BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit degeneratif pada kartilago sendi Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit degeneratif pada kartilago sendi yang banyak ditemukan. OA lutut lebih sering menyebabkan disabilitas yang banyak ditemukan. OA lutut lebih sering menyebabkan disabilitas dibandingkan OA
dibandingkan OA pada sendi lain. Penderita OA pada sendi lain. Penderita OA mengeluh nyeri pada wakmengeluh nyeri pada waktutu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas penderita.
mengganggu mobilitas penderita.
Prevalensi OA pada sendi meningkat secara progresif dengan meningkatnya Prevalensi OA pada sendi meningkat secara progresif dengan meningkatnya usia yang merupakan faktor resiko yang kuat untuk terjadinya OA. Wanita 2 kali usia yang merupakan faktor resiko yang kuat untuk terjadinya OA. Wanita 2 kali lebih banyak menderita OA dibandingkan pria, dimana wanita kulit hitam dengan lebih banyak menderita OA dibandingkan pria, dimana wanita kulit hitam dengan OA lebih banyak 2 kali
OA lebih banyak 2 kali dibandingkan wanita kulit putih.dibandingkan wanita kulit putih.
Pada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik maupun radiologi Pada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik maupun radiologi didapatkan peningkatan jumlah kasus OA lutut. Menurut The Framingham didapatkan peningkatan jumlah kasus OA lutut. Menurut The Framingham Osteoarthritis Study
Osteoarthritis Study gambaran radiologik OA gambaran radiologik OA lutut yang berat (grade III dan Ilutut yang berat (grade III dan IVV menurut kriteria Kellgreen-Lawrence) makin meningkat dengan bertambahnya menurut kriteria Kellgreen-Lawrence) makin meningkat dengan bertambahnya umur, yaitu 11,5% pada usia kurang dari 70 tahun, 17,8% pada umur 70-79 tahun umur, yaitu 11,5% pada usia kurang dari 70 tahun, 17,8% pada umur 70-79 tahun dan 19,4% pada usia lebih dari 80 tahun. Wanita yang mempunyai gambaran dan 19,4% pada usia lebih dari 80 tahun. Wanita yang mempunyai gambaran radiologik osteoarthritis berat adalah 10,6% pada umur kurang dari 70 tahun, 17,6% radiologik osteoarthritis berat adalah 10,6% pada umur kurang dari 70 tahun, 17,6% pada umur
pada umur 70-79 tahun 70-79 tahun dan 21,1% dan 21,1% pada umur pada umur lebih lebih dari 80 dari 80 tahun; tahun; sedangkan padasedangkan pada laki-laki 12,8% pada umur kurang dari 70 tahun, 18,2% pada umur 70-79 tahun dan laki-laki 12,8% pada umur kurang dari 70 tahun, 18,2% pada umur 70-79 tahun dan 17,9% pada umur lebih dari 80 tahun. Prevalensi radiologik OA akan meningkat 17,9% pada umur lebih dari 80 tahun. Prevalensi radiologik OA akan meningkat sesuai dengan umur. Pada umur di bawah 45 tahun jarang didapatkan gambaran sesuai dengan umur. Pada umur di bawah 45 tahun jarang didapatkan gambaran radiologik yang berat. Pada usia tua gambaran radiologik OA lutut yang berat radiologik yang berat. Pada usia tua gambaran radiologik OA lutut yang berat mencapai 20%.
mencapai 20%.
Dari aspek rehabilitasi medik, penyakit sendi degeneratif, dapat Dari aspek rehabilitasi medik, penyakit sendi degeneratif, dapat menimbulkan kecacatan fisik dalam beberapa tingkat, yaitu, tingkat impairmen menimbulkan kecacatan fisik dalam beberapa tingkat, yaitu, tingkat impairmen (kerusakan sendi, terutama yang menyebabkan keluhan nyeri), tingkat disabilitas (kerusakan sendi, terutama yang menyebabkan keluhan nyeri), tingkat disabilitas (adanya kecacatan fisik, sehingga terganggunya
(adanya kecacatan fisik, sehingga terganggunya activity of daily living activity of daily living ), dan), dan handikap (tidak bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan, akibat hambatan handikap (tidak bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan, akibat hambatan psikologis, sosial, dan vokasional oleh karena k
Sebagian besar manajemen OA bertujuan untuk mengurangi nyeri secara farmakologis. Pemberian latihan juga sudah umum diberikan pada pasien OA, tetapi masih banyak difokuskan hanya pada impairmen lokal di sekitar sendi yang terkena seperti kelemahan otot, keterbatasan luas gerak sendi, dan nyeri. Padahal manajemen yang efektif seharusnya juga memperhatikan keterbatasan fungsional dan disabilitas sekunder yang timbul karena impairmen lokal pada OA.4 Oleh karena itu pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas latihan secara holistik untuk pasien OA lutut.
BAB II
ANATOMI FISIOLOGI
Sendi lutut dibentuk oleh epiphysis distalis tulang femur, epiphysis proxsimalis, tulang tibia dan tulang patella, serta mempunyai beberapa sendi yang terbentuk dari tulang yang berhubungan, yaitu antar tulang femur dan patella disebut articulatio patella femoral, antara tulang tibiadengan tulang femur disebut articulatio tibio femoral dan antara tulang tibia dengan tulang fibula proximal disebut articulatio tibio fibular proxsimal (De Wolf, 1996). Anatomi sendi lutut terdiri dari:
1) Tulang pembentuk sendi lutut antara lain: a) Tulang Femur
Merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar di dalam tulang kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan dengan acetabulum membentuk kepala
sendi yang disebut caput femoris. Di sebelah atas dan bawah dari columna femoris terdapat taju yang disebut trochantor mayor dan trochantor minor , di bagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis, di antara kedua condylus ini terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut ( patella) yang disebut dengan fosa condylus (Syaifuddin, 1997).
b) Tulang Tibia
Tulang tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal melekat pada os fibula, pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan
terdapat taju yang disebut os maleolus medialis. (Syaifuddin, 1997). c) Tulang Fibula
Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang membentuk persendian lutut dengan os femur pada bagian ujungnya terdapat tonjolan yang
disebutos maleolus lateralis atau mata kaki luar. (Syaifuddin, 1997). d) Tulang Patella
Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang femur. Jarak patella dengan tibia saat terjadi gerakan adalah tetap dan yang berubah hanya jarak patella dengan femur. Fungsi patella di samping sebagai perekatan otot-otot atau tendon adalah sebagai pengungkit sendi lutut. Pada posisi flexi lutut 90 derajat kedudukan patella di antara kedua condylus femur dan saat extensi maka patella terletak pada permukaananterior femur (Syaifuddin, 1997).
2) Ligamentum pembentuk sendi lutut
Stabilitas sendi lutut yang lain adalah ligamentum. Ada beberapa ligamentum yang terdapat pada sendi lutut antara lain : (a) ligamentum crusiatum anterior, yang berjalan dari depan eminentia intercondyloidea tibia, ke permukaan medial condylus lateralis femur, fungsi menahan hiperekstensi dan menahan bergesernya tibia ke depan, (b) ligamentum crusiatum posterior, berjalan dari facies lateralis condylus medialis femoris, menuju fossa intercondyloidea tibia, berfungsi menahan bergesernya tibia, ke arah belakang, (c) ligamentum collateral lateralle yang berjalan dari epicondylus lateralis ke capitulum fibulla, yang berfungsi menahan gerakan varus atau samping luar, (d) ligamentum collateral mediale tibia (epicondylus medialis tibia), yang berfungsi menahan gerakan valgus atau samping dalam dan eksorotasi, dan secara bersamaan ligament collateral juga berfungsi menahan bergesernya ke depan pada posisi lutut fleksi 90 derajat, (e) ligamentum popliteum abligum, berasal dari condylus lateralis femoris menuju ke insertio musculus semi membranosus melekat pada fascia musculus popliteum, (f) ligamentum transversum genu, membentang pada permukaan anterior meniscus medialis dan lateralis. Semua ligament tersebut berfungsi sebagai fiksator dan stabilisator sendi lutut. Tranversum genu di samping ligament ada juga bursa pada sendi lutut. Bursa merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan dan gerakan, berdinding tipis dan dibatasi oleh membran synovial. Ada beberapa bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain : (a) bursa popliteus, (b) bursa supra patellaris, (c) bursa infra patellaris, (d) bursa subcutan prapatellaris, (e) bursa sub patellaris, (f) bursa prapatellaris.
3) Sistem Otot
Otot-otot yang bekerja pada sendi lutut yaitu:
a) Bagian anterior adalah m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m.Vastus medialis, m. vastus intermedius.
b) Bagian posterior adalah m.biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. Gastrocnemius
c) Bagian medial adalah m. Sartorius
d) Bagian lateral adalah m. Tensorfacialatae 4) Sistem Persarafan
Nervus femoralis merupakan cabang yang terbesar dari plexus lumbalis. Nervus ini berasal dari tiga bagian posterior plexus, yang asalnya dari nervus
lumbalis ke dua. Ketiga dan keempat muncul dari tepi lateral m. illiopsoas tepat di atas ligamentum pouparty dan berjalan turun di bawah ligamentum ini untuk memasuki trigonum femoralis pada sisi lateral arteri femoralis. Pada trigonum tersebut, nervus femoralismembagi diri menjadi cabang-cabang terminalis.
Cabang-cabang motorik di atas ligamentum inguinalis mempersyarafi m. illiopsoas. Cabang-cabang motorik di dalam paha mempersyarafi m. sartorius, m. pectineus dan m. quadriceps femoris. Cabang-cabang sensorik mencakup cabang-cabang cutaneous femoralis anterior yang menuju permukaan anterior dan medial paha serta nervus saphenous yang menuju sisi medial tungkai dan kaki.
Pada regio lutut, tungkai mendapat persyarafan dari nervus ischiadicus yang berasal dari serabut lumbal ke-4 sampai dengan sacrum ke-3. Nervus ini merupakan serabut yang terbesar di dalam tubuh yang keluar dari foramen ischiadicus mayor, berjalan terus disepanjang permukaan posterior paha ke ruang poplitea, lalu syaraf
ini membagi dua bagian yaitu : nervus peroneus communis dan nervus tibialis.
Nervus peroneus communis pada dataran lateral capitulum fibula akan pecah menjadi nervus superficialis. Nervus tibialis dibentuk oleh seluruh lima bagian anterior plexus sacralis. Jadi serabut syaraf ini menerima serabut-serabut dari 2 segmen spinalis lumbal bawah dan 3 segmen sacral yang atas. Nervus tibialis membentuk nervus ischiadicus yang paling besar di dalam paha. Perjalanan saraf ini dimulai pada bagian atas fossa poplitea dan turun vertikal melewati fossa ini serta dorsum tungkai menuju sisi dorsomedial pergelangan kaki. Dari daerah ini, nervus tibialis mengeluarkan cabang-cabang terminalisnya nervus plantaris medialis dan lateralis, yang terus berjalan ke dalam kaki (Kapandji, 1995).
BAB III
PATOLOGI TERAPAN
Pada OA terdapat proses degenerasi, reparasi, dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium, dan tulang subchondral. Pada saat penyakit aktif salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses dapat terjadi secara bersamaan dalam tingkat intensitas yang berbeda. OA lutut berhubungan dengan berbagai defisit patofisiologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya LGS, disused atrophy dari otot quadriceps, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan penurunan kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilisator utama sendi lutut dan sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Pada penderita usia lanjut kekuatan quadriceps bisa menurun 1/3 nya dibanding dengan kekuatan quadriceps pada kelompok usia yang sama yang tidak menderita OA lutut.(Pardjoto, 2000).
Perubahan yang terjadi pada sendi lutut oleh karena OA menurut pardjoto (2000) adalah sebagai berikut:
1) Degradasi rawan
Degradasi timbul sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara regenerasi (reparasi) dengan degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu fibrilasi, pelunakan, perpecahan, dan pengelupasan lapisan rawan sendi. Proses ini dapat berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10-15 tahun, sedang yang lambat 20-30 tahun. Akhirnya permukaan sendi menjadi botak tanpa lapisan rawan sendi.
2) Osteofit
Bersama timbulnya dengan degenerasi rawan, timbul reparasi. Reparasi berupa pembentukan osteofit di tulang subchondral.
3) Sclerosis subchondral
Pada tulang subchondral terjadi reparasi berupa sclerosis pemadatan atau penguatan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai rusak.
4) Sinovitis
Sinovitis ialah inflamasi dari sinovium dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Matrik rawan sendi yang putus terdiri dari kondrosit yang menyimpan proteoglycan yang bersifat immunogenik dan dapat mengantisipasi lekosit. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi. Cairan lutut yang mengandung bermacam-macam enzim akan tertekan ke dalam celah-celah rawan. Ini mempercepat
proses pengerusakan rawan. Pada tahap lanjut terjadi tekanan yang tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang botak. Cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah tulang subchondral dan akan menimbulkan kantong yang disebut kista subchondral .
Tanda dan Gejala klinis OA
Tanda dan gejala pada penderita osteoarthritis apabila sudah manifes akan memberikan tanda maupun gejala sebagai berikut :
1) Nyeri.
Menurut The International Association For the Study of Pain ( IASP). Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak nyaman, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau berpotensi merusak jaringan. Definisi tersebut merupakan pengalaman subyektif dan bersifat individual. Dengan dasar ini dapat dipahami bahwa kesamaan penyebab tidak secara otomatis menimbulkan perasaan nyeri yang sama (Meliana, 2004).
2) Kaku sendi.
Gejala yang sering dijumpai pada OA, terjadi kesulitan atau kekakuan pada saat akan memulai gerakan pada kapsul, ligamentum, otot dan permukaan sendi (Heru, 2005).
3) Keterbatasan lingkup gerak sendi.
Biasanya keterbatasan gerak mula - mula terlihat pada gerak fleksi kemudian dalam keadaan lanjut terjadi keterbatasan kearah ekstensi. Keterbatasan ini akibat dari (a) perubahan permukaan sendi, (b) spasme dan kontraktur otot, (c) kontraktur
kapsul kapsul sendi, (d) hambatan mekaniik oleh osteofit atau jaringan - jaringan yang terlepas (Nasution, 1994).
Keterbatasan gerak ini disebabkan oleh timbulnya osteofit dan penebalan kapsuler, muscle spasme serta nyeri yang membuat pasien tidak mau melakukan gerakan secara maksimal sampai batas normal, sehingga dalam waktu tertentu mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi pada lutut. Keterbatasan gerak biasannya bersifat pola kapsuler akibat kontraktur kapsul sendi. Keterbatasan pola
kapsuler yang terjadi yaitu gerak fleksi lebih terbatas dari gerak ekstensi (Heru, 2005).
4) Krepitasi.
Hal ini disebabkan oleh permukaan sendi yang kasar karena hilangnya rawan sendi (Heru, 2005).
5) Kelemahan otot dan atropi otot.
Kelemahan otot tidak bagian dari OA, tetapi peranan sebagai salah satu faktor resiko OA perlu dicermati kekuatan isometrik dari otot quadrisep merupakan faktor yang berperan pada OA lutut. Atropi otot dapat ditimbulkan bersama efusi sendi, sedangkan gangguan gait merupakan manifestasi awal dari OA yang menyerang sendi penopang berat badan. Sendi instabil berhubunngan dengan penyakit lanjut (Isbagio, 2003).
6) Deformitas
Deformitas yang dapat terjadi pada OA yang paling berat akan menyababkan distruksi kartilago, tulang dan jaringan lunak sekitar sendi. Terjadi deformitas varus bila terjadi kerusakan pada kopartemen medial dan kendornya ligamentum (Slamet,
2000).
7) Gangguan fungsional
Penderita sering mengalami kesulitan dalam melakukan fungsional dasar, seperti : bangkit dari posisi duduk ke berdiri, saat jongkok, berlutut, berjalan, naik turun tangga dan aktifitas yang lain yang sifatnya membebani sendi lutut.
Pada foto rontgen tampak adanya penyempitan ruang sendi dan pembentukan osteofit.
Gambaran Klinis Osteoarthitis menurut Altman (1991) 1) Nyeri sendi beberapa hari sampai beberapa bulan
2) Pada gambaran radiologis, terdapat osteofit pada tepi sendi
3) Cairan sendinya terdapat 2 atau 3 tanda, diantaranya; jernih, viscous/kental, sel darah putih kurang dari 2000 mm3
4) Kaku sendi di pagi hari kurang dari atau sama dengan 30 menit. 5) Krepitasi (terdengar suara “klik”) pada saat sendi lutut digerakkan.
BAB IV
STATUS KLINIK A. Data-Data Medis RS
1. Diagnosa Medis : Osteoarthritis 2. Catatan Klinis : Vital Sign
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg b. Denyut Nadi : 60x/ menit
c. Pernafasan : 20x/ menit d. Temperatur : 35º C B. Pemeriksaan Fisioterapi
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama : Ny. Bollo
Umur : 55 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Malino No.85 b. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Nyeri
Letak keluhan : Lutut sebelah kanan Sifat keluhan : Terlokalisir
Lama Keluhan : ± 1 bulan yang lalu
RPP : ± 1 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri pada lutut bagian kanannya. Pasien akan merasakan nyeri yang hebat ketika berjalan. Pasien lalu datang ke dokter dan di rujuk ke Fisioterapi.
2. Inspeksi a. Statis
Lutut sebelah kanan lebih bengkak dibandingkan dengan lutut yang sebelah kiri. b. Dinamis
1) Pasien terlihat menumpukan berat badan pada kaki yang sehat saat berjalan 2) Saat lutut digerakkan timbul nyeri pada lutut bagian medial
3. Pemeriksaan Fungsional a. Orientasi Test
Squad and Bounching
Tujuan : Untuk mengetahui adanya gangguan dengan cara yang cepat Teknik : Pasien diminta untuk melakukan gerakan jongkok berdiri Hasilnya : pasien merasakan nyeri pada bagian lutut dextr a
b. Pemeriksaan Fungsi Dasar 1) Aktif
Tujuan : Untuk mengetahui adanya nyeri, keterbatasan ROM, dan koordinasi gerakan
Hasil : Fleksi knee : Nyeri
Ekstensi knee : Nyeri 2) Pasif
Tujuan : Untuk mengetahui stabilitas sendi dan end feel Hasil : Fleksi knee : Nyeri, soft and feel
Ekstensi knee : Nyeri, hard and feel 3) TIMT
Tujuan : Untuk mengetahui kualitas otot
Hasil : Fleksi knee : Nyeri
4. Pemeriksaan Spesifik 1) VAS
Tujuan : Untuk mengetahui tingkat nyeri Hasil : ______________________
5,6 2) Ballotement
Tujuan : Untuk mengetahui ada tidak cairan dalam sendi
Caranya : Resessus suprapatellaris dikosongkan dengan cara menekan dengan satu tangan sementara ibu jari dan jari-jari lain menekan patella ke bawah
Hasil : Tidak ada cairan dalam sendi 3) Tes Appley
a. Appley test compresi
Tujuan : Untuk mengetahui adanya kelainan pada meniscus.
Teknik : Pasien tengkurap dengan knee fleksi 90o, lakukan fiksasi pada paha dengan menggunakan lutut/tangan FTis. Lakukan gerakan rotasi medial dan leteral kemudian kombinasikan dengan kompresi.
Hasil : Adanya sedikit rasa nyeri b. Apley test traction
Tujuan : Untuk mengetahi kelainan pada lig. Collateral lateral dan Collateral medial knee
Teknik : Pasien tengkurap dengan knee fleksi 90o, lakukan fiksasi pada paha dengan menggunakan lutut/tangan FTis. Lakukan gerakan rotasi medial dan leteral kemudian kombinasikan dengan traksi knee joint.
4) Laci Sorong
Tujuan :
Caranya : pasien tidur terlentang, fleksi knee 90. Fisioterapis memfiksasi kaki pasien dengan cara mendudukinya. Tangan Fisioterapis berada pada toleransi tibia, kemudian gerakan tibia tarik ke depan dan ke belakang
Hasilnya : Nyeri
6. Diagnosa Fisioterapi
“Gangguan Fungsional Gerak Tungkai Akibat Osteoarthritis Knee Joint Dextra“ 7. Problematik Fisioterapi
1. Nyeri terlokalisir
2. Gangguan ADL berjalan 8. Perencanaan Fisioterapi
1. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan kemampuan fisik dan kemampuan fungsional pasien 2. Tujuan Jangka Pendek
a. Mengurangi nyeri
b. Memperbaiki ADL berjalan 9. Intervensi Fisioterapi
a. IRR
Tujuan : Sebagai Pre-Eliminary Exercise dan melancarkan sirkulasi darah
Teknik : Posisi pasien tidur terlentang kemudian dilakukan pemanasan pada kedua lutut
Frekuensi terapi : 3 x seminggu Intensitas : 50 watt
Waktu terapi : 10 menit b. TENS
Tujuan : Mengurangi nyeri
Teknik : Pasien tidur terlentang di atas bed,gunakan 2 pad lalu letakkan pada titik nyeri di sisi lateral dan medial lutut pasien.
Frekuensi Terapi : 3 x seminggu Frekuensi Alat : 60 Hz
Intensitas Arus : 40 mA Waktu Terapi : 10 Menit
c. Exercise Therapy
Tujuan : Untuk meningkatkan kekuatan otot
Teknik : Menggunakan teknik Hold Relax dengan repetisi 3
kali pengulangan dengan hitungan 8 detik
Frekuensi Terapi : 3 x seminggu
d. ADL Exc
Tujuan : Melatih ADL jongkok berdiri.
Teknik : Latihan mengayun tungkai di samping bed dengan
diberikan tahanan minimal
Ferkuensi Terapi : 3 x Seminggu
10. Evaluasi a. Sesaat
Setelah diberikan tindakan baik modalitas maupun dengan exercise pasien merasa relaks dan nyeri sedikit berkurang
b. Berkala
Setelah melakukan beberapa kali terapi pasien sudah mulai merasakan nyeri
berkurang
ADL berjalan pasien mulai normal
11. Edukasi
Pasien dianjurkan untuk tidak naik turun tangga dan berjalan jauh
Pasien dianjurkan untuk tidak mengangkat barang berat
12. Home Program
Pasien diminta untuk mengompres air hangat pada kedua lututnya.
