2.1.4 Pelaksana dan Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit 2.1.4 Pelaksana dan Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi rumah sakit di Indonesia adalah suatu program yang Akreditasi rumah sakit di Indonesia adalah suatu program yang dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (KARS), sebuah dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (KARS), sebuah lembaga independen yang dibentuk oleh Departemen Kesehatan Republik lembaga independen yang dibentuk oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Indonesia untuk untuk menyusun menyusun standar standar akreditasi, akreditasi, melakukan melakukan proses proses akreditasi akreditasi dandan memberikan
memberikan sertifikat sertifikat akreditasi akreditasi kepada kepada rumah rumah sakit-rumah sakit-rumah sakit sakit yang yang telahtelah memenuhi
memenuhi persyaratan persyaratan standar standar akreditasi. akreditasi. Komisi Komisi Akreditasi Akreditasi Rumah Rumah SakitSakit Indonesia (KARS)
Indonesia (KARS) menganut sistemenganut sistem standar m standar terbuka. Artinya, terbuka. Artinya, persyaratan- persyaratan- persyaratan
persyaratan mutu mutu rumah rumah sakit sakit dapat dapat diketahui diketahui oleh oleh semua semua orang orang dan dan dapatdapat diterapkan oleh semua rumah sakit, akan tetapi hanya Komisi Akreditasi Rumah diterapkan oleh semua rumah sakit, akan tetapi hanya Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) yang dapat memberikan sertifikat akreditasi.
Sakit (KARS) yang dapat memberikan sertifikat akreditasi.
Rumah sakit yang akan menjalani survey akreditasi untuk pertama kali Rumah sakit yang akan menjalani survey akreditasi untuk pertama kali diharuskan
diharuskan memiliki memiliki catatan catatan balik balik ke ke belakang belakang ((track record track record ) 4 (empat) bulan) 4 (empat) bulan bukti sudah
bukti sudah mematuhi standar, sedangkan untuk rumah sakit yang akan menjalanimematuhi standar, sedangkan untuk rumah sakit yang akan menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12 survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12 (dua belas) bulan.
(dua belas) bulan. Dalam melakukan survei akredDalam melakukan survei akreditasi rumah sakit, surveyor itasi rumah sakit, surveyor akanakan menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar melalui mekanisme sebagai menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar melalui mekanisme sebagai berikut :
berikut :
1. Menerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari 1. Menerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari
pelaksanaan standar. pelaksanaan standar.
2. Melakukan pengamatan pelayanan, kegiatan, fasilitas, sarana dan prasarana 2. Melakukan pengamatan pelayanan, kegiatan, fasilitas, sarana dan prasarana
dan lingkungan rumah sakit. dan lingkungan rumah sakit.
3. Melakukan telaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan 3. Melakukan telaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional.
sakit secara operasional.
Pelaksanaan survei dilakukan menggunakan metoda telusur untuk Pelaksanaan survei dilakukan menggunakan metoda telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman pasien yang memperoleh pelayanan di rumah mengikuti contoh dari pengalaman pasien yang memperoleh pelayanan di rumah sakit serta melakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan. Adapun sakit serta melakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan. Adapun langkah-langkah pelaksanaan survei adalah sebagai berikut :
langkah pelaksanaan survei adalah sebagai berikut : 1.
1. Pembukaan Pembukaan pertemuanpertemuan 2.
3.
3. Perencanaan Perencanaan survei.survei. 4.
4. Telaah Telaah dokumen.dokumen. 5.
5. Verifikasi Verifikasi dan dan masukan.masukan. 6.
6. Telaah Telaah rekam rekam medis medis pasien pasien secara secara tertutup tertutup (pasien (pasien sudah sudah pulang).pulang). 7.
7. Kunjungan Kunjungan ke ke area pelayanan area pelayanan pasien ypasien yang ang dipandu dipandu oleh oleh kegiatan kegiatan telusur.telusur. 8.
8. Kegiatan Kegiatan survei ysurvei yang ang terarah (terfokuterarah (terfokus/di luar s/di luar rencana, rencana, karena karena ada ada temuan).temuan). 9.
9. Telaah Telaah dari dari lingkungan, lingkungan, bangunan, bangunan, sarana sarana dan dan prasarana.prasarana. 10.
10. Wawancara dengWawancara dengan pimpinan an pimpinan (beberapa jenjang).(beberapa jenjang). 11.
11. Persiapan Persiapan surveior memsurveior membuat lapobuat laporan.ran. 12.
12. Pertemuan penutuPertemuan penutup survei dengap survei dengan pimpinan n pimpinan ((exit conference).exit conference).
2.1.5 Pelaporan, Keputusan Hasil Survei dan Publikasi Akreditasi Rumah 2.1.5 Pelaporan, Keputusan Hasil Survei dan Publikasi Akreditasi Rumah
Sakit Sakit
Setelah survei
Setelah survei dilakukan, makdilakukan, maka a surveior akan surveior akan membuat laporan membuat laporan dengandengan format yang
format yang sudah ditetapkan sudah ditetapkan KARS. KARS. Laporan akan Laporan akan dikirim dengan dikirim dengan e-mail kee-mail ke KARS paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan. Beberapa hal yang KARS paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan. Beberapa hal yang akan dilaporkan adalah sebagai berikut:
akan dilaporkan adalah sebagai berikut:
1. Hasil penilaian untuk masing-masing bab dan capaiannya. 1. Hasil penilaian untuk masing-masing bab dan capaiannya. 2. Rekomendasi per elemen penilaian yang skor kurang dari 10 2. Rekomendasi per elemen penilaian yang skor kurang dari 10 3. Formulir pendukung yang telah diisi
3. Formulir pendukung yang telah diisi
Laporan hasil survei akreditasi akan ditelaah oleh Tim Penilai yang Laporan hasil survei akreditasi akan ditelaah oleh Tim Penilai yang dibentuk oleh Ketua KARS. Berdasarkan hasil telaah, Tim penilai mengusulkan dibentuk oleh Ketua KARS. Berdasarkan hasil telaah, Tim penilai mengusulkan status survei akreditasi kepada Ketua KARS dan kemudian Ketua KARS status survei akreditasi kepada Ketua KARS dan kemudian Ketua KARS menerbitkan sertifikat kelulusan akreditasi berdasarkan usulan dari Tim Penilai. menerbitkan sertifikat kelulusan akreditasi berdasarkan usulan dari Tim Penilai.
Keputusan akhir akreditasi diberikan berdasar kepatuhan rumah sakit Keputusan akhir akreditasi diberikan berdasar kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar akreditasi. Rumah sakit tidak menerima hasil akhir dalam melaksanakan standar akreditasi. Rumah sakit tidak menerima hasil akhir dalam skor angka sebagai bagian dari keputusan akhir. Jika rumah sakit berhasil skor angka sebagai bagian dari keputusan akhir. Jika rumah sakit berhasil memenuhi ketentuan, maka Akreditasi akan diberikan. Keputusan ini memenuhi ketentuan, maka Akreditasi akan diberikan. Keputusan ini menunjukkan bahwa rumah sakit sudah mematuhi semua standar pada saat menunjukkan bahwa rumah sakit sudah mematuhi semua standar pada saat dilakukan survei setempat (
dilakukan survei setempat (on-site surveion-site survei).).
Berdasarkan hasil rekomendasi survei, Komisi Akreditasi Rumah Sakit Berdasarkan hasil rekomendasi survei, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) akan mewajibkan rumah sakit membuat Perencanaan Perbaikan Strategis (KARS) akan mewajibkan rumah sakit membuat Perencanaan Perbaikan Strategis
(PPS) yang harus dikirimkan ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit paling lambat 2 (PPS) yang harus dikirimkan ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit paling lambat 2 (dua) minggu setelah rekomendasi diterima oleh rumah sakit. Setelah (dua) minggu setelah rekomendasi diterima oleh rumah sakit. Setelah pelaksanaan
pelaksanaan survei survei akreditasi akreditasi rumah rumah sakit, sakit, KARS KARS akan akan mengirimkanmengirimkan kuesioner
kuesioner evaluasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan survei survei (angket (angket survei) survei) yang yang harus harus diisi diisi oleholeh rumah
rumah sakit sakit dan dan dikirimkan dikirimkan kembali kembali ke ke KARS. KARS. Adapun Adapun ketentuan ketentuan hasil hasil surveysurvey adalah sebagai berikut:
adalah sebagai berikut: 1.
1. Lulus AkreditasiLulus Akreditasi a.
a. Kriteria kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu:Kriteria kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu:
Akreditasi Tingkat DasarAkreditasi Tingkat Dasar
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila nilai masing-masing 4 RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila nilai masing-masing 4 bab
bab dasar dasar (SKP, (SKP, HPK, HPK, PPK, PPK, PMKP) PMKP) minimal minimal 80 80 %, %, bab bab lainnya lainnya nilainilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas
kurang dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.20 %.
Akreditasi Tingkat MadyaAkreditasi Tingkat Madya
RS mendapat sertifikat tingkat madya bila nilai masing-masing 4 bab RS mendapat sertifikat tingkat madya bila nilai masing-masing 4 bab dasar dan 4 bab lainnya minimal 80 % dan 7 bab lainnya nilai kurang dari dasar dan 4 bab lainnya minimal 80 % dan 7 bab lainnya nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.
80 % tetapi masih diatas 20 %.
Akreditasi Tingkat UtamaAkreditasi Tingkat Utama
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila nilai masing-masing 4 RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila nilai masing-masing 4 bab dasar dan
bab dasar dan 8 bab lainnya minimal 8 bab lainnya minimal 80 % dan 3 80 % dan 3 bab lainnya nilai bab lainnya nilai kurangkurang dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.
dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.
Akreditasi Tingkat ParipurnaAkreditasi Tingkat Paripurna
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila setiap bab dari RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila setiap bab dari standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80 %.
standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80 %. b.
b. Bila rumah sakit belum terakreditasi paripurna, maka untuk akreditasiBila rumah sakit belum terakreditasi paripurna, maka untuk akreditasi selanjutnya (akreditasi ulang 3 tahun lagi) harus terjadi peningkatan status selanjutnya (akreditasi ulang 3 tahun lagi) harus terjadi peningkatan status akreditasi. Misalnya, pada waktu akreditasi pertama rumah sakit akreditasi. Misalnya, pada waktu akreditasi pertama rumah sakit mendapat status akreditasi tingkat dasar, maka pada waktu akreditasi mendapat status akreditasi tingkat dasar, maka pada waktu akreditasi kedua status
kedua status akreditasinya akreditasinya minimal harus minimal harus tingkat madya.tingkat madya. 2. Diberikan kesempatan perbaikan/re-survei/remedial
2. Diberikan kesempatan perbaikan/re-survei/remedial a.
a. Tujuan dari reTujuan dari re-survei adalah -survei adalah untuk perbaikan hasil untuk perbaikan hasil survei pada survei pada rumahrumah sakit yang mendapat sertifikat akreditasi t
sakit yang mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar, madya dan utamaingkat dasar, madya dan utama b. Ketentuan re-survei (remedial) sebagai berikut :
diajukan oleh rumah sakit dengan biaya ditanggung oleh rumah sakit. Re-survei (remedial) dapat diajukan pada bab yang nilainya diatas 60 %. Re-survei (remedial) dilakukan 3 – 6 bulan setelah survei dilakukan
Surveior akan ditunjuk oleh KARS, jumlah surveior dan jumlah hari survei tergantung besar kecilnya rumah sakit dan banyaknya bab yang dilakukan re-survei.
3. Tidak Lulus
4 Bab dasar dibawah 80%
Dan atau ada bab 11 lain dibawah 20%.
Rumah sakit dapat mengajukan akreditasi secepat-cepatnya 1 tahun, selambat-lambatnya 3 tahun.
Rumah Sakit TIDAK diberi kesempatan remedial
Rumah sakit yang telah menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi selanjutnya dapat mempublikasikan pencapaian akreditasi ini kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber rujukan rumah sakit. Untuk keperluan publikasi, rumah sakit dapat menggunakan logo dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di Web site Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui lokasi rumah sakit dan status akreditasinya. Setiap hasil keputusan status akreditasi rumah sakit oleh KARS akan dilaporkan ke Kementerian Kesehatan untuk di publikasikan sesuai ketentuan berlaku.
2.2 Rekam Medis
2.2.1 Definisi Rekam Medis
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 Ayat (1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sesuai dengan UU Praktik Kedokteran No. 29 Pasal 46 ayat (1) Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatatn dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
2.2.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menciptakan tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit karena rekam medis mengolah informasi dari pasien untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.
2.2.3 Manfaat/ Kegunaan Rekam Medis
John. R. Mc Gibony seperti yang dikutip oleh Riskina (2007) mengungkapkan manfaat atau kegunaan rekam medis dapat dilihat dari berbagai aspek yang dikenal dengan ALFRED aspect , yaitu:
a) Aspek Administrasi ( Administration Aspect )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Hukum ( Legal Aspect )
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c) Aspek Keuangan ( Financial Aspect )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
d) Aspek Penelitian ( Research Aspect )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e) Aspek Pendidikan ( Education Aspect )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai referensi/ bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f) Aspek Dokumentasi ( Documentation Aspect )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Lebih rinci lagi rekam medis juga berguna bagi dokter, perawat yang merawat pasien, dan bagi rumah sakit itu sendiri seperti berikut:
1. Kegunaan rekam medis bagi dokter:
a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarganya, mencatat hasil pemeriksaan penunjang rekam medis seperti laboratorium, radiologi, diagnostic, EKG, EEG, tindakan-tindakan khusus seperti biopsi, operasi, lumbal punksi, endoskopi, dan sebagainya guna menetapkan diagnosis dan langkah-langkah pengobatan selanjutnya;
b. Sebagai bahan penelitian dokter untuk memajukan ilmu kedokteran;
pengobatan, untuk menentukan langkah-langkah selanjutnya;
d. Sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, misalnya untuk mencatat instruksi kepada perawat atau petugas kesehatan lainnya, dan sebagai sarana pencatatan konsultasi antara tenaga medis.
2. Kegunaan rekam media bagi perawat:
a. Sebagai saranan pencatatan pelaksanaan pekerjaan yang telah diinstruksikan oleh dokter kepada perawat yang bersangkutan;
b. Sebagai sarana monitoring keadaan pasien, misalnya suhu, nadi, pernapasan dan sebagainya;
c. Sebagai sarana pencatatan asuhan keperawatan yang telah diberikan, mulai dari diagnosis keperawatan, sampai kepada tindakan keperawatan dan tindaklanjutnya.
3. Kegunaan rekam medis bagi rumah sakit:
a. Rekam medis merupakan sumber data yang baik untuk mengukur mutu rumah sakit, misalnya untuk menghitung LOS ( Length of Stay), BOR ( Bed Occupancy Rate), TOI (Turn Over Index) dan indikator lainnya;
b. Tenaga kesehatan yang melayani pasien, seperti dokter, perawat dan dokter konsultan, mendapatkan informasi yang lengkap dan terintegrasi dari setiap pasien yang ditanganinya;
c. Merupakan sumber kasus untuk pendidikan dan pengembangan dokter dan perawat di rumah sakit;
d. Sumber informasi untuk klaim pembayaran pada pihak ketiga;
e. Sebagai data otentik di pengadilan bila rumah sakit terlibat dalam masalah hukum.
2.2.4 Kepemilikan Rekam Medis
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap kepemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh instansi pelayanan kesehatan kepada pasien. Bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usaha dalam
penyembuhan pasien. Isi rekam medis juga akan menunjukkan baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan oleh instansi pelayanan kesehatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien (Permenkes RI No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989) antara lain:
1. Rekam medis tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan;
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien;
3. Petugas rekam medis betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis;
4. Petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas rekam medis maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dengan demikian terlihat jelas bahwa isi rekam medis adalah milik pasien, tetapi bukan berarti pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang. Pemahaman pasien terhadap isi rekam medisnya tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengat informasi mengenai pen yakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Sedangkan resume medis yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit dapat difotocopy dan dilegalisir serta diteruskan kepada dokter rujukan apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci, tentunya atas ijin pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan kepala rekam medis. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
2.2.5 Kerahasiaan Rekam Medis
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis dapat dikategorikan dalam dua kategori, yaitu:
Merupakan laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien atau keluarga pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawatnya, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah perihal identitas pasien serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Namun, ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitahuan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang yang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi. Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin mengganggu.
Permenkes RI No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989 dalam bab III pasal II menjelaskan dengan tegas bahwa Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan bahwa pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien, pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundangan-undangan.
2.2.6 Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit
Kelengkapan rekam medis meruipakan unsur pokok dalam penilaian akreditasi rumah sakit. Melalui penelusuran berkas rekam medis, kepatuhan rumah sakit dan staf yang bertugas akan standar akreditasi yang telah ditetapkan dapat dinilai.
Beberapa standar yang akan dinilai berkaitan dengan rekam medis dalam akreditasi rumah sakit berjumlah 10 standar dengan 41 elemen penilaian, sebagai berikut:
1. Standar MKI.19
setiap pasien yang menjalani asesmen/ pemeriksaan (assessed ) atau diobati. Elemen Penilaian MKI.19:
a. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
b. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi
pasien yang unik/ khas menandai pasien atau metode lain yang efektif. 2. Standar MKI.19.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai/ cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/ dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian MKI.19.1:
a. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh RS.
b. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien.
c. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
d. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk member justifikasi pelayanan dan pengobatan.
e. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan.
3. Standar MKI.19.1.1
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/ mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Elemen Penilaian MKI.19.1.1:
a. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan.
b. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri.
c. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
4. Standar MKI.19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Elemen Penilaian MKI.19.2:
a. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit.
b. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
c. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/ kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien.
d. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
e. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
f. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien.
5. Standar MKI.19.3
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Elemen Penilaian MKI.19.3:
a. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi s iapa yang mengisi. b. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
c. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/ jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
6. Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara regular melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien. Elemen Penilaian MKI.19.4:
a. Rekam medis pasien direview secara regular/ teratur.
b. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif.
c. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.
d. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis.
e. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review.
f. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review.
g. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.
7. Standar MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.
Elemen Penilaian MKI.20:
a. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
b. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.
c. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/ mutu.
8. Standar MKI.20.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular ) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/ badan/ pihak di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian MKI.20.1:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna.
b. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga diluar rumah sakit.
9. Standar MKI.20.2
Rumah sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.
Elemen Penilaian MKI.20.2:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi daridata base eksternal.
b. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi daridata base eskternal.
d. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eskternal.
10. Standar MKI.21
Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaks anaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literature ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan penelitian, dan metode pendidikan, internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi informasi terkini.
Elemen Penilaian MKI.21:
a. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien.
b. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik.
c. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
d. Informasi professional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen.
e. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
2.2.7 Penilaian Standar Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit
Penilaian suatu standar dalam akreditasi rumah sakit dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya elemen penilaian (EP) yang akan menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut. Penilaian suatu elemen penilaian (EP) dinyatakan
sebagai berikut:
a. Tercapai Penuh (TP) diberikan skor 10, dengan ketentuan:
1. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal 5 telusur pasien/ pimpinan/ staf.
2. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.
3. Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang
b. Tercapai Sebagian (TS) diberikan skor 5, dengan ketentuan:
1. Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.
2. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap.
4. Kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan.
5. Data mundur “tercapai sebagian” adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur.
Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.
c. Tidak Tercapai (TT) diberikan skor 0, dengan ketentuan:
1. Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.
2. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area/ unit kerja dimana harus dilaksanakan.
3. Regulasi tidak dilaksanakan.
4. Kebijakan/ proses tidak dilaksanakan.
5. Data mundur “tidak tercapai” adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur.
Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur.
d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD), tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan. Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah
sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi rumah sakit tidak melakukan riset.
a. Mempertimbangkan dampak dan kekritisan
Skor dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti dampak atau kekritisan terkait ketidak patuhan terhadap standar dan EP. Dampak diartikan sebagai pengaruh atau hasil dari temuan. Kekritisan adalah tingkat atau ukuran dari temuan yang penting. Penting untuk dicatat bahwa dampak dan kekritisan tidak dapat ditentukan berdasar aturan atau berdasar pendapat individu. Dampak dan kekritisan adalah keputusan dari seluruh anggota tim, biasanya pada saat temuan dari setiap surveior diintegrasikan menjadi skor akhir dari
sebuah EP.
Dampak dan kekritisan mempengaruhi skor melalui dua cara sebagai berikut :
1. Dampak dari persentase keluhan tertentu atau jumlah observasi yang tidak memenuhi kepatuhan standar sangat menjadi penting. Sebagai contoh, diketemukan di 1 (satu) berkas rekam medis pasien ada 12 resep obat tidak lengkap yang dibuat oleh satu dokter mempunyai dampak kecil dan diberi skor sebagai satu temuan. 12 (dua belas) resep yang tidak lengkap dibuat oleh 12 dokter di rekam medis 12 pasien yang berbeda menunjukkan adanya bahaya lebih besar untuk pasien dan akan diberi skor sebagai temuan berlipat ganda. Jadi, contoh rekam medis atau resep untuk dilakukan telaahan harus dipilih sedemikian rupa untuk dapat menunjukkan dampak paling besar.
2. Kekritisan dari temuan, dan bukan jumlah observasi yang tidak memenuhi kepatuhan (nonkomplains) juga penting. Sebagai contoh, observasi terhadap 1 blok exit darurat dari 12 exit darurat adalah temuan kritis jika exit yang diobservasi tersebut berada di area pelayanan padat pasien. Observasi menjadi kurang kritikal jika blok exit berada di area gudang yang tidak banyak digunakan.
b. Elemen Penilaian yang multi tafsir
Setiap standar mempunyai sebuah Elemen Penilaian (EP) yang berisi ketentuan-ketentuan (misalnya, element a sampai h terdapat di kalimat Maksud dan Tujuan). Penjelasan diberikan di setiap standar bagaimana evaluasi dilakukan terhadap maksud dan tujuan dan kemudian digabungkan
menjadi satu skor tunggal, contoh pada standar HPK.6.1, AP.1.9, dsb.
2.3 Konsep Evaluasi
Pengertian evaluasi dalam kamus besar bahasa Indonesia berarti penilaian. Definisi evaluasi yang dikemukakan oleh Edwind Wandt dan Gerald W. Brown (dalam Wiwit, 2009) adalah ”suatu tindakan atau suatu proses untuk menentukan nilai dari sesuatu”. Menurut Wirawan (2010) evaluasi adalah melakukan pengukuran untuk memberikan angka-angka dalam kuantitas tertentu dimana pengukuran Iebih bersifat kuantitatif, serta melakukan penilaian untuk menentukan nilai dan sesuatu, penilaian lebih bersifat kualitatif. Pengukuran dapat dilakukan dengan cara membandingkan hasil tes terhadap standar yang ditetapkan. Perbandingan yang telah diperoleh kemudian dikualitatifkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Scriven (1999) dalam Wirawan (2010) mengemukakan dua model evaluasi, yaitu:
A.
Goal F ree E valuation
Dalam melaksanakan evaluasi program, evaluator tidak perlu memperhatikan apa yang menjadi tujuan program, yang perlu diperhatikan dalam program tersebut adalah bagaimana kerjanya (kinerja) suatu program, dengan jalan mengidentifikasi penampilan-penampilan yang terjadi (pengaruh) baik hal-hal yang positif (yaitu hal yang diharapkan) maupun hal-hal yang
negatif (yang tidak diharapkan). B. Evaluasi formatif-sumatif
Evaluasi formatif adalah suatu evaluasi yang biasanya dilakukan ketika suatu program tertentu sedang dikembangkan dan biasanya dilakukan lebih dari sekali dengan tujuan untuk melakukan perbaikan. Tujuan dari evaluasi formatif adalah untuk memastikan tujuan yang diharapkan dapat tercapai dan untuk melakukan perbaikan suatu produk atau program. evaluasi formatif dilakukan untuk memberikan informasi evaluatif yang bermanfaat untuk memperbaiki suatu program. Kegunaan evaluasi formatif dipengaruhi 2 faktor yaitu kontrol dan waktu.
Evaluasi sumatif yaitu penilaian hasil-hasil yang telah dicapai secara keseluruhan dari awal kegiatan sampai akhir kegiatan. Waktu pelaksanaan pada
saat akhir proyek sesuai dengan jangka waktu proyek dilaksanakan. Untuk evaluasi yang menilai dampak proyek, dapat dilaksanakan setelah proyek berakhir dan diperhitungkan dampaknya sudah terlihat nyata.
Evaluasi kinerja menurut Kosasih (2004) merupakan suatu proses umpan balik atas kinerja yang lalu dan mendorong adanya produktivitas dimasa yang
akan datang. Evaluasi kinerja berfungsi untuk mengetahui tingkat keberhasilan dan kegagalan suatu organisasi, serta memberi masukan untuk mengatasi permasalahan yang ada.
Selanjutnya dalam pelaksanaan evaluasi kinerja dapat dilakukan dengan mengevaluasi kegiatan dan sasaran, bisa juga mengevaluasi program dan kebijakan yang telah ditetapkan. Bisa juga evaluasi dilakukan secara menyeluruh sehingga akhirnya dapat disimpulkan kinerja organisasi (LAN, 2004).
1) Evaluasi Kinerja Kegiatan dan sasaran. Evaluasi terhadap kegiatan instansi adalah bentuk paling kecil dari evaluasi kinerja organisasi. Seluruh atau sebagian kegiatan dapat dievaluasi menurut prioritas manajemen instansi. Tingkat pentingnya evaluasi sangat ditentukan oleh tingkat pentingnya kegiatan itu sendiri. Jika kegiatan tersebut merupakan kegiatan pokok atau kegiatan utama yang merupakan cirri organisasi instansi dalan pelayanan kepada masyarakat atu kegiatan yang cukup dominan dalam rangka menjalankan misi instansi, maka dapat dikatakan bahwa kegiatan itu adalah penting.
Evaluasi kinerja kegiatan dapat dilakukan dengan dua pendekatan, yaitu: input- proses-output dan input dan output, seperti gambar dibawah ini:
Gambar 2.1
Pendekatan Analisis Input-Proses-Output
Input
Dalam hal ini, baik input, proses maupun output diteliti dan dipelajari secara mendalam. Pendekatan ini dapat memberikan rekomendasi atau feed back tentang berbagai hal baik peningkatan hasil (output) maupun prosesnya. Sedangkan model pendekatan analisis input-output dapat dilihat dalam gambar dibawah ini:
Gambar 2.2
Pendekatan Analisis Input-Output
Dalam model analisis ini, hanya input dan output yang diteliti dan dipelajari secara mendalam, sedangkan prosenya merupakan “black box” yang dibiarkan tidak diteliti dan dipelajari.
2) Evaluasi Program dan Kebijakan. Evaluasi program cenderung dilakukan untuk mencari jawaban akan outcomes yang dihasilkan, sedangkan evaluasi kebijakan mungkin saja mulai outcomes hingga dampak (impacts) yang terjadi (LAN, 2004). Untuk jelasnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
Gambar 2.3
Model Evaluasi Program dan Kebijakan
Evaluasi Program Evaluasi Kebijakan Untuk mengetahui outcomes maupun impact Difokuskan untuk mengetahuioutcomes Input Proses Output
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
1.1.Kerangka Konsep
Berdasarkan latar belakang permasalahan dan tinjauan pustaka diatas, maka peneliti ingin melihat gambaran evaluasi penyelenggaraan rekam medis dalam standar akreditasi rumah sakit di RS Sentra Medika Cibinong (Terpenuhi, Terpenuhi Sebagian, dan Tidak Terpenuhi). Standar akreditasi yang akan dinilai terdiri dari 10 standar yang meliputi: standar MKI 19, MKI.19.1, MKI.19.1.1, MKI 19.2, MKI 19.3, MKI 19.4, MKI 20, MKI 20.1, MKI 20.2, dan standar MKI 21. Secara skematis, hubungan antara faktor input, proses dan output dapat dilhat pada bagan dibawah ini:
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian Standar Rekam Medis
Pasien dalam Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 : 1. Standar MKI.19 2. Standar MKI.19.1 3. Standar MKI.19.1.1 4. Standar MKI.19.2 5. Standar MKI.19.3 6. Standar MKI.19.4 7. Standar MKI.20 8. Standar MKI.20.1 9. Standar MKI.20.2 10. Standar MKI.21
Hasil penilaian/ evaluasi : 1. TP (Terpenuhi Penuh) 2. TS (Terpenuhi Sebagian) 3. TT (Tidak Terpenuhi) Hambatan yang mempengaruhi tidak tercapainya standar akreditasi rumah sakit EVALUASI
No Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil 1 Standar MKI.19:
Rumah sakit membuat/ memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani
asesmen/ pemeriksaan (assessed ) atau diobati
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen
atau diobati oleh rumah sakit b. Rekam medis pasien dipelihara
dengan menggunakan
pengidentifikasian pasien yang unik/ khas menandai pasien atau metode lain yang efektif
Setiap pasien yang menjalani pemeriksaan atau diobati di rumah
sakit baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun yang dilayani di
unit emergensi harus mempunyai rekam medis yang diberi pengenal/ pengidentifikasi yang
unik untuk setiap pasien agar mudah ditemukan jika sewaktu-waktu kembali berobat, dan dijaga dengan baik
Elemen Penilaian:
a. Catatan pelayanan setiap pasien pasien yang menerima pemeriksaan/ pengobatan
dibuat oleh rumah sakit dalam bentuk rekam medis. b. Catatan pelayanan pasien
dalam rekam medis dijaga dengan baik melalui sistem penyimpanan dan
pengambilan rekam medis yang efentif dengan menggunakan sistem penomoran yang khas agar
mudah ditemukan jika sewaktu-waktu kembali berobat Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban“ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
2 Standar MKI.19.1:
Rumah sakit memuat informasi yang memadai/ cukup untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/ dasar
pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan, dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian:
a. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit.
b. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. c. Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
d. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.
e. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/ course dan hasil pengobatan
Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan data-data
yang dapat memenuhi kebutuhan untuk mendukung upaya
penegakkan jenis penyakit, dasar pengobatan yang diberikan, dan
untuk mendokumentasikan langkah-langkah dan hasil pengobatan, serta dapat
membantu meningkatkan integrasi dan keberlanjutan pelayanan antara berbagai pelaksana usaha kesehatan kepada pasien. Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit telah menyusun sistem pencatatan informasi dalam rekam medis.
b.Data-data mengenai identitas pasien tercatat dengan baik
didalam rekam medis.
c. Hasil pemeriksaan dicatat dalam rekam medis untuk menetapkan diagnosis.
d.Alasan/ pertimbangan diberikannya pelayanan & pengobatan dicatat di dalam
rekam medis.
e. Semua catatan pengobatan dan hasil pengobatan dicatat dengan lengkap didalam rekam medis.
Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.1 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
3 Standar MKI.19.1.1:
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/ mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan. b. Rekam medis pasien emergensi
memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri.
c. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
d. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan.
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dan mendapat pelayanan emergensi (gawat
darurat) mempunyai rekam medis yang berisi informasi spesifik mengenai waktu tiba, ikhtisar/ hasil akhir pelayanan kesehatan, keadaan pulang, dan arahan kelanjutan pengobatan
Elemen Penilaian:
a. Informasi mengenai waktu tiba di ruang gawat darurat dicatat dalam rekam medis.
b.Informasi mengenai ikhtisar/ hasil akhir dari pengobatan gawat darurat dicatat dalam rekam medis.
c. Keadaan pasien gawat darurat pada saat diperbolehkan pulang
dicatat dalam rekam medis. d.Arahan/ langkah kelanjutan pelayanan pengobatan pasien
gawat darurat dicatat dalam rekam medis. Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi sta ndar MKI.19.1.1 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
4 Standar MKI.19.2: Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Elemen Penilaian:
a. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit.
b. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
c. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/ kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. d. Ada proses yang mengatur
bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. e. Mereka yang mempunyai otorisasi
untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
f. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien.
Terdapat regulasi/ ketentuan yang dibuat oleh rumah sakit untuk menentukan akses terhadap informasi yang ada dalam rekam medis mengenai siapa yang mempunyai akses untuk membuat catatan medis pasien.
Elemen Penilaian:
a. Regulasi/ ketentuan yang mengatur siapa saja staf RS yang berwenang untuk
membuat catatan medis pasien. b. Regulasi/ ketentuan yang
menjelaskan tentang lembar rekam medis yang berlaku (isi & tempat pembuatan). c. Pengendalian dalam pengisian
rekam medis mengenai siapa saja yang berhak membuat catatan medis.
d. Pelaksanaan bila melakukan perbaikan atau penulisan ulang
terhadap catatan medis. e. Regulasi/ ketentuan yang
mengidentifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam menggunakan/ memanfaatkan data dalam rekam medis. f. Proses evaluasi bahwa hanya
petugas yang berwenang yang
Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.2 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ le ngkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat dite mukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dapat menggunakan data rekam medis.
5 Standar MKI.19.3:
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Elemen Penilaian:
a. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi.
b. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
c. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/ jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Penulisan data dari petugas yang telah membuat catatan rekam medis, beserta waktu pengisiannya.
Elemen Penilaian: a. Kepastian untuk dapat
mengetahui/ identifikasi petugas yang membuat catatan medis. b.Keterangan yang mereferensi
kepada hari/ waktu tertentu dalam pembuatan rekam medis dapat diketahui.
c. Keterangan yang mereferensi kepada waktu tertentu, meliputi tanggal dan jam dalam
pembuatan rekam medis dapat diketahui sesuai ketentuan rumah sakit. Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.3 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat dite mukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
6 Standar MKI.19.4:
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit
secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis pasien direview secara reguler/ teratur.
b. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif.
c. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang
diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.
d. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis. e. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan
dalam proses review.
f. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review.
g. Hasil proses review digabungkan kedalam mekanisme pengawasan
Rumah sakit secara teratur melakukan pengkajian/ evaluasi terhadap catatan kelengkapan data-data yang terdapat dalam rekam medis dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan RS.
Elemen Penilaian:
a. Pelaksanaan pengkajian rekam medis secara teratur/ berkala. b. Pelaksanaan pengkajian rekam
medis menggunakan contoh yang tepat dan dapat mewakili c. Pelaksanaan pengkajian rekam medis dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang untuk membuat catatan medis/ memelihara penggunaan rekam medis.
d. Pengkajian dipusatkan pada kesesuaian waktu, dapat terbaca dengan jelas, dan kelengkapan isi rekam medis. e. Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku. f. Pengkajian meliputi berkas
rekam medis pasien yang masih dirawat maupun yang
Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.4 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
mutu rumah sakit. sudah pulang.
g. Hasil dari pengkajian rekam medis merupakan bagian dari program mutu/ peningkatan pelayanan RS.
7 Standar MKI.20:
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.
Elemen Penilaian:
a. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. b. Kumpulan data dan informasi
mendukung manajemen rumah sakit.
c. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/ mutu.
Rumah sakit menghimpun dan menganalisa kumpulan data-data dan informasi untuk menyokong pelayanan kesehatan pasien,
manajemen rumah sakit, serta sebagai bagian penting dalam kegiata peningkatan kinerja rumah sakit.
Elemen Penilaian:
a. Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan
kedokteran yang berbasiskan EBM ( Evidence Based Medicine)
b.Penggunaan himpunan informasi untuk menyokong kegiatan manajemen rumah sakit.
c. Penggunaan himpunan informasi untuk dapat meningkatkan kinerja rumah sakit. Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi st andar MKI.20 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ le ngkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan. 8 Standar MKI.20.1:
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/ badan/ pihak lain diluar rumah sakit.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna.
b. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga diluar rumah sakit
Rumah sakit menghimpun dan menganalisis data yang secara teratur digunakan untuk memenuhi kebutuhan RS (internal) dan luar RS (eksternal). Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki prosedur untuk membuat himpunan data yang dapat digunakan untuk memenuhi permintaan data sesuai kebutuhan.
b.Rumah sakit mengeluarkan informasi yang dibutuhkan oleh instansi pemerintah diluar RS.
Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi st andar MKI.20.1 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat dite mukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
9 Standar MKI.20.2 :
Rumah sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalamdatabase
eksternal.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan
informasi daridatabase eksternal. b. Rumah sakit berkontribusi terhadap
data atau informasidatabase eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. c. Rumah sakit membandingkan
kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi daridatabase eskternal.
d. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau
menggunakandatabase eksternal.
Rumah sakit dapat memasukkan dan menggunakan kumpulan data yang dihimpun oleh pihak eksternal yang dapat digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit sejenis, baik lokal maupun secara nasional dan internasional.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit dapat mengakses dan menggunakan kumpulan data yang dihimpun pihak eskternal (luar RS). b.Rumah sakit melakukan
pelaporan data eksternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Data yang dihimpun pihak
eksternal dapat digunakan RS untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. d.Dalam penggunaan informasi
yang dihimpun oleh pihak eskternal, keamanan dan kerahasiaan data harus dijaga melalui penggunaan password & pembatasan siapa saja petugas yang berhak mengakses
Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.20.2 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau
“selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak
selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
10 Standar MKI.21:
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan
manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Elemen Penilaian:
a. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien.
b. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik.
c. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
d. Informasi professional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen.
e. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
Rumah sakit mendukung penggunaan informasi terbaru
(dari internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian
on-line dan materi pribadi) oleh pihak pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer
yang seringkali digunakan untuk membantu melaksanakan tanggung jawabnya. Elemen Penilaian:
a. Ketersediaan referensi untuk menyokong pelayanan pasien. b. Ketersediaan referensi untuk
menyokong proses pembelajaran medis. c. Ketersediaan referensi untuk
menyokong penelitian. d. Ketersediaan referensi untuk
menyokong pihak pengelola. e. Ketersediaan referensi terbaru
yang dapat memenuhi kebutuhan para pemakai informasi. Telaah dokumen, wawancara mendalam, dan observasi/ pengamatan langsung. Telaah dokumen, pedoman wawancara mendalam, dan lembar observasi/ pengamatan.
Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.21 : 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang diminta (80 %) lengkap
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “ya” atau “selalu”, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap 2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban “tidak selalu” atau “kadang-kadang”
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan t erakhir, regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap, kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi ),diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia wawancara mendalam: ditemukan jawaban “jarang”
atau “tidak pernah”
observasi: kegiatan sudah berjalan ≤ 1 bulan terakhir, regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses ti dak dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
