Format 1 IDENTITAS ANAK DAN ORANGTUA (Diisi oleh Orang tua/kader/guru)

(1)

(Diisi oleh Orang tua/Kader/Guru) Petunjuk :

Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya.

A.

B.

Identitas Anak : 1. Nama

2. Tempat dan tanggal lahir/umur 3. Jenis kelamin

4. Agama 5. Status anak

6. Anak ke dari jumlah saudara 7. Nama Sekolah 8. Kelas 9. Alamat rumah Identitas orangtua/wali 1. Nama 2. Umur 3. Agama 4. Pendidikan Tertinggi 5. Pekerjaan Pokok 6. Alamat tinggal ... ... ... ... ... ... ... ...……… ……… ... ... ... ... ... ...

C. Keterangan lain yang dianggap penting Kelainan/masalah yang menonjol

……… ……… ……… ……… ……… ……… Diisi Tanggal, ... Petugas, ( ……….)

(2)

PRASEKOLAH (0-6 TAHUN)

(Diisi oleh: Kader/Guru TK/Guru PG)

(FORMAT 2A) Nama Lembaga : ………. (Posbang/Posyandu/Play Group/TK/Diniyah, lainnya) Alamat Desa : ……….. Kecamatan : ……….. Kabupaten/Kota : ………..

Gejala Yang diidetifikasi

Nama Anak

1 2 3 4 5 6 7 Dst

Umur 0 – 12 Bulan

1. Bentuk dan besarnya mata kanan dan kiri tidak sama

2. Biji mata menonjol ke luar atau cekung ke dalam

3. Bagian mata yang berwarna coklat ada lapisan berwarna putih

4. Mata keruh

5. Tidak memberikan reaksi kea rah sumber cahaya

6. Bentuk dan besar kedua daun telinga kanan dan kiri tidak sama

7. Lubang telinga sempit/kecil/keluar cairan

8. Anak tidak terkejut ketika ada tepuk tangan di samping kepalanya 9. Bibir atas dan bawah tidak dapat

menutup

10. Suara tangis anak lemah/parau/ melengking

13. Ketika ditimang/disayang anak diam saja/tidak kelihatan senang

11. Kepala bagian kanan dengan kiri bentuk/besarnya tidak sama

12. Ukuran kepala terlalu besar atau terlalu kecil

13. Tulang belakang terdapat benjolan/ melengkung (kanan/kiri/depan)

(3)

kiri bentuk/jumlahnya tidak sama 15. Terdapat benjolan/bentuk tubuh anak

yang tidak wajar.

16. Salah satu/kedua tangan/kaki kurang berfungsi

17. Waktu lapar/sakit/kencing anak selalu menangis

18. Tidak tertawa/berteriak melihat benda yang menarik

19. Belum dapat mengatakan “pa-pa”, atau “mama”

20. Tidak takut ketika diajak orang yang belum dikenal

Umur 12-24 Bulan

3. Mata juling/gerakan biji mata tak sama 4. Bagian mata yang berwarna coklat

ada lapisan berwarna putih 5. Mata keruh

6. Tidak memberikan reaksi kea rah sumber cahaya

9. Bibir atas dan bawah tidak dapat menutup

10. Kepala dan mata anak tidak menoleh ke sumber suara

11. Kalau menangis suaranya lemah atau melengking

12. Anak tidak mengoceh saat umur 24 bl

13. Kepala bagian kanan dengan kiri bentuk/besarnya tidak sama

14. Tulang belakang terdapat benjolan/ melengkung (kanan/kiri/depan) 15. Tangan/kaki/jari-jari kanan dengan

kiri bentuk/jumlahnya tidak sama 16. Bentuk tubuh anak yang tidak wajar. 17. Salah satu/kedua tangan/kaki kaku/

lemah/kurang berfungsi

18. Jari-jari tangan kanan/kiri tidak dapat menggenggam/membuka

19. Umur 12 bulan anak belum dapat duduk sendiri

(4)

berjalan sendiri.

21. Waktu didudukkan dan ditinggal pergi ibu/pengasuhnya, anak diam di tempat dalam waktu lama.

22. Belum dapat menunjuk bagian tubuh dengan benar

Umur 24-36 Bulan

3. Mata juling/gerakan biji mata tak sama 4. Bagian mata yang berwarna coklat ada

lapisan berwarna putih

5. Tidak memberikan reaksi terhadap sumber cahaya

4. Waktu anak ditanya, ia diam saja/ menjawab dengan kata-kata yang sulit difahami maksudnya

5. Jari-jari tangan anak selalu menggenggam/membuka

6. Kepala bagian kanan dengan kiri bentuk/besarnya tidak sama 7. Bentuk/besar dan panjang tubuh

bagian kanan dan kiri tidak sama 8. Tulang belakang terdapat benjolan/

melengkung (kanan/kiri/depan) 9. Tangan/kaki/jari-jari kanan dengan

kiri bentuk/jumlahnya tidak sama 10. Salah satu/kedua tangan/kaki kaku/

12. Anak tidak senang berkumpul/ bermain dengan temannya 13. Anak sukar mengerti penjelasan/

pertanyaan/pembicaraan orang lain 14. Tidak dapat menyebut nama sendiri

Umur 37-60 Bulan

(5)

3. Mata juling/gerakan biji mata tak sama 4. Bagian mata yang berwarna coklat

ada lapisan berwarna putih 5. Tidak memberikanreaksi kea rah

sumber cahaya

6. Anak sering mengerutkan

dahi/menekan biji mata waktu melihat 7. Bentuk dan besar kedua daun telinga

kanan dan kiri tidak sama

10. Waktu anak ditanya, ia diam saja/ menjawab dengan kata-kata yang sulit difahami/gugup/tersendat-sendat 11. Anak berusaha menggerakkan

kepala/tangan untuk mendekati sumber suara

12. Bentuk/besar dan panjang tubuh bagian kanan dan kiri tidak sama 13. Tulang belakang terdapat benjolan/

melengkung (kanan/kiri/depan) 14. Tangan/kaki/jari-jari kanan dengan

kiri bentuk/jumlahnya tidak sama 15. Salah satu/kedua tangan/kaki kaku/

17. Anak tidak senang berkumpul/ bermain dengan temannya/suka menyendiri

18. Anak belum dapat berceritera apa yang dikerjakan/dilihatnya

19. Belum mengenal angka dan huruf 20. Belum dapat mematuhi peraturan

sederhana (mis. Aturan permainan)

………., tgl ……….. Petugas,

(……….) Lampiran 3

PETUNJUK PENGISIAN ALAT IDENTIFIKASI ANAK

BERKEBUTUHAN KHUSUS USIA PRASEKOLAH

(6)

1. Gunakan Alat Identifikasi Anak Luar Biasa ini untuk mengidentifikasi anak usia prasekolah

2. Pilih salah satu alat identifikasi anak usia prasekolah yang sesuai dengan umur anak yang akan diidentifikasi. (misal usia 0-3 tahun saja atau umur 37-60 bulan saja)

3. Usahakan untuk melihat gejala-gejala yang tampak pada setiap anak dengan seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan tergesa-gesa;

4. Agar gejala mudah dikenali, pada beberapa gejala, anak dapat terlebih dahulu diberi tugas tertentu baru kemudian diamati pada saat mereka mengerjakan tugas tersebut;

5. Tiap gejala yang ditemukan pada setiap anak diberi tanda centang (v); sedangkan yang tidak ditemukan diberi tanda minus (-)

6. Banyak sedikitnya gejala yang mendapat tanda centang (v) menunjukkan jumlah gejala adanya kelainan/masalah seseorang anak.

7. Setelah semua anak diidentifikasi, buatlah rekapitulasi nama-nama anak yang berindikasi berkelainan dan membutuhkan program penanganan lebih lanjut.

DAFTAR ANAK USIA PRASEKOLAH

YANG BERINDIKASI BERKEBUTUHAN KHUSUS

Format 3A

(7)

Nama Lembaga : ………. (Posbang/Posyandu/Play Group/TK/Diniyah, lainnya) Alamat Desa : ……….. Kecamatan : ……….. Kabupaten/Kota : ……….. NO NAMA ANAK U MU R

MACAM GEJALA KELAINAN

B e n tu k m a ta F u n g s i m a ta B e n tu k te lin g a F u n g s i te lin g a B e n tu k tu b u h d a n F u n g s i o rg a n g e ra k F u n g s i m e n ta l/ k e c ………, ……….. Ketua/Kepala, (………..)

(8)

Lampiran 5

ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS ANAK USIA SEKOLAH

(TK/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA)

Format 2B

Nama Sekolah : ……… Kelas : ……… Diisi Tanggal : ……… Nama Petugas/ Guru Kelas : ………

Gejala Yang Diamati Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 dst

1. Gangguan Penglihatan :

a. Tidak mampu melihat,

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter, c. Kerusakan nyata pada kedua bola mata,

d. Sering meraba-raba/tersandung waktu berjalan, h. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya,

i. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/ besisik/ kering,

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata, h. Mata bergoyang terus.

NILAI STANDAR : 4 (di luar a dan b), maksudnya, jika a dan b terpenuhi, maka tidak perlu menghitung urutan berikutnya.

(9)

2. Gangguan Pendengaran

a. Tidak mampu mendengar,

b. Terlambat perkembangan bahasa,

c. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi, d. Kurang/tidak tanggap bila diajak bicara,

e. Ucapan kata tidak jelas, f. Kualitas suara aneh/monoton,

g. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar, h. Banyak perhatian terhadap getaran,

i. Keluar cairan ‘nanah’ dari kedua telinga,

NILAI STANDAR : 6 (di luar a), maksudnya jika a terpenuhi, maka berikutnya tidak perlu dihitung.

3. Tunadaksa/ kelainan angota tubuh/gerakan

a. Anggauta gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh, j. Kesulitan dalam gerakan (tidak sempurna, tidak lentur/tidak terkendali),

k. Terdapat bagian anggauta gerak yang tidak lengkap/tidak

sempurna/lebih kecil dari biasa, d. Terdapat cacat pada alat gerak,

e. Jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam, l. Kesulitan pada saat berdiri/berjalan/duduk, dan menunjukkan sikap tubuh tidak normal,

g. Hiperaktif/tidak dapat tenang. NILAI STANDAR 5

4. Anak Berbakat/ memiliki kemampuan dan kecerdasan luar biasa

(10)

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak, c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas, d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat,

m.Mempunayi minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa,

f. Mempunyai inisiatif dan dapat berkeja sendiri, n. Menunjukkan keaslian (orisinalitas) dalam ungkapan verbal,

h. Memberi jawaban-jawaban yang baik, i. Dapat memberikan banyak gagasan, j. Luwes dalam berpikir,

k. Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan,

l. Mempunyai pengamatan yang tajam,

m.Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang, terutama terhadap tugas atau bidang yang diminati, n. Berpikir kritis, juga terhadap diri sendiri,

o. Senang mencoba hal-hal baru,

p. Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi, dan sintesis yang tinggi,

q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan- pemecahan masalah,

r. Cepat menangkap hubungan sebabakibat, s. Berperilaku terarah pada tujuan,

s. Mempunyai daya imajinasi yang kuat, t. Mempunyai banyak kegemaran (hobi), u. Mempunyai daya ingat yang kuat, v. Tidak cepat puas dengan prestasinya,

w. Peka ( okum ve) serta menggunakan firasat (intuisi),

x. Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan. NILAI STANDAR : 18.

(11)

5. Tunagrahita

a. Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya kepala terlalu kecil/ besar,

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usia, c. Perkembangan bicara/bahasa terlambat d. Tidak ada/kurang sekali perhatiannya terhadap

lingkungan (pandangan kosong),

e. Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali),

f. Sering keluar air ludah (cairan) dari mulut (ngiler). NILAI STANDAR : 6

6. Anak Lamban Belajar

a. Rata-rata prestasi belajar selalu rendah (kurang dari 6), b. Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering

terlambat dibandingkan teman-teman seusianya, c. Daya tangkap terhadap pelajaran lambat, d. Pernah tidak naik kelas.

NILAI STANDAR : 4

7. Anak yang mengalami kesulitan belajar spesifik

7.1.Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia) a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat, b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah, c. Kalau membaca sering banyak kesalahan Nilai standarnya 3.

7.2.Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai, o. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya,

(12)

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca, d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, e. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris. Nilai standarnya 4.

7.3.Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung (diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, >, <, = b. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan, c. Sering salah membilang dengan urut,

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8, dan sebagainya,

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri. Nilai standarnya 4.

8. Anak yang mengalami gangguan komunikasi

a. Sulit menangkap isi pembicaraan orang lain,

b. Tidak okum dalam berbicaraa/mengemukakan ide, c. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi, d. Kalau berbicara sering gagap/gugup,

e. Suaranya parau/aneh,

f. Tidak fasih mengucapkan kata-kata tertentu/celat/cadel, g. Organ bicaranya tidak normal/sumbing.

NILAI STANDAR : 5.

9. Tunalaras (anak yang mengalami gangguan emosi dan perilaku).

a. Bersikap membangkang,

b. Mudah terangsang emosinya/emosional/mudah marah p. Sering melakukan tindakan aggresif, merusak,

Mengganggu

q. Sering bertindak melanggar norma social/norma susila/ okum.

(13)

a. Sering mengalami kejang-kejang di sekolah b. Sering pingsan tanpa sebab yang jelas

c. Sering merasa pusing, mengantuk, penglihatan kabur d. Sering mengeluh sakit dan tidak masuk sekolah e. Sering batuk, pilek berkepanjangan

f. Menderita sakit kronis, seperti asma, alergi, luka baker g. Berat badan tidak sebanding dengan tinggi badan NILAI STANDAR : 5

Anak yang disarankan untuk ditindaklanjuti

Dilaporkan tanggal……… Guru,

(14)

Lampiran 6

PETUNJUK PENGISIAN ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

USIA SEKOLAH (TK/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA)

1. Gunakan Alat Identifikasi Anak berkebutuhan khusus ini untuk anak usia sekolah (TK/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA)

2. Usahakan untuk melihat gejala-gejala yang tampak pada setiap anak dengan seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan tergesa-gesa;

3. Agar gejala mudah dikenali, pada beberapa pernyataan, anak dapat terlebih dahulu diberi tugas tertentu baru kemudian diamati pada saat mereka mengerjakan tugas tersebut;

4. Tiap gejala yang ditemukan pada setiap anak diberi nilai 1 (satu); sedangkan yang tidak ditemukan diberi nilai 0 (nol); 5. Setelah diberi nilai keseluruhan, jumlahkan nilai yang diperoleh pada setiap jenis kelainan;

6. Setelah diperoleh jumlah nilai dari setiap jenis kelainan, kemudian bandingkan hasilnya dengan nilai standar setiap jenis kelainan yang tertera instrument ini;

7. Apabila nilai yang diperoleh sama dengan atau lebih tinggi dari nilai standar yang tertera pada setiap jenis kelainan, maka anak tersebut dapat dikategorikan tergolong anak yang mengalami suatu jenis kelainan tertentu;

8. Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari satu jenis kelainan (kelainan ganda), karena hal ini dapat terjadi.

(15)

FORMAT 3B

Kelas/Sekolah : ……….

Alamat Desa/ Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……….

NO NAMA KELAS JENIS KELAINAN G a n g g u a n p e n g lih a ta n G a n g g u a n p e n d e n g a ra n T u n a d a k s a /k e la in a n a la t g e ra k A n a k b e rb a k a t T u n a g ra h it a L a m b a t b e la ja r K e s u lit a n b e la ja r G a n g g u a n k o m u n ik a s i T u n a la ra s Dibuat Tanggal : ...

Guru Kelas/Kepala Sekolah,

(...) Lampiran 8

(16)

CONTOH LAPORAN HASIL PERTEMUAN KASUS ANAK YANG MEMERLUKAN PELAYANAN KHUSUS

Format 4

1. Sekolah : ... 2. Kelas : ...

No. Nama Anak Uraian kasus/masalah Saran Pemecahan

1. 2. 3. Amin Raberta Dst.

1. Kesulitan Belajar Matematika 2. Gangguan penglihatan 3.Sering tidak masuk karea sakit

1.Kes..hampir semua MP (lamban belajar)

2. Keluarga miskin, penghasilan rata-rata perbulan Rp. 300.000,- dengan jumlah tanggungan keluarga 8 orang.

Dst.

1.Remedial matematika dengan program khusus

2.Periksa kesehatan/ Pindahkan tempat duduknya ke depan

3.Perlu perhatian orang tua 1. Perlu tes IQ, susun program

layanan khusus dengan penambahan waktu belajar.

2. Perlu les khusus MP pokok 3. Perlu carikan OT asuh

Keterangan : Dilaporkan Tgl.: ... 1. Tgl. pertemuan kasus: ... Guru Kelas,

2. Tempat: ... 3. Peserta: 1. ... 2. ... ( ...) 3. ... 4. ... 5. ...

(17)

FORMAT 5

Nama Instansi/Lembaga : ……….

(diisi oleh: RT/RW/Kal/Desa/Kec./Kab./Kota/SLB/Pusat/Panti/Sasana/ Balai/Balai Besar Rehabilitasi)

Alamat : ………. NO NAMA Kelas/umur JENIS KELAINAN G a n g g u a n p e n g lih a ta n G a n g g u a n p e n d e n g a ra n T u n a d a k s a /k e la in a n a la t g e ra k A n a k b e rb a k a t T u n a g ra h it a L a m b a t b e la ja r K e s u lit a n b e la ja r G a n g g u a n k o m u n ik a s i T u n a la ra s Dibuat Tanggal : ... Kepala/Ketua, (...)