KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]

No

:

219/J9/PP/2012

19 November 2012

Lamp. : 1 set

Hal

: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Nias

Kab. Batu Bara

Kota Binjai

Kab. Mandailing Natal

Kab. Padang Lawas

Kota Tebing Tinggi

Kab. Toba Samosir

Kab. Padang Lawas Utara

Kota Pematang Siantar

Kab. Pakpak Bharat

Kab. Labuhanbatu Utara

Kota Tanjung Balai

Kab. Humbang Hasundutan

Kab. Labuhanbatu Selatan

Kota Sibolga

Kab. Samosir

Kab. Nias Barat

Kota Padang Sidempuan

Kab. Serdang Bedagai

Kota Medan

Provinsi Sumatera Utara

Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,

dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA

Provinsi Sumatera Utara, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi

syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 3

s.d. 12 Desember 2012 di Hotel Inna Dharma Deli, Jl. Balai Kota No. 2 Medan. Berkenaan dengan itu, kami

mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat

tersebut.

Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Inna Dharma Deli pada hari Senin, tanggal 3 Desember 2012

mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Senin, 3 Desember 2012

Waktu

: 16.00 WIB

Tempat

: Hotel Inna Dharma Deli, Medan

Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:

1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait

2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait

dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)

4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan

transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket

5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan

dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan

6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir

Ketentuan lain:

1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)

2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat

3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku

4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc

(2)

6. Ha

08 Mo

De

Te

1.

2.

3. Konsumsi

al-hal yang

1578789160

ohon kerja sa

emikian atas

mbusan Yth.

Kepala BPS

Kepala LPM

P

, akomodas

belum jelas

0 a.n. Swasta

ama Bapak/Ib

perhatian da

.:

SDMPK dan

MP Provinsi

PUSA

ENDIDIK

Jalan Ka

Telepo

Laman:

si, dan trans

s dapat dik

anto (pada h

bu untuk men

an kerja sama

PMP

DIY

Sumatera Ut

AT PENG

K DAN T

liurang Km

Kot

on: (0274) 8

www.p4tkm

portasi dibe

klarifikasi de

ari kerja: Se

nyampaikan

a yang baik k

tara

GEMBAN

TENAGA

m. 6, Sambis

tak Pos 31 Y

885725, 881

matematika.

ebankan pad

engan meng

nin-Jum’at ja

kelengkapan

kami ucapkan

NGAN DA

A KEPEN

sari, Condon

YK-BS Yog

1717, 88775

.org E-mail

da DIPA LPM

ghubungi 08

am 07.30-16.

n panggilan i

n terima kasi

Kepala,

Prof. Dr. re

NIP. 19621

AN PEMB

DIDIKAN

ngcatur, Dep

gyakarta 552

55 Faksimil

: p4tkmatem

MP Provinsi

8122632915

00 WIB).

ni kepada ya

h.

er. nat. Widod

10311989031

BERDAY

N MATE

pok, Slema

281 le: (0274) 8

matika@yah

DIY

a.n. Adri

ang bersangk

do, M.S.

1002

YAAN

EMATIKA

n, D.I.Y.

85752

hoo.com

Margono a

kutan.

A

atau

(3)

Lampiran surat no: 219/J9/PP/2012

Tanggal

: 19 November 2012

DAFTAR PESERTA

DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA UTARA

(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)

TANGGAL 3 S.D. 12 DESEMBER 2012

DI HOTEL INNA DHARMA DELI, MEDAN

No NAMA JEN _JANG INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI

1 ELIUS SANDROTO SMP SMP S BNKP SIMON KAB. NIAS SUMATERA UTARA 2 BUALA LAOLI SMP SMP N 2 ULUGAWO KAB. NIAS

3 ASMINAR LUBIS SMP SMP N 2 LINGGABAYU KAB. MANDAILING NATAL 4 SOFIAH SMP SMP N 5 SIABU KAB. MANDAILING NATAL 5 SURYANI PANJAITAN, S.Pd. SMP SMP N 1 SIATAS BARITA KAB. TOBA SAMOSIR 6 ROSMAWAR SIAGIAN, S.Pd. SMP SMP N 1 SILAEN KAB. TOBA SAMOSIR 7 LH KRISTINA MANURUNG,

S.Pd.

SMA SMA N 1 SIANTAR NARUMONDA

KAB. TOBA SAMOSIR

8 ERNAWATY PERANGINANGIN, S.P.

SMP SMP N 1 KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT

9 HERTA NURMALA SINAGA,

S.Pd. SMP SMP N 2 ONAN GANJANG KAB. HUMBANG HASUNDUTAN 10 BESMAN SINAGA, S.Pd. SMA SMA N 1 LINTONGNIHUTA KAB. HUMBANG HASUNDUTAN 11 Ramonsen Saragih SMP SMP N 3 Simanindo KAB. SAMOSIR 12 Roma Butar-Butar, S.Pd. SMP SMP N 1 Nainggolan KAB. SAMOSIR 13 PONTAS SIREGAR, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 TEBING

TINGGI

KAB. SERDANG BEDAGAI

14 NURSIAH, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 BINTANG

BAYU KAB. SERDANG BEDAGAI 15 JULIARTA SIMANJUNTAK, S.Pd. SMP SMP KARYA GEMPOLAN KAB. SERDANG BEDAGAI 16 MUZLIANI LIMBONG, S.Pd. SMK SMK MUSDA PERBAUNGAN KAB. SERDANG BEDAGAI 17 SALIBAH, S.Si. SMA SMA SWASTA MITRA INALUM KAB. BATU BARA 18 TUMIAR SITOMPUL, S.Pd. SMA SMA N 1 SEI SUKA KAB. BATU BARA 19 BAHRIN, S.Pd. SMK SMK N 1 TALAWI KAB. BATU BARA 20 NURLINA SIREGAR, S.Pd. SMP SMP N 5 LIMA PULUH KAB. BATU BARA 21 SUPINAH, S.Pd. SMP SMP N 2 LIMA PULUH KAB. BATU BARA 22 SITI KHOLIJAH, S.Pd. SMP SMP N 1 HURISTAK KAB. PADANG LAWAS 23 MARONTIANNA SIMATUPANG,

S.Pd. SMP SMP N 3 HUTA RAJA TINGGI KAB. PADANG LAWAS 24 ROIDA MARPAUNG SMP SMP NEGERI 1 PORTIBI KAB. PADANG LAWAS

UTARA

25 ELFI, S.Pd. SMP SMP N 7 PADANG BOLAK KAB. PADANG LAWAS UTARA

26 NURHIDAYAH, S.Pd. SMP SMP NEGERI 2 PORTIBI KAB. PADANG LAWAS UTARA

27 SERI MAWARNI HARAHAP,

S.Pd. SMK SMK TONDINI NUSANTARA KAB. PADANG LAWAS UTARA 28 SUMAN, S.Ag. SMK SMK (STM) S ALWASHLIYAH -

2 MARBAU KAB. LABUHANBATU UTARA 29 ELVIS MANGATUR SITORUS,

S.Pd. SMK SMK NEGERI 2 KUALUH SELATAN KAB. LABUHANBATU UTARA 30 ANDRI ANTO, S.Pd. SMA SMA N 1 KUALUH LEIDONG KAB. LABUHANBATU

UTARA

31 LAILA SUCHAILA, S.Pd. SMA SMA N 1 SILANGKITANG KAB. LABUHANBATU SELATAN

(4)

No NAMA _JANGJEN INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI

32 IRAWATI DEWI, S.Pd. SMP SMP N 4 TORGAMBA KAB. LABUHANBATU

SELATAN 33 RITA NELLY SIMAMORA, S.Pd. SMK SMK (SMEA) S ABDI NEGARA

TORGAMBA

KAB. LABUHANBATU SELATAN

34 SIDUHU LAHAGU, S.Pd.SD. SMP SMP N 3 MANDREHE UTARA KAB. NIAS BARAT 35 ROSMAWARNI HIA, S.Pd. SMP SMP S KARYA KASIH KAB. NIAS BARAT 36 ATOSOKHI GULO, S.Pd. SMK SMK N 1 MANDREHE UTARA KAB. NIAS BARAT 37 AMIRUDI GULO, S.Pd. SMP SMP S KARYA KASIH KAB. NIAS BARAT 38 AGUSTOMO HIA SMP SMP N 3 LOLOFITUMOI KAB. NIAS BARAT 39 AMIN HARAHAP SMK SMK (STM) SWA BINA KARYA KOTA MEDAN 40 FARIDA MARIANI, S.Pd. SMP SMP HANG TUAH - 2 KOTA MEDAN 41 NETTY SAULINA

LUMBANGAOL, S.Pd.

SMP SMP EKA PRASETYA KOTA MEDAN

42 SUDARMAJI, S.Pd. SMK SMK PERKAPALAN HANG

TUAH BELAWAN KOTA MEDAN 43 Lenny Hasnita Siregar, S.Pd. SMK SMK (STM) AL WASHLIYAH 4

MEDAN KOTA MEDAN 44 NURAINI, S.Pd. SMP SMP NU MEDAN KOTA MEDAN 45 Mulia Sakti Siregar SMP SMP SWT AL-ITTIHADIYAH KOTA MEDAN 46 Vera Wati Rambe, S.Pd. SMK SMK (STM) AL WASHLIYAH 4

MEDAN

KOTA MEDAN

47 SURYANI, Ir. SMP SMP AL-IKHWAN KOTA MEDAN 48 Drs. DARWIN MANIK SMP SMP Swt KATOLIK TRI SAKTI -

I KOTA MEDAN 49 Dra. MAGDA JUNI REWATI

HUTAGALUNG, M.MPd. SMK SMK (STM) - TI Sw. EKA PRASETYA KOTA MEDAN 50 SRI IDA IRIANI, S.Ag., S.Pd. SMP SMP RAHMAT ISLAMIYAH KOTA MEDAN 51 ELISABETA GINTING, S.T. SMP SMP SWASTA MULIA

PRATAMA

KOTA MEDAN

52 MASDIN SEMBIRING, S.Pd. SMP SMP SWASTA MULIA

PRATAMA KOTA MEDAN 53 BINTANG SARI RAMBE, S.Pd. SMP SMP NEGERI 15 MEDAN KOTA MEDAN 54 YUN JAYA PUTRA TAMBUNAN,

S.Pd. SMP SMP ISLAM AZIZI KOTA MEDAN 55 Pariani, S.Pd. SMP SMP AN NIZAM KOTA MEDAN 56 IKA SARTIKA, S.E. SMP SMP DARUSSALAM KOTA MEDAN 57 HESTI HAFSARI, S.Pd. SMK SMK (SMEA) HARAPAN

MEKAR-2 MEDAN KOTA MEDAN 58 Homsirawati Siregar, S.Pd. SMP SMP AL WASHLIYAH 24 KOTA MEDAN 59 SYAIFURI HARAHAP, S.Pd. SMA SMA KESATRIA MEDAN KOTA MEDAN 60 RIDWAN SINAGA, S.Pd. SMP SMP KRISTEN KALAM KUDUS

MEDAN

KOTA MEDAN

61 HALIMAH TUNSATDIAH HSB,

S.Pd. SMP SMP KREATIF KOTA MEDAN 62 IRA SILVIA, S.P. SMA SMA WIDYASANA UTAMA KOTA MEDAN 63 Ir. HERLAN PRESTO

MANULLANG SMP SMP PARULIAN 2 KOTA MEDAN 64 Drs. SEKKEN BUTARBUTAR SMP SMP SWASTA PUTERI SION KOTA MEDAN 65 TODUNGAN, S.Pd. SMP SMP NEGERI 15 MEDAN KOTA MEDAN 66 Dra. ROSNANI, S.Pd. SMP SMP NEGERI 3 BINJAI KOTA BINJAI 67 TOTOK RIWAYANTO, S.Pd. SMP SMP SWASTA TAMAN SISWA KOTA BINJAI 68 SUGENG EKA SETIAWAN, S.T. SMP SMP SWASTA YPIS MAJU

(5)

N 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 No 69 WAGIMIN 70 NURLIZA 71 YULISKA 72 SRI DAMA 73 SUSI HAR 74 ANADIAN 75 YUSPITA SIREGAR 76 ROSINTA 77 BUDIAMA 78 DESMAW 79 ELLEN R SIREGAR 80 SRI LAILA 81 ERNI MO 82 GINARIW S.Pd. 83 RIOMIN H 84 TIRAMA D S.Pd. 85 SITI HAS S.Pd. 86 TUSTU T 87 YUSNINA 88 ALPAR S 89 GUSTINI 90 NETTI HE S.Pd. 91 TOHA, M 92 SAFARUD 93 DUMA RO 94 ROSMAH 95 LELI FAR NAMA N, S.Pd. A FAHMI LUBIS A DIASTUTI, S.P AYANTI, S.Pd. RTATY, S.Pd. NA SARAGIH, S A DEWI KESUM R, S.Pd. A NAINGGOLAN AN SIPAYUNG WATY SARAGIH ENNUR KRISD R, S.Pd. A RAMADHAN ONITA TARIGAN WATI SITUMOR HUTABALIAN DELIMA HARIA NAH GURU SI TENI RENI, S.Pd A, S.Pd. IMATUPANG, POHAN, S.Pd. ERAWATI NAS .Si. DDIN, S.Pd. OSMANI, S.Pd. H MANURUNG, RIDA HASIBUAN J JA SM S, S.Pd. SM Pd. SM SM SM S.Pd. SM MA SM N, S.Pd. SM , S.Pd. SM H, S.Pd. SM DI SM I, S.Pd. SM N, S.Pd. SM RANG, SM SM ANJA, SM NGA, SM d. SM SM S.Pd. SM . SM SUTION, SM SM SM . SM S.Pd. SM N SM JEN ANG MP SMP S MA SMA S MK SMK ( BINJA MP SMP S MP SMP N TINGG MP SMP N TINGG MK SMK ( DIPAN MP SMP N TINGG MA SMA S MA SMA N PEMA MP SMP N MA SMA S MP SMP N MP SMP N MP SMP N TANJU MA SMA S SISING MP SMP N TANJU MP SMP N TANJU MA SMA N TANJU MA SMA N MK SMK N MA SMA N MK SMK N MK SMK N MK SMKN MP SMP N MP SMP N INSTANS SWASTA TELA SWASTA TUNA SMEA) YPIS M AI SWASTA TUNA NEGERI 6 TEB GI NEGERI 3 TEB GI STM) SWASTA NEGARA TEBIN NEGERI 5 TEB GI SWASTA MARS NEGERI 5 ATANGSIANTA N 6 PEMATANG SWASTA TAMA N 8 PEMATANG N 2 PEMATANG NEGERI 4 UNGBALAI SWASTA GAMANGARAJ NEGERI 1 UNGBALAI NEGERI 5 UNGBALAI NEGERI 5 UNGBALAI N 1 SIBOLGA N 1BM Sibolga N 5 PADANGSI N 1 PADANGSI N 2 PADANGSI N. 3 PADANGSI N 4 PADANGSI N 3 PADANGSI SI ADAN AS PELITA MAJU AS PELITA ING ING A NG TINGGI ING S R GSIANTAR AN SISWA GSIANTAR GSIANTAR JA IDIMPUAN IDIMPUAN IDIMPUAN IDIMPUAN IDIMPUAN IDIMPUAN

Kepala,

Prof. Dr. re

NIP. 19621

KAB./ KOTA BINJAI KOTA BINJAI KOTA BINJAI KOTA BINJAI KOTA TEBING KOTA TEBING KOTA TEBING KOTA TEBING KOTA PEMAT KOTA PEMAT KOTA PEMAT KOTA PEMAT KOTA PEMAT KOTA PEMAT KOTA TANJUN KOTA TANJUN KOTA TANJUN KOTA TANJUN KOTA TANJUN KOTA SIBOLG KOTA SIBOLG KOTA PADAN SIDEMPUAN KOTA PADAN SIDEMPUAN KOTA PADAN SIDEMPUAN KOTA PADAN SIDEMPUAN KOTA PADAN SIDEMPUAN KOTA PADAN SIDEMPUAN

er. nat.Widod

10311989031

/KOTA G TINGGI G TINGGI G TINGGI G TINGGI TANG SIANTAR TANG SIANTAR TANG SIANTAR TANG SIANTAR TANG SIANTAR TANG SIANTAR NG BALAI NG BALAI NG BALAI NG BALAI NG BALAI GA GA NG NG NG NG NG NG

do, M.S.

1002

PROVINS R R R R R R SI

(6)

Nama

Diklat

:

Diklat

Pasca

UKA

Provinsi

Sumatera

Utara

Tanggal

:

3 s.d.

12 Desember

2012

Tempat

:

Hotel

Inna

Dharma

Deli,

Medan

Nama Lengkap & Gelar

Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)

NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk

(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama

Pangkat/Golongan

Total Masa Kerja Alamat Rumah

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)

Provinsi KP

Telepon * HP *

Email *

* Wajib diisi, jika ada

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi

(Coret salah satu)

Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)

Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta

(7)

A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti

1. Menulis

No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan

di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya

2. Riwayat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Nama

Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus

3. Pengalaman Mengajar Matematika

No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...

B. Diklat yang Pernah Diikuti

1. Sebagai Peserta

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,

Tahun Peringkat

2. Sebagai Narasumber, Penyaji

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun

... , ...

Foto 3x4

...

(8)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat

yang bertanda “

√

” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama :

………

(lengkap dengan gelar)

NIP

: ………

(9)

I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : Pada tanggal : √

II. Tiba di : Medan Pada tanggal :

Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara

TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002

Berangkat dari : Medan Menuju ke :

Pada tanggal :

Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara

TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 III. Tiba di : Pada tanggal : Berangkat dari : Menuju ke : Pada tanggal :

IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal : √

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah

Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003

PERHATIAN :

Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian.