitian belum menjadi pemain penting.
Kegiatan penelitian dan pengembangan masih terpencar-pencar
Belum ada persamaan faham di antara dosen perguruan tinggi.
Berbagai faktor penghambat
Pihak Pengambil Kebijakan belum merasa perlu untuk menggunakan penelitian. Keputusan yang diambil lebih banyak berdasarkan pertimbangan pragmatis sesaat. Prinsip Evidence Based Policy belum dipergunakan.
Demikian pula pihak perusahaan asuransi kesehatan. Sementara itu di sisi lain para akademisi dan peneliti
masih belum mempunyai strategi sebagai lembaga pemikir untuk sistem yang sangat kompleks.
Belum ada pemikiran untuk mengembangkan sebuah
think-tank ataupun sebuah konsorsium yang lengkap antar perguruan tinggi.
Penutup: Bagaimana ke depannya?
Apakah Proses Kebijakan untuk mencapai Universal Coverage akan tetap sama seperti ini?
Bagaimana peran perguruan tinggi, khususnya para peneliti dan konsultan?
Catatan:
Ada perbedaan arti antara peneliti dan konsultan • Tugas Peneliti tidak terkait dengan pelaksanaan
• Tugas Konsultan mencakup penelitian dan pelaksanaan. • Konsultan/Tenaga Ahli di perlukan oleh pengambil
kebijakan yang merasakan manfaatnya
• Konsultan ikut bertanggung jawab pada pelaksanaan kebijakan.
Catatan: Saya menggunakan pemahaman sebagai konsultan, yang tentunya mencakup penelitian.
Masukan
Kebijakan untuk UC perlu belajar dari
sistem membangun gedung/konstruksi
Menggunakan pendekatan engineering
Membutuhkan pendekatan multi-profesi
Model Engineering (1)
Universal Coverage
merupakan sebuah sistem riil yang dapat diukur
pelaksanaannya.
Siapa yang menggunakan fasilitas kesehatan apa,
mutu pelayanan, kepuasan pengguna dan sebagainya merupakan hal yang dapat diukur.
Pengembangannya dapat menggunakan pendekatan
engineering seperti yang
ada di sektor konstruksi fisik, mesin, atau rekayasa sosial.
Model Engineering (2)
• Pengambil kebijakan mengidentifikasi masalah
• Tim pengembangan termasuk peneliti mengatasinya
dengan menggunakan pengetahuan baru yang mengarah pada perubahan kebijakan.
• Gambaran detil mengenai bagaimana kebijakan akan dilaksanakan
• Apakah pelaksanaan kebijakan dapat berhasil atau tidak mencapai tujuann maka perlu ada sistem monitoring dan evaluasi
• Ada evaluasi kebijakan untuk perbaikan sistem, atau mungkin menghentikan sama sekali.
Model Engineering (3)
Usaha pemecahan masalah mencakup dari Blue-print
kebijakan, perencanaan pelaksanaan, pelaksanaan kebijakan, sampai ke monitoring dan evaluasi kebijakan.
Dalam konteks engineering akan ada:
Konsultan perencana (bisa perguruan tinggi),
Para pelaksana kegiatan (misal PT Askes Indonesia-PT
Jamsostek atau Badan Nirlaba yang akan dibentuk, pemberi pelayanan dll),
Konsultan pengawas dan monitoring (bisa perguruan
Contoh: gambaran tugas konsultan
Perencana:
• Harus memperhitungkan aspek pelaksanaan kebijakan.
Kebijakan adalah untuk dilaksanakan, bukan hanya di atas kertas.
Dalam konteks Universal Coverage, pelaksanaan akan mencakup:
• penerimaan dokter-perawat terhadap sistem Jamkesmas
(kompensasi/insentif),
• aspek Hukum dan UU,
• aspek ketidak merataan geografis, • aspek politik,
• aspek mutu pelayanan
• disamping perhitungan pembiayaan • ...
Ada beberapa prinsip penting yang akan
dipergunakan oleh konsultan perencana:
Menggunakan sistem yang sudah terbukti bekerja di tempat yang mirip dengan Indonesia
Kemampuan untuk memberikan masukan pada pengambil kebijakan yang mempunyai tantangan spesifik, khususnya untuk pelaksanaan. Masukan tidak hanya konsepsual.
Tersedianya waktu yang cukup untuk menjalankan kebijakan yang direncanakan
Adanya insentif untuk semua pihak untuk menjalankan kebijakan
Perlu ada suatu kegiatan monitoring agar kebijakan dapat dipertanggungjawabkan.
Contoh: gambaran tugas konsultan
Monitoring
• Harus menilai apakah kebijakan jaminan kesehatan dapat
meningkatkan akses dan mutu pelayanan sehingga akhirnya dapat meningkatkan status kesehatan masyarakat.
Monitoring meliputi antara lain:
- Siapa yang menerima jaminan - Mutu pelayanan medik
- Kepuasan masyarakat - Kepuasaan pengguna
- Apakah ada perubahan perilaku masyarakat: mengurangi
merokok misalnya.
- Efisiensi sistem jaminan: misal Load factor. - ...
Siapa yang akan melakukan penelitian
pengembangan dalam konteks engineering?
•
Keahlian-keahlian dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kebijakan jelas tidak ada dalam satu orang
individu
•
Hanya dapat disediakan oleh sebuah tim yang
mempunyai para pakar di berbagai bidang tersebut.
•
Tim pakar tersebut harus mempunyai kesatuan visi
dan pendapat
•
Lebih baik memisahkan pakar yang berbeda pendapat,
Pengembangan universal Coverage membutuhkan Tim Konsultan/Tenaga ahli yang mencakup
antara lain:
• Ahli Pembiayaan (Finance)
• Ahli peraturan dan ahli hukum
• Ahli Manajemen RS-pelayanan primer dan mutu pelayanannya
• Ahli masalah kompensasi/pembayaran bagi tenaga kesehatan
• Ahli Promosi Kesehatan (jangan sampai sudah diberi jaminan malah merokok terus).
• Ahli komunikasi politik. • ...
Bagaimana pengorganisasian tim
untuk mencapai UCoverage?
Membutuhkan kerja tim yang kuat
Perlu ada dukungan penelitian di setiap tahap
kebijakan.
Ada kemungkinan satu perguruan tinggi tidak
cukup.
Hubungan tipe 1. Satu Perguruan
Tinggi (sendirian) dengan Penetap
Kebijakan
Perguruan Tinggi Pemerintah sebagai Penetap Kebijakan Pertanyaan:Apakah ada Perguruan Tinggi yang mampu melakukan
Hubungan Tipe 2: Konsorsium
dengan Penetap Kebijakan
Perguruan Tinggi 2 Pemerintah sebagai Penetap Kebijakan Perguruan Tinggi 3 Perguruan Tinggi 1 Lembaga Penelitian B Lembaga Penelitian A Konsorsium
Bagaimana hubungan Konsorsium dengan
Pembuat Kebijakan
1. Konsorsium harus “berani” memberikan masukan dan bertanggung jawab pada hasil pelaksanaan.
2. Pengambil kebijakan harus “berani” mendengarkan 3. Harus dilakukan dengan kontrak yang jelas
Konsorsium harus “berani” memberikan masukan dan bertanggung jawab pada hasil pelaksanaan.
• Masukan tidak hanya dalam konsepsual dan perencanaan. • Masukan harus sampai ke teknis pelaksanaan kebijakan
dan sistem Monitoring dan Evaluasinya.
• Masukan merupakan hal yang komprehensif dan multi keahlian
• Walaupun ada ideologi yang membayangi,diharapkan konsorsium tidak terjebak dalam perdebatan ideologi • Diperlukan adanya konsultan pengawasan (monev) yang
independen.
Catatan: Sebaiknya tidak memancing perdebatan tidak perlu (perlu ketrampilan komunikasi politik).
Pengambil kebijakan harus “berani”
mendengarkan
• Pengalaman buruk di masa lalu: Pengambil kebijakan ada yang tidak mau mendengarkan pendapat ahli.
• Pengambil kebijakan ada yang merasa sudah mampu mengatasi sendiri masalahnya (make or buy
decision,....masak sendiri atau rantangan)
• Ketika tugas rutin menekan, penelitian/pengkajian menjadi terabaikan. Akibatnya keputusan tidak jelas dasarnya.
Catatan: Dalam konteks mendengarkan, bukan berarti keputusan ada di tangan peneliti pengembangan/konsultan.
Kontrak hubungan kerja yang jelas
•
Pengalaman di masalalu: Tidak jelas hubungan
kerja antara peneliti/konsultan/tenaga ahli
dengan pengambil kebijakan.
•
Peneliti dan dosen perguruan tinggi lebih
banyak yang berperan sebagai narasumber
sesaat.
•
Sebaiknya dilakukan ada hubungan kerjasama
Harapan
Semoga masukan ini bisa menjadi sebuah pemicu untuk strategi baru para peneliti/tenaga ahli dalam:
Melakukan diskusi
Memberikan masukan untuk pengambil
kebijakan
