Analisis Penilaian Rumah Sehat dan Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita di Desa Sihonongan Kecamatan Paranginan Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2016

(1)

LAMPIRAN 1

LEMBAR PERTANYAAN

ANALISIS PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN

KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

TAHUN 2016 I. Identitas Balita

1. Nama :

2. Umur : tahun 3. Jenis Kelamin :

II. Identitas Responden 1. Nama :

2. Umur : tahun

III. Karakteristik Responden 1. Jenis Pekerjaan

2. Pendapatan

Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan? a. < Rp 1.000.000

b. Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000 c. > Rp 5.000.000

3. Pendidikan

a. Tidak sekolah

b. SD (tamat/tidak tamat) c. SMP

(2)

LAMPIRAN 2

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman teknis ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/SK/VII/1999 tentang persyaratan Kesehatan Perumahan.

No. Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot

I. KOMPONEN RUMAH 31

1. Langit-langit

d. Tidak ada 0

e. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan

1 anyaman bambu/ilalang)

1

e. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan tidak kedap air.

2

f. Permanen(tembok/pasangan bata atau batu yang diplester), papan kedap air

3

3. Lantai

d. Tanah 0

e. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteren yang retak dan berdebu

1

f. Diplester/ubin/keramik/papa n (rumah panggung)

2

4. Jendela kamar tidur c. Tidak ada 0

d. Ada 1

5. Jendela ruang keluarga c. Tidak ada 0

(3)

6. Ventilasi

d. Tidak ada 0

e. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai

1

f. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai

2

7. Lubang asap dapur

d. Tidak ada 0

e. Ada, luas ventilasi dapur <10% dari luas lantai dapur 1 f. Ada, luas ventilasi dapur

8. Pencahayaan

d. Tidak terang (Tidak dapat digunakan untuk membaca) 0 e. Kurang terang, sehingga

kurang jelas untuk dipergunakan membaca dengan normal

1

f. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

2

II. SARANA SANITASI 25

1.

Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH

)

f. Tidak ada 0

g. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

1

h. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2 i. Ada, bukan milik sendiri dan

memenuhi syarat kesehatan 3 j. Ada, milik sendiri dan

memenuhi syarat kesehatan 4

(4)

h. Ada, bukan leher angsa, ada disalurkan ke septic tank 4

3. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

f. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah

0

g. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10 m)

1

h. Ada, dialirkan ke selokan

terbuka 2

i. Ada, diresapkan tetapi tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air >10 m)

3

j. Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut

4

4.

Sarana pembuangan sampah (tempat

sampah)

III. PERILAKU PENGHUNI 44

1. Membuka jendela kamar

d. Tidak pernah dibuka 0 e. Kadang-kadang dibuka 1 f. Setiap hari dibuka 2

2. Membuka jendela ruang keluarga

d. Tidak pernah dibuka 0 e. Kadang-kadang dibuka 1 f. Setiap hari dibuka 2

3. Membersihkan halaman rumah

d. Tidak pernah 0 e. Kadang-kadang 1

f. Setiap hari 2

(5)

dan balita ke jamban sungai/kebun/kolam/sembara ngan

e. Kadang-kadang ke jamban 1 f. Setiap hari ke jamban 2

5. Membuang sampah ke tempat sampah

d. Dibuang ke

sungai/kebun/kolam/sembara ngan

0

e. Kadang-kadang ke tempat

sampah 1

f. Setiap hari ke tempat sampah 2 Penilaian = Total Nilai x Bobot

Ket : Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria sebagai berikut :

(6)

LAMPIRAN 3

CHECKLIST PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

ANALISA PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN

KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

TAHUN 2016

Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita NO. Penyakit Berbasis

Lingkungan 9 Aspergillosis 10 Malaria 11 Chikungunya Keterangan :

1. Riwayat penyakit berbasis lingkungan pada balita yang diambil yaitu penyakit yang terjadi selama 3 bulan terakhir.

(7)

LAMPIRAN 4

Dokumentasi Peneltian