BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Ginjal 2.1.1. Definisi Sistem Perkemihan
Sistem perkemihan (ginjal) terdiri atas organ-organ yang memproduksi urin dan mengeluarkanya dari tubuh. Sistem perkemihan merupakan salah satu sistem utama untuk mempertahankan homeostasis. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, berwarna merah tua, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal di bagian posterior dilindungi oleh tulang kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan dibagian anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena terdapat hati diatasnya. Pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, tebalnya 6 cm dan beratnya 120 -150 gram. Ginjal pada orang dewasa 95% memiliki jarak antara kutub ginjal 11-15 cm.
Perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk ginjal merupakan pertanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur (Surharyanto & Madjid, 2009). Ginjal mendapatkan aliran darah, dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain ( Purnomo, 2003).
2.1.2. Fungsi utama ginjal
Fungsi utama ginjal terdiri atas:
1. Fungsi ekskresi yaitu: Mempertahankan osmolitas plasma sekitar 285 mili osmolitas. Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4. Mengekskresikan urea, asam urat dan kreatinin. 2. Fungsi nonekskresi yaitu: Menghasilkan renin, pengaturan tekanan darah. faktor dalam
2.1.3. Definisi Ureter, Kandung Kemih dan Uretra
1. Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang dari 20 cm ( Purnomo, 2003).
2. Kandung kemih adalah kantung berotot yang dapat mengempis terletak di belakang simfisispubis. Kandung kemih mempunyai tiga muara yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra. Dinding kandung kemih terdapat scratch reseptor yang akan bekerja memberikan stimulus sensasi berkemih apabila kandung kemih telah mencapai lebih kurang 150 cc (Surharyanto & Madjid, 2009).
3. Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari kandung kemih melalui proses miksi. Panjang uretra pada wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan pada pria dewasa panjang uretra kurang lebih 23-25 cm (Purnomo, 2003).
2.2. Infeksi Saluran Kemih 2.2.1. Definisi
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi disepanjang saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat poliferasi suatu mikroganisme. Sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri yang paling tersering disebabkan oleh Escherichia coli (Crowin, 2009). Pada waktu kehamilan dapat terjadi peningkatan infeksi saluran kemih dari bakteriuria asimptomatis menjadi bakteriuria simptomatis sehingga menyebabkan terjadi sistitis atau menyerang kaliks ginjal, pelvis dan parenkim sehingga menimbulkan pielonefritis ( Sarwono, 2010).
Pada wanita hamil dikenal 2 keadaan infeksi saluran kemih yaitu:
1. Infeksi saluran kemih tanpa gejala ( Bakteriuria asimptomatis). 2. Infeksi saluran kemih dengan gejala ( Bakteriuria simptomatis).
(Munthe Indra G, 2014). 2.2.2. Insiden
Insiden terjadi infeksi saluran kemih pada wanita hamil dilaporkan dengan hasil yaitu Lee dkk (2008) dalam sebuah artikel kesehatan internasional melaporkan bahwa sekitar 2% - 13% ibu hamil di diagnosis positif infeksi saluran kemih disertai dengan gejala klinis. Prevelensi
kandungan. Pada usia kandungan < 12 minggu dengan insiden 20,7%, usia kandunga 13 - 24 minggu dengan insiden 30,6%, dan usia kandungan > 24 minggu dengan insiden 41,5%.
Dilaporkan bahwa multiparitas dan usia kandungan mempunyai hubungan untuk terjadi peningkatan insiden bakteriuria dengan dibuktikan adanya peningkatan signifikan secara multiparitas dengan usia kehamilan > 24 minggu yaitu pada kehamilan pertama 10,4%, kehamilan kedua 9,4% dan kehamilan ketiga 21,7% (Kusnan, 2014).
Pada penelitian di kairo, Mesir oleh (Elsokkar, 2011) menyatakan bakteriuria asimptomatik akan menyebabkan kelahiaran prematur dan BBLR sekitar 1,5-2 kali lipat dengan kesimpulan prevalensi ibu hamil bakteriuria asimptomatik yang melahirkan prematur cukup tinggi yaitu 23,5%. Penelitian yang dilakukan di RSUP DR Jamil padang didapatkan abortus 42%, pada wanita hamil dengan bakteriuria asimptomatik.
2.2.3. Etiologi
Infeksi saluran kemih disebabkan oleh kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik simptomatis dan asimptomatis yaitu 70%-90%. Klebsiella 14,6% dan Staphylococci 9,8% ( UTI, New England Medical Journal, 2012). Pada wanita hamil dengan positif infeksi saluran kemih terbanyak yaitu Escherichia coli 75% - 80% dan ditambah dengan status sosial ekonomi yang rendah (Loughlin,1994), wanita dengan paritas tinggi, wanita yang pernah mengalami infeksi saluran kemih secara nyata klinis ( Williams Obstetri, 1991).
2.2.4. Faktor Predisposisi Infeksi Saluran Kemih 1. ISK sebelum kehamilan.
2. Vulvovaginatis. 3. Higiene buruk. 4. Kateterisasi uretra.
5. Pengosongan kandung kemih tidak tuntas. 6. Sering senggama.
7. Penurunan tahanan uretra setelah menopause.
2.2.5. Patogenesis
Pada saluran kemih diketahui bahwa urine bebas dari mikroorganisme atau steril. Uretra memiliki anatomi pertahanan yang dapat melindungi saluran kemih dari invasi bakteri, uretra juga memiliki perangkat antibakteri intrinsik yang merupakan adanya IgA yang berfungsi memblok adherence dari bakteri ke mukosa sel (Wesley, 1986). Pada infeksi saluran kemih mikroorganisme dapat memasuki saluran kemih dan berkembangbiak didalam media urine dengan melalui cara: (1) Ascending, (2) Hematogen, (3) Limfogen, dan (4) langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi. Sebagian besar mikro-organisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending. Kuman penyebab infeksi saluran kemih pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal didalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Bakteri dapat mencapai kandung kemih uretra kemudian diikuti naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal (Purnomo, 2011).
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat. Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urine, yaitu aliran urine yang mampu membersihkan bakteri yang ada terdapat di dalam urine. Agar aliran urine adekuat dan mampu melakukan mekanisme wash out, maka harus dalam kondisi jumlah urine cukup dan tidak ada hambatan di dalam saluran kemih, kebiasaan jarang minum dapat menyebabkan jumlah urine yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadi infeksi saluran kemih. Adanya dilatasi atau refluks sistem urinaria, miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing yang dapat mempengaruhi aliran urine dan mekanisme wash out. Gangguan dari mekanisme ini akan menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi dan menempel pada urotelium (Purnomo, 2011).
1. Faktor dari host yaitu : Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih. Adanya pertahanan lokal dari host dan peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupun imunitas selular.
2. Faktor dari mikro-organisme : Pada bakteri terdapat pili atau fimbrien yang ada di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempelkan bakteri pada urotelium. Dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda yaitu: Bakteri tipe pili 1 mannose-sensitive pili, ini adalah K1 (capsul) antigen yang ditemukan pada Escherichia
feses. Dapat memperbanyak replikasi dan menjadi faktor virulensi yang lebih cepat daripada bakteri yang lainnya dan paling banyak menimbulkan infeksi sistitis. Bakteri pili 2 bakteri Escherichia coli dapat menyebabkan pielonephritis akut dan menjadi resisten terhadap serum manusia.
2.2.6. Patofisiologi
Pada infeksi dan inflamasi dapat menginduksi kontraksi uterus. Banyak mikroorganisme dapat menghasilkan fosfolipid A2 dan C sehingga meningkatkan konsentrasi asam arakidonat secara lokal dan dapat menyebabkan pelepasan PGF-2 dan PGE-2 sehinga terjadi kontraksi miometrium uterus, dan juga terdapat produk sekresi dari makrofag / monosit berupa interleukin 1 dan 6, sitokin, tumor nekrosis factor yang akan menghasilkan sitokin dan prostagladin.
Infeksi bakteri yang paling banyak yaitu melalui asendens salah satu faktor predisposisi adalah uretra wanita yang pendek dan mudahnya terjadi kontaminasi yang berasal dari vagina wanita dan rektum. Pengaruh hormon progesteron terhadap tonus dan aktivitas otot-otot dan obstruksi mekanik oleh pembesaran uterus dalam kehamilan merupakan faktor predisposisi meningkatkan kapasitas kandung kemih dan terdapatnya sisa urin setelah berkemih pada ibu hamil, adanya perubahan pH urin yang disebabkan meningkatnya ekskresi bikarbonat memberikan pertumbuhan baik pada bakteri serta glikosuria yang merupakan faktor predisposisi berkembangya bakteri dalam urin pada kehamilan. Bakteriuria asimptomatik adalah terdapatnya 100.000 bakteri atau lebih per militer urin dari penderita tanpa keluhan infeksi saluran kemih. Bakteriuria asimptomatik tersebut berkembang menjadi simptomatik dalam kehamilan yaitu pielonefrititis akut dan sistitis (Munthe Indra G, 2014).
Dampak infeksi saluran kemih pada wanita hamil di trimester III terjadi pada kehamilan dimulai pada minggu ke-6 dan mencapai puncak pada minggu ke-22 sampai minggu ke -24, terjadi perubahan struktur dan fungsi dari saluran kemih. Peningkatan volume plasma mengakibatkan peningkatan laju filtrasi glomerulus dan jumlah keluaran urin serta dilatasi ureter dan relaksasi kandungan kemih sebagai akibat dari produksi hormon terutama progesteron mengakibatkan terjadinya statis urin. Adanya statis urin dan terjadinya refluks vesikoureter dan akan berakibat menjadi pielonefritis. Perubahan Ph urin disebabkan meningkatkan ekskresi bikarbonat sehinga menyebabkan pertumbuhan signifikan pada bakteri. Salah satu faktor yaitu glukosuria yang terjadi disebabkan oleh peningkatan GFR dan penurunan reabsorbsi pada
tubular terhadap glukosa yang berdampak pada wanita hamil terhadap metabolisme karbohidrat normal dan akan mempercepat pertumbuhan dari bakteri.
Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada saat pemasangan kateter untuk pengeluaran urin sewaktu persalinan atau air kemih yang tertahan karena rasa sakit waktu berkemih akibat trauma persalinan atau luka pada jalan lahir. Pada pielonefrititis akut selama kehamilan dapat menyebabkan terjadinya sepsis pada ibu dan kelahiran preterm dan prematur. Gangguan fungsi ginjal dan pembentukan jaringan parut ginjal bilateral berkaitan dengan peningkatan penyulitan pada ibu.
Pielonefrititis kronik atau kelainan ginjal kronik lainnya mengalami penyulit bakteriuria selama kehamilan dapat terjadi pielonefrititis akut yang akan menyulitkan keadaan dari wanita hamil tersebut, didapatkan bahwa hampir separuh wanita dengan pembentukan jaringan parut di ginjal akibat infeksi saluran kemih pada masa anak-anak yang mengalami bakteriuria saat hamil ( William’s Obstetrics, 2005).
2.2.7. Manifestasi Klinis
1. Bakteriuria asimtomatik: Yaitu bakteri didalam urine tanpa disertai gejala.
2. Sistitis: Infeksi kandung kemih yang secara khas ditandai dengan disuria terutama pada akhir kencing dan berulang-ulang merasa ingin kencing yang mendesak. Biasanya ditemukan jumlah leukosit yang abnormal dan bakteri dalam kemih, eritrosit pada endapan kemih, hematuria yang nyata.
3. Pielonefrititits Akut: Infeksi bakteri yang dapat menjalar ke atas dari kandung kemih, melalui pembuluh darah dan saluran limfe. Timbulnya gejala-gejala penyakit biasanya agak mendadak. Wanita yang semula sehat akan merasakan iritasi kandung kemih ringan, atau hematuria, tiba-tiba mengalami demam, rasa dingin gemetaran dan rasa nyeri pada daerah lumbal satu atau kedua sisi. Dapat juga terjadi anoreksia, nause, dan muntah, suhu badan dapat meningkat mencapai 400C atau hipotermia sampai 340C, nyeri tekan pada penekanan pada satu atau kedua sudut kostovertrebalis. Endapan kemih mengandung banyak leukosit dan bakteri biasanya gram negatif.
4. Pielonefritits kronis: Disertai sedikit atau tanpa gejala yang mengarah pada saluran kemih, gejala utama adalah insufisiensi ginjal. Pada wanita hamil dapat menyebabkan kerusakan yang lebih berat pada fungsi ginjal (Williams obstetri, 1991).
2.2.8. Penegakan Diagnosis
Penegakan diangnosis: Dapat ditegakan dengan gejala simptomatis berupa disuria, polakisuria, terdesak kencing (urgency), stranguria, nokturia, nyeri pada bagian pubis, demam, nyeri bagian pinggang (Leveno et al, 2009).
2.2.9. Pemeriksan Penunjang
1. Pemeriksan urinalisa pada urin dengan dipstick test Tabel 2.1 Pemeriksan urinalisa dengan dipstick test
Penampilan: Warna mencerminkan konsentrasi urin
Urobilinogen: Tidak ada dalam keadaan normal. Bilirubin diubah oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen disekresikan didalam urien atau feses.
Glukosa: Tidak ada dalam keadaan normal. Selama kehamilan glukosuria ringan terdeteksi dalam kadar gula darah normal akibat penurunan ambang batas ginjal.
Protein: Tidak ada didalam urine normal.
Esterase Leukosit: Mendeteksi neutrofil granulosit. Nilai positif mengindikasikan > 10 leukosit/mm2 .
Urine Nitrat: Penuruanan reduksi nitrat menjadi nitrit oleh bakteri. Sumber: Sinclair, 2009
2. Pemeriksan leukosit di bawah mikroskop.
Urin segar di masukan ke dalam tabung reaksi sebanyak 10 ml kemudian dimasukan kedalam alat sentrifugasi dengan kecepatan 1500-2000 rpm selama 5-10 menit. Cairan didalam tabung reaksi dibuang sampai sisa endapan. Satu tetes dari endapan diletakan di atas slides dan ditutup dengan gelas objek. Kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Melihat dibawah mikroskop pertama kali yaitu lapangan pandangan kecil (LPK) kemudian lapangan pandangan besar (LPB). Cara penilaian dilakukan dengan melihat beberapa LPB dengan melaporkan hasil paling sedikit 3 LPB yang dapat mewakili sediaa ( Boekiwetan, 2000).
2.2.10. Penatalaksanan
Pengobatan infeksi saluran kemih pada kehamilan perlu diberikan, sebab penelitian (Elder dkk). Memberikan pengobatan terhadap infeksi saluran kemih selama masa kehamilan dapat menurunkan insiden infeksi saluran kemih dari 86% menjadi 11%. Antibiotik yang menjadi pilihan harus aman bagi ibu hamil dan bayi dalam kandungan. Amoxycillin merupakan pilihan yang aman namun Escherichia coli semakin meningkat resistensinya terhadap antibiotik tersebut. Cephalosporins dan Nitrofurantoin aman bagi ibu hamil dimana kedua obat ini mempunyai konsentrasi urin yang tinggi maka akan efektif untuk melawan bakteri Escherichia coli.
Tabel 2.2 Terapi antibiotik untuk asimptomatik infeksi saluran kemih selama kehamilan Pengobatan 3-7 hari Nitrofurantion 100 mg /4 x sehari Sulfisoxazole 500 mg /4 x sehari Cephalexin 250-500 mg / 4 x sehari Pengobatan Tunggal Nitrofurantion 200 mg / kali/hari
Amoxilin 3 gram / kali/hari
Cephalexin 3 gram / kali/hari
Sulfisoxazole 2 gram / kali/hari
Sumber: Boekitwetan, 2000
Sebaiknya penggunan obat Nitrofurantoin diberikan sewaktu trimester ketiga karena berpotensi untuk terjadinya hemolisis pada fetus karena mengidap Glucose-6-phosphate Dehydrogenase Deficiency (G6PD).
Sedangkan pada obat Penisilin dan Sefalosporin dapat menyebabkan reaksi anafilatik, sulfonamida dapat menyebabkan fetal hyprbilirubinemia (Boekitwetan, 2000).
Rekomendasi perawatan inap dan konsultasi dengan dokter jika dicurigai pielonefritis atau timbul persalinan kurang bulan. Komplikasi yang kemungkinan terjadi termasuk dehidrasi berat dan toleransi makanan (Sinclair, 2010).
2.2.11. Pencegahan
Pencegahan harus dilakukan oleh ibu hamil untuk mencegah terjadinya infeksi saluran kemih yang mempunyai resiko terjadinya komplikasi dalam kehamilan. Maka beberapa cara dapat dilakukan sebagai usaha untuk mencegah dari terjadinya infeksi saluran kemih yaitu :
1. Ibu hamil harus segera berkonsultasi dengan dokter apabila didapati adanya darah dalam urin atau nyeri pada bagian bawah perut sewaktu atau sebelum berkemih.
2. Mencuci tangan dengan menggunakan teknik yang benar sebelum dan sesudah berkemih, kemudian mengelap di bagian perineum dan alat kelamin mulai dari depan kebelakang. Jangan membiarkan bagian perineum dan alat kelamin basah dan terus memakai kembali celana. Medium yang lembab dan berair merupakan medium yang baik bagi bakteri untuk hidup.
3. Jangan menggunakan cairan atau pembersih alat kelamin wanita. Penggunaan cairan atau pembersih ini dapat mengubah pH sekitar alat kelamin sekaligus memberi mediun untuk bakteri membiakan.
4. Ibu hamil dianjurkan untuk memakai celana yang lebih longgar dan lebih baik memakai bahan dari kapas dari pada satin.
5. Ibu hamil dinasihatkan untuk mengkonsumi air lebih dari 2 liter per hari untuk mendapatkan cairan lebih adekuat dan lebih sering untuk berkemih sebagai mekanisme wash out dan menghambat pertumbuhan air dengan pertumbuhan mikoorganisme.
6. Apabila ibu hamil mendapati urinnya lebih gelap dari biasa, maka ibu hamil harus mengkonsumsi minum air lebih banyak.
7. Konsumsi susu lemak kental atau yourgurt dan susu biasa juga baik untuk ibu hamil sebagai langkah mencegah terjadinya infeksi saluran kemih dalam kehamilan ( Boruussard & Hurst 2007 ).
8. Infeksi saluran kemih dapat rekuren kembali apabila infeksi pertama kali pada ibu hamil tidak ditagani secara adekuat. Antibiotik profilaksis dengan pemberian Cephalexin dan Niterofurantoin adalah pengobatan yang efektif (Tahar & Mohd, 2012).
2.2.12. Prognosis
Prognosis wanita dengan infeksi saluran kemih pada wanita hamil sangat beragam, Pielonefritis pada waktu hamil tidak boleh disangka sembuh, meskipun gejalanya sudah tidak ada sama sekali dan secara spontan, kecuali bila kemih tetap steril. Dokter sangat berperan yakni bahwa kemih tetap bebas dari mikrooganisme, lama setelah terapi antimikrobal tuntas. Tidak ada gejala dari priuria tidak dengan sendirinya merupakan bukti suatu kesembuhan yang adekuat. Semua penderita yang mengalami infeksi saluran kemih ulangan harus dievaluasi secara urologik (Williams Obstetrics, 1991).
