FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Perilaku ibu yang memiliki anak usia sekolah tentang mengkonsumsi makanan empat sehat lima sempurna di Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.
Oleh :
Mustafa Ahmad Juanda
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahuiPerilaku ibu yang memiliki anak usia sekolah tentang mengkonsumsi makanan empat sehat lima sempurna di Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan.
Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan pendapat sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda. Informasi yang saya peroleh hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan saudara menandatangani kolom dibawah ini.
Tanggal :
Nama :
KUESIONER PENELITIAN
PERILAKU IBU YANG MEMILIKI ANAK USIA SEKOLAH TENTANG
MENGKONSUMSI MAKANAN EMPAT SEHAT LIMA SEMPURNA DI
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
2016
Nama/ inisial : Tanggal pengisian :
Berilah tanda ceklist (√) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda:
A. Kuesioner Data Demografi (KDD)
1. Jenis kelamin :
( ) Wanita
2. Usia :
( ) 1. 20-25 tahun ( ) 2. 26-30 tahun ( ) 3. 31-35 tahun ( ) 4. 36-40 tahun 3. Pendidikan terakhir :
( ) 1. SD ( ) 2. SMP ( ) 3. SMA ( ) 4. Sarjana
4. Suku :
( ) 1. Aceh ( ) 2. Batak ( ) 3. Melayu ( ) 4. Jawa
( ) 5. Lain-lain (sebutkan) :
5. Agama :
( ) 1. Islam ( ) 2. Kristen ( ) 3. Hindu ( ) 4. Budha
( ) 5. Lain-lain (sebutkan) : 6. Penghasilan Keluarga :
( ) 1. Rp. < 500.000
B. Kuesioner Perilaku ibu yang memiliki anak usia sekolah tentang
mengkonsumsi makanan empat sehat lima sempurna di Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan
I. Pertanyaan dibawah ini adalah terkait tentang perilaku ‘Pengetahuan‘
pilihlah jawaban sesuai dengan pilihan jawaban tertera yang di bawah ini.
1. Apakah manfaat dari mengkonsumsi makanan empat sehat lima sempurna? a. Sebagai sumber tenaga, pembangun dan pengatur
b. Sebagai asupan pokok yang bergizi dan menyehatkan c. Dapat mengenyangkan perut
2. Apakah jenis makanan empat sehat lima sempurna itu? a. Nasi,buah,sayur,lauk pauk, ikan,dan susu
b. Kentang, susu, gandum, dan sereal c. Sayuran, buah, daging, kedelai
3. Makanan empat sehat lima sempurna yaitu makanan yang mengandung? a. Karbohidrat, vitamin, protein dan lemak
b. Vitamin, mineral, karbohidrat, zat besi
c. Karbohidrat, vitamin, mineral, protein, lemak dan air
4. Apakah akibat jika seseorang kurang mengonsumsi makanan empat sehat lima sempurna?
a. Mudah sakit, pertumbuhan terhambat, kurang asupan gizi,cepat tua b. Mudah lapar, rambut rontok, tidak bersemangat, mudah lelah c. Mudah lapar, bodoh, cepat tua, kulit keriput, wajah pucat 5. Apa manfaat dari vitamin?
a. Sebagai antioksidan bagi tubuh
b. Sebagai sumber energi cadangan bagi tubuh c. Mencegah kulit kusam
6. Makanan apa saja yang mengandung karbohidrat? a. Beras, gandum, jagung
b. Kentang, oatmeal, bubur c. Ubi, singkong, gandum
7. Jenis sayuran manakah yang baik bagi tubuh?
a. Sebagai sumber energi bagi kebutuhan sel-sel jaringan tubuh b. Untuk menambah daya tahan bagi tubuh
c. Untuk mengaktifkan sel-sel jaringan pada tubuh
9. Apakah kriteria makanan empat sehat lima sempurna? a.Makanan bergizi yang mudah diserap tubuh b.Makanan sehat dan bergizi seimbang c.Makanan yang tidak mengandung nilai gizi
10. Bagaimana cara penyajian makanan empat sehat lima sempurna yang tepat bagi anak usia sekolah dasar?
a.Makanan disajikan semenarik mungkin b.Makanan disajikan sekadarnya saja c.Makanan disajikan sesuai kemauan anak
II. Pertanyaan dibawah ini adalah terkait tentang perilaku ‘Sikap‘ pilihlah
jawaban sesuai dengan pilihan jawaban tertera yang di bawah ini.
Keterangan : ( √ )
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
R : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
No Peryataan SS S R TS
1 Makanan yang
2 Pemberian zat lemak berlebihan dengan tidak mengatur pola makan anak sangat baik untuk tumbuh kembangnya
3 Ubi dapat dijadikan
8. Vitamin berperan penting sebagai zat antioksidan bagi tubuh 9. Daging, ikan, susu dan telur merupakancontoh makanan yang
mengandung protein 10 Sayur-sayuran yang baik
III. pertanyaan dibawah ini adalah terkait tentang perilaku ‘Tindakan‘ pilihlah jawaban sesuai dengan pilihan jawaban tertera yang di bawah ini.
Saya memberikan makanan empat sehat lima sempurna kepada anak setiap hari
Saya menjelaskan kepada anak jika ia minum susu maka akan menambah tinggi badannya
Saya menyediakan berbagai kue yang mengandung glukosa sebagai pengganti karbohidrat yang mengandung glukosa Saya membuat susu setiap hari sebagai pemenuhan zat kalsium pada anak
saya memasak sayuran berwarna hijau seperti bayam, brokoli, kangkung, dan sawi, yang banyak mengandung klorofil sebagai antidioksidan dan mempengaruhi sistem imun Saya menyajikan lauk pauk seperti daging, ikan, ayam, keju, telur yang mengandung banyak protein kepada anak
Saya menyajikan nasi sebagai sumber utama untuk pemenuhan zat karbohidrat pada anak
Saya menyajikan aneka makanan yang banyak mengandung protein pada anak setiap hari
4.5 Instrumen Penelitian
Tabel 5.1.2 Distribusi frekuensi pengetahuan Pengetahuan Ibu yang
Mempunyai Anak Usia Sekolah tentang Mengkonsumsi
Makanan 4 Sehat 5 Sempurna (n=68)
Tabel 5.1.3 Distribusi frekuensi sikap ibu dalammelakukan pemberian
makanan 4 sehat 5 sempurna kepada anak usia sekolah (n=68)
Pernyataan Frekuensi Persentase (%)
Pengetahuan
Baik Cukup Total
36 32 68
52,9% 47,1% 100,0
Pernyataan Frekuensi Persentase (%)
Sikap
Tabel 5.1.4 Distribusi frekuensi tindakanibu dalam melakukan pemberian makanan 4 sehat 5 sempurna kepada anak usia sekolah (n=68) Positif
Total
62
68
91,2%
100,0
Pernyataan Frekuensi Persentase (%)
Tindakan
Baik Cukup Total
26 42 68
