Lampiran 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Cashtry Meher. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinis di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinis, FK USU yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian
dengan judul "Peran Polimorfisme Nukleotida Tunggal Gen IL-6 pada
kejadian Psoriasis Vulgaris di RSUP H Adam Malik Medan 2015
”
Tujuan penelitian ini adalah Mengetahui peran genetik dengan terjadinya penyakit
psoriasis vulgaris.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Ibu/Kakak/Adik/Saudari
untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Setelah itu akan
dilakukan pengambilan darah.
Sebelum dilakukan pengambilan darah saya ingin menjelaskan sedikit
tentang faktor-faktor yang meyebabkan psoriasis vulgaris selain faktor genetik
dapat juga disebabkan faktor lingkungan seperti trauma, sinar matahari, infeksi,
obat-obatan, stress, merokok, alkohol, perubahan hormon, dan kelainan autoimun.
Pemeriksaan akan dilakukan di Laboratorium terpadu RSUP H Adam
Ibu/Kakak/Adi/Saudari tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian
ini dan kerahasiaan mengenai penyakit yang di derita peserta penelitian akan di
jamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk
menolak di dikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari
bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohom untuk menandatangani formulir
persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya di nomer 081260552222.
Terima kasih
Lampiran 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:...
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Umur
:...th
Alamat
:...
Telp
:
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah di
jelaskan sebelumnya,
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini di buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2015
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) / Umur
:
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3.Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6.Lainnya
5. Perguruan tinggi
Keluhan Utama
:
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat pemakaian obat
:
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
Kepala
:
Status dermatologikus
Variasi gen/Urutan DNA sebagai marker psoriasis (Kasus) :
Variasi gen/Urutan DNA sebagai marker (Kontrol) :
PROGNOSIS
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
LAMPIRAN 4
C1- C14
C29-42
P1- P14
P29-P42
Conclusion :
45 Patient for cases
LAMPIRAN 5
LAMPIRAN 7
DATA PENELITIAN PASIEN PSORIASIS VULGARIS
No
(Bp) Kesimpulan
LAMPIRAN 8
DATA PENELITIAN KONTROL
N
(Bp) Kesimpulan
1 K1 37 L Padang Gc 164 59 111 Heterozigot
Mandailing cc 59 111 Homozigot resesif
4 K4 33 L India Gc 164 59 111 Heterozigot
37 K37 49 P
Batak
Mandailing GG 164 Homozigot dominan
LAMPIRAN 9
ALEL GENOTIP DAN PERAN ALEL KASUS-KONTROL
Gen
Genotip
N
LAMPIRAN 10
ANALISIS STATISTIK
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
kasus kontrol
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square ,000a
1 1,000
Continuity Correctionb ,000 1 1,000
Likelihood Ratio ,000 1 1,000
Fisher's Exact Test 1,000 ,590
N of Valid Cases 90
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,00. b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for jk (Laki-laki /
Perempuan) 1,000 ,410 2,441
For cohort kasus = kasus 1,000 ,640 1,562
For cohort kasus = kontrol 1,000 ,640 1,562
katumur * kasus Crosstabulation
kasus
Total
kasus kontrol
ras * kasus
Crosstab
kasus
Total
kasus kontrol
Expected Count 2,0 2,0 4,0
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square ,000a 8 1,000
Likelihood Ratio ,000 8 1,000
N of Valid Cases 90
a. 12 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00.
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for ras (Aceh / Batak Mandailing) a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
urutan * kasus
Crosstab
kasus
Total
kasus kontrol
urutan cc Count 4 7 11
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 4,986a 2 ,083
Likelihood Ratio 5,053 2 ,080
N of Valid Cases 90
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for urutan (cc / Gc) a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
empty cells.
kesimpulan * kasus
Crosstab
kasus
Total kasus kontrol
kesimpulan Heterozigot Count 20 27 47
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 4,986a 2 ,083
Likelihood Ratio 5,053 2 ,080
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for kesimpulan (Heterozigot / Homozigot dominan) a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
empty cells.
Case Processing Summary
kasus
kasus Statistic Std. Error
umur kasus Mean 43,38 1,178
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 41,00
Upper Bound 45,75
5% Trimmed Mean 43,19
Median 44,00
Variance 62,468
Std. Deviation 7,904
Minimum 31
Maximum 60
Range 29
Interquartile Range 14
Skewness ,190 ,354
Kurtosis -1,018 ,695
kontrol Mean 43,38 1,178
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 41,00
Upper Bound 45,75
5% Trimmed Mean 43,19
Median 44,00
Variance 62,468
Std. Deviation 7,904
Range 29
Interquartile Range 14
Skewness ,190 ,354
Kurtosis -1,018 ,695
Tests of Normality
kasus
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
umur kasus ,123 45 ,083 ,958 45 ,099
kontrol ,123 45 ,083 ,958 45 ,099
a. Lilliefors Significance Correction
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
alel * kasus 79 100,0% 0 0,0% 79 100,0%
alel * kasus Crosstabulation
kasus
Total
kasus kontrol
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 4,059a 1 ,044
Continuity Correctionb 3,188 1 ,074
Likelihood Ratio 4,110 1 ,043
Fisher's Exact Test ,066 ,037
Linear-by-Linear
Association 4,008 1 ,045
N of Valid Cases 79
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15,39.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
alel * kasus Crosstabulation
kasus
Total
kasus kontrol
alel GC Count 20 27 47
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square ,141a 1 ,708
Continuity Correctionb ,001 1 ,972
Likelihood Ratio ,142 1 ,706
Fisher's Exact Test 1,000 ,491
Linear-by-Linear
Association ,138 1 ,710
N of Valid Cases 58
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,55.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
alel * kasus 43 100,0% 0 0,0% 43 100,0%
alel * kasus Crosstabulation
kasus
Total
kasus kontrol
alel GG Count 21 11 32
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 2,880a 1 ,090
Continuity Correctionb 1,803 1 ,179
Likelihood Ratio 2,862 1 ,091
Fisher's Exact Test ,156 ,090
Linear-by-Linear
Association 2,813 1 ,094
N of Valid Cases 43
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,60.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for alel (GG / CC)
3,341 ,801 13,943
For cohort kasus = kasus 1,805 ,794 4,102
For cohort kasus = kontrol ,540 ,281 1,040
