KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG
PT. TASPEN (PERSERO) DI
……… …….
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Penerima Pensiun:
……… 2. Janda / Duda dari almarhum/ :
……… almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir :
……… 4. TUK / NRP / NIP / NPP : ……….. NOPEN :
……….. 5. Penerbit Skep :
……… 6. Nomor & Tgl. Skep :
……… 7. Tgl. Mulai Pensiun : ……….. Pangkat terakhir :
……… 8. Alamat lengkap :
………
PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI
(PERSERO)
KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA
Jalan Letjen Suprapto Jakarta 10520 Tromolpos 1399 Jakarta 10013 Telepon 4203805 Facsimile 4255484
SURAT PERNYATAAN
PEMBAYARAN PENSIUN
MELALUI REKENING
Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan :
1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama / Cabang PT TASPEN (PERSERO) Jakarta dengan Nomor Rekening : 3138.0006.5 pada Bank BRI Cabang Veteran Jakarta.
2. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Jakarta, apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.
……….., ……… 20…. Yang menyatakan,
____________________________
Nama jelas dan tangan tangan di atas materai.
Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank / Giro Pos ………
2. Lembar II untuk KC PT TASPEN (PERSERO) …………..
3. Lembar III untuk Peserta.
Perhatian !!!
