Surat Tugas & Sppd Bok 2017 (Autosaved) (Autosaved)

(1)

Nomor Surat 440/

No SPPD 094/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017 NRPTT.

NAMA dr. Rika Endang Saputri NRTK2D.

NIP/NRTK2D 19820901 201101 2 009 NIP.

PANGKAT/GOLONGAN Penata/III C

JABATAN Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I PENGIKUT

Nama

-NIP/NRTK2D - Penata Muda Tk.I/III B

PANGKAT/GOLONGAN - Penata/III C

JABATAN - Pengatur Tk.I/II D

TANGGAL BERANGKAT 19 Oktober 2017 TANGGAL KEMBALI 19 Oktober 2017

Dalam Rangka Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

Tujuan Desa Benhes Penata Muda Tk.I/III B

Lamanya 1(Satu) hari Tanggal,

Atas Biaya Dana BOK Tahun Anggaran 2017 -Tanggal Surat Tugas 18 Oktober 2017

Nama Sekolah Desa Benhes Nama Kepala Desa

NIP

Kepala Desa Benhes

Kasubag TU UPT Puskesmas Muara Wahau I Ds N.L Bing Dsn Long Bau

Stefani Long Dusun Jabdan Ds. Ma. Wahau

Ds. Jak Luay (Jembatan I) Py. Anggrek ### NRTPTT.17.4.034.226 AGUS ANTONIUS MULYANTO GEAH LEDAN dr. AGUS SETIAWAN 11 Rp 177,000 Rp 1,947,000 /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

(2)

(3)

Kepala Desa 1 Py. Cempaka

Py. Melati I Desa Muara Wahau Supiansyah Gazali, S.P 2

Py. Bina Lestari Desa Nehas Liah Bing Lung Mad 3

Py. Tunas Harapan NIP 4

Py. Jeruk Desa Deabeq Yohanes Luy 5

Py. Dahlia NIP 6

Py. Rambutan Desa Diak Lay Yunta Herlambang 7

Py. Matahari Desa Benhes Stefani Long 8

Py. Mawar Hijau NIP 9

Py. Anggrek Desa Jak Luay Beang Hong 10

Py. Beringin Desa Long Wehea Kardiman 11

12

Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu 14

Sureda, A.Md.Keb 15

NIP.19791201 200502 2 008 16

Mursydin, SKM 17

NIP.19631004 198803 1 010 18

Promosi KB dan Kesehatan Reproduksi 19

Sweeping Balita Mangkir Posyandu 20

Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 21

Konsultasi BOK 22

Penemuan Ibu Hamil Resiko Tinggi 23

Tindak Lanjut Balita Resiko Tinggi 24

Tindak Lanjut Neonatal Resiko Tinggi 25

Sosialisasi Kawasan Tanpa Asap Rokok dan Survei PHBS di Institusi 26

Kasubag TU UPT Puskesmas Muara Wahau I Tindak Lanjut Bayi Resiko Tinggi 27

Pelaksanaan Stiker P4K / Sweeping Ibu Hamil 28

Dusun Jabdan Ds. Ma. Wahau Supervisi Fasilitatif ke Pusban 29

Ds. Jak Luay (Jembatan I) Py. Anggrek Pelacakan Balita Gizi Kurang / Gizi Buruk 30

Kunjungan Rumah KF1 s/d KF3 31

Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 32

Penyelidikan Epidemiologi Kasus 33

NIP.19800401 200901 1 Pembinaan Posyandu dan Kader Posyandu 34

NIP. 19810412 200801 1 Pelaksanaan PIN Polio 35

NIP. 19741005 200701 1 Pemeriksaan dan Pembinaan TPM 36

NIP.19780824 200903 1 Kunjungan Rumah PUS DO KB 37

Kunjungan Ibu Nifas DO KF 3 38

Sweeping Bumil DO K4 39

Sweeping Vitamin A 40

Kemitraan Bidan - Dukun tentang Persalinan 41

Kunjungan Rumah KF3+KN3 42

Pelacakan AMP 43

(4)

Pemberian PMT Balita Gizi Kurang 45 Pelayanan Imunisasi Dasar Di Pos Pelayanan Imunisasi 46 Pemeriksaan dan Pengukuran Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular di Instansi 47 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita dan Apras 48 Sosialisasi dan Promosi Klinik VCT dan Penyakit IMS 49

Pemicuan Stop BABS 50

Pemantauan dan Pembinaan Konselor Sebaya 51

Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia 52

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Untuk Sarana Air Minum 53 Pembinaan Sarana Air Minum

Penyuluhan dan Pembinaan TOGA di Posyandu Pemeriksaan Laboratorium Ibu Hamil

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Untuk Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Pertemuan OJT ANC Terpadu dan PWS KB

UPT Puskesmas Kongbeng Pemantauan Garam Beriodium Kunjungan Rumah Ibu Hamil Resti Sosialisasi Kekerasan Terhadap Anak Pelacakan Kasus Jiwa

Pembinaan Kesling Untuk Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) Identifikasi Masalah & Analisis Masalah

(5)

dr. Adianto Lebang Penata Tk.I/ III D 19780905 200604 1 008

drg. Gusmawati Penata/III C 19811210 200903 2 008

dr. Rika Endang Saputri 19820901 201101 2 009

Hasmiati, SKM 19810402 200604 2 026

Sy.Ainun Fauziah Penata Tk.I/ III D 19711005 199203 2 005 Parasal Susanto, S.ST Penata/III C 19751004 200003 1 004 Hj.Tarawiyah Penata Tk.I/ III D 19670320 198802 2 001

Sureda, A.Md.Keb 19791201 200502 2 008

Lisnawati Pakpahan, A.Md.Keb Penata Muda/ III A 19800202 200903 2 009 Yosepha Ping, A.Md.Keb Pengatur Tk.I/II D 19810414 201001 2 019 Aryani, A.Md.Keb Pengatur/II C 19921125 201503 2 002 Sri Susilawati,A.Md.Keb Penata Muda/ III A 19760727 200604 2 025

Risnawati, A.Md.Keb 6408.19900425.2014.0927

Eva Febriyanti, A.Md.Keb 6408.19910327.2014.0928

Radiatul Adawiah,A.Md.Keb 6408.19930526.2016.0932

Adriyani S Paliling, A.Md.Keb 6408.19910905.2015.0931

Yunita, A.Md.Keb 6408.19920506.2015.0930

Ary Widyaningrum,A.Md.Keb Pengatur/II C 19880116 201704 2 007 Nurma Yunita,A.Md.Keb Pengatur/II C 19881103 201704 2 002 Muli Iskandar,A.Md.Keb Pengatur/II C 19881118 201704 2 006 Kristiana,A.Md.Keb Pengatur/II C 19891001 201704 2 003 Nurlinda, A.Md.Keb Pengatur/II C 19881031 201704 2 002 Siti Samrotun,A.Md.Keb Pengatur/II C 19890215 201704 2 004

Siti Nur Waqiah,A.Md.Keb 6408.19910605.2015.0929

Idris, A.Md.Kep Penata Tk.I/ III D 19680502 198911 1 001 Armansyah, A.Md.Kep Penata Tk.I/ III D 19690828 199102 1 004

Supriyadi,A.Md.Kep 19791002 200502 1 004

S.M.Fadly,A.Md.Kep Penata Muda/ III A 19771124 200604 1 006 Halidah,A.Md.Kep Penata Muda Tk.I/III B 19800305 200604 2 016 Duwi Ismawati,A.Md.Kep Penata Muda/ III A 19820227 200903 2 009

Eva Norlina,A.Md.Kep 19880529 201101 2 010

Hendriansyah,A.Md.Kep 6408.19890807.2011.0933

Sahruddin, S.Kep 6408.19910218.2017.7471

Dwy Saptyani, A.Md.Kep 6408.19900909.2015.0938

Agustyani, A.Md.Kep 6408.19920830.2015.0937

Rupina,A.Md.Kep 6408.19830817.2010.0934

Fajaria,A.Md.Kep 6408.19851201.2011.0935

Rosalin Adelina Tamba ,A.Md.Kep 6408.19830929.2011.0936

Yurisna Ying,A.Md.Kep NIP. 19850816 201001 2 018

Ns.Marta Long Bing,S.Kep 6408.19891122.2017.7460

Ns. Maria Yosepa Sabu, S.Kep 6408.19871022.2017.7118

Ns. Naharullah, S.Kep 6408.19980816.2017.7119

Eduar 19660907 200212 1 004

Abdullah 19741026 201001 1 004

(6)

Estelawati 6408.19870818.2010.1109

Hepy Tamala Susanti 6408.19860310.2010.1111

Masitah 6408.19640713.2010.1110

Yuni Maharani, A.Md.Keb 6408.19940621.2017.7482

Mudistha,A.Md.Keb 6408.19910803.2017.7124

Nindi Ardianti, A.Md.Keb 6408.19960128.2017.7459

Agnesia Doh Long, A.Md.Keb 6408.19951006.2017.7434

Agus Santoso, A.Md.Kep 6408.19900808.2017.7435

Margareta Kosta, S. Farm 6408.19910518.2017.7450

(7)

-NIP. 19760727 200604 2 025

(8)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RADEN KUSUMA RT I NO. 23 KODE POS:75655

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : dr. Rika Endang Saputri NIP/NRTK2D : 19820901 201101 2 009 Pangkat/Golongan : Penata/III C

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

2. Nama : -NIP/NRTK2D : - p Pangkat/Golongan : -Jabatan : -Pangkat/Golongan : Jabatan :

Dalam Rangka : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia Tujuan : Desa Benhes

Lamanya : 1(Satu) hari Tanggal, 19 Oktober 2017 Atas Biaya : Dana BOK Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Muara Wahau

Pada Tanggal : 18 Oktober 2017

P Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

Kepala

p

30 Desember 1899 dr. ADIANTO LEBANG

30 Desember 1899 NIP.19780905 200604 1 008

(9)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR _{Berangkat dari} _:

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I ( Tempat Kedudukan ): Puskesmas Muara Wahau I

KECAMATAN MUARA WAHAU Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

JL.RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655 KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor :094/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017 dr.Adianto Lebang

NIP.19780905 200604 1 008 1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I I. Tiba di : Desa Benhes Berangkat Dari : Desa Benhes

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : dr. Rika Endang Saputri Pada Tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Muara Wahau I NIP/NRPTT/NRTK2D : 19820901 201101 2 009 Kepala Desa Benhes Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. 1968 : Penata/III C Kepala Desa Benhes

b. Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

c. Gaji Pokok :

-d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

-Stefani Long Stefani Long

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat Pada Tanggal :

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Muara Wahau I

b. Tempat tujuan : Desa Benhes

Lansia Jeruk 7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan pindah) : 19 Oktober 2017 III. Tiba di : Berangkat Dari :

8. Pengikut - Pengikut : Pada Tanggal : Ke :

1. Risnawati 5. Pada Tanggal :

2. 6.

3. 7.

4. 8.

9. Pembebanan anggaran : IV. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Muara Wahau I

a. Instansi : Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain - lain :

dr.Adianto Lebang NIP. 19780905 200604 1 008 Dikeluarkan di : Muara Wahau

V. Keterangan lain - lain Pada Tanggal : 18 Oktober 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

VI

dr.Adianto Lebang NIP:19780905 200604 1 008

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Setibanya ditempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat tersebut

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas dan para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaanya.

(10)

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR NOMOR : 52 Tahun 2010

TANGGAL : 29 Desember 2010

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rika Endang Saputri NIP/NRPTT/NRTK2D : 19820901 201101 2 009

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

1.

Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN

1.

Biaya Transport dari UPT Puskesmas Muara Wahau ke Desa Deabeq

2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui,Pejabat

Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr. Rika Endang Saputri

NIP. 19780905 200604 1 008 NRTK2D.19820901 201101 2 009

Berdasarkan surat perintah tugas Tanggal 31 September 2017 Nomor : 440/ /BOK/PKM MW

I/TU-IX/2017. Dan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas maksud

dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk menyetorkan

kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

(11)

PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR 29 Desember 2010

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti pengeluarannya , meliputi :

JUMLAH ( Rp )

Rp 160,000

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

19 Oktober 2017

Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr. Rika Endang Saputri 19820901 201101 2 009

Nomor : 440/ /BOK/PKM MW

I/TU-Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas maksud

dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk menyetorkan

(12)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ 0 /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : Parasal Susanto, S.ST NIP/NRTK2D : 19751004 200003 1 004 Pangkat/Golongan : Penata/III C

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I 2. Nama : dr. Rika Endang Saputri

NIP/NRTK2D : 19820901 201101 2 009 Pangkat/Golongan : Penata/III C

Jabatan :

-3. Nama : Sy.Ainun Fauziah

NIP/NRTK2D : 19711005 199203 2 005

Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/II D

Jabatan :

-4. Nama : S.M.Fadly,A.Md.Kep

NIP/NRTK2D : 19771124 200604 1 006

Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III A

Jabatan :

-5. Nama : Siti Nur Waqiah,A.Md.Keb

NIP/NRTK2D : 6408.19910605.2015.0929

Pangkat/Golongan :

-Jabatan :

-Dalam Rangka : Penyuluhan dan Pemeriksaan IMS di Lokalisasi Tujuan : Desa Benhes

Lamanya : 1(Satu) hari Tanggal, 19 Oktober 2017 Atas Biaya : Dana BOK Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di :

Pada Tanggal :

P Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

Kepala

p

30 Desember 1899 dr. ADIANTO LEBANG

30 Desember 1899 NIP.19780905 200604 1 008

(13)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

SURAT PERINTAH TUGAS

/BOK/PKM MW I/TU-X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I dengan ini

Z

Penyuluhan dan Pemeriksaan IMS di Lokalisasi

Dana BOK Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Muara Wahau 18 Oktober 2017 Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr. ADIANTO LEBANG NIP.19780905 200604 1 008

(14)

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR

NOMOR :

TANGGAL :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nom

: 094/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

Tanggal

: 18 Oktober 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Rp 400,000

JUMLAH Rp 400,000

TERBILANG: Empat Ratus Ribu Rupiah

Muara Wahau, 19 Oktober 2017

Telah dibayar sejumlah

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 400,000 Rp 400,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Yang Menerima,

Sureda, A.Md.Keb dr. Rika Endang Saputri

NIP.19791201 200502 2 008 19820901 201101 2 009Err:509

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah

Rp 400,000

Yang telah dibayar semu

Rp 400,000

Sisa Kurang / Lebih

Rp -

Mengetahui/ Menyetujui :

KPA/Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.Adianto Lebang NIP. 19780905 200604 1 008

Biaya Transport dari UPT Puskesmas Muara Wahau

ke Desa Deabeq

(15)

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Empat Ratus Ribu Rupiah

(16)

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR

NOMOR :

TANGGAL :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 094/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

Tanggal

: 18 Oktober 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp)

1

Uang Harian

Rp 1,200,000

2

Penginapan

Rp 900,000

3 Rp -

JUMLAH Rp 2,100,000

TERBILANG: Seratus Ribu Rupiah

Muara Wahau,

Telah dibayar sejumlah

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,100,000 Rp 2,100,000

Pengelola Program BOK

Yang Menerima,

Sureda, A.Md.Keb dr. Rika Endang Saputri

NIP.19791201 200502 2 008 NIP.19791201 200502 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah

Rp 2,100,000

Yang telah dibayar semula

Rp 2,100,000

Sisa Kurang / Lebih

Rp -

Mengetahui/ Menyetujui :

KPA/Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Muara Wahau I

Biaya Transport dari UPT Puskesmas Muara Wahau ke

Desa Deabeq

(17)

PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

KETERANGAN

19 Oktober 2017

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,100,000

Yang Menerima,

dr. Rika Endang Saputri NIP.19791201 200502 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Mengetahui/ Menyetujui :

KPA/Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Muara Wahau I

(18)

Tahun Anggaran :

UNTUK DINAS

Nomor BKU

:

Lembar Ke :………..

Kode Rekening

:

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Jumlah Uang

: Rp.

0 Terbilang

:

Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

:

Muara Wahau,

NIP.

-Mengetahui,

Lunas dibayar Tgl………..

Kuasa Pengguna anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.ADIANTO LEBANG

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008

NIP.19791201 200502 2 008

Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat Yang Bertanggungjawab

dr. Adianto Lebang

NIP.19780905 200604 1 008

Belanja Akomodasi dan Transportasi Bidan Peserta Pelatihan dalam rangka Pelatihan Kelas Ibu

Balita di UPT Puskesmas Muara Wahau I ,Tanggal 16 Januari 2016 ( Daftar Tanda Terima , Surat

Tugas dan SPPD Terlampir)

(19)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 Tahun Anggaran : ### Nomor Bukti : M.A.K : ###

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur Sudah terima dari : Rp.

Jumlah Uang :

Sera180.000,-Terbilang : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Kunjungan Rumah DO KB Untuk Pembayaran : ke Desa Diak Lay , Tanggal 14 Juli 2014

a.n. Nurma Yunita, A.Md.Keb

Muara Wahau, ………. 2014

Nurma Yunita, A.Md.Keb NRPTT.17.4.032.664

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl,……….

(20)

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.ADIANTO LEBANG Sureda,A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008 NIP. 19791201 200502 2 008

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005

Tanggal : 25 Desember 2005

Tahun Anggaran : ###

Nomor Bukti :

(21)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jumlah Uang : Dua

200.000,-Terbilang : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Penyuluhan KB

Untuk Pembayaran : ke Desa Jak Luay ( Posyandu Anggrek ) , Tanggal 9 September 2013 a.n. Sureda, A.Md.Keb

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I Bendahara Pengeluaran

dr.ADIANTO LEBANG Hj. Tarawiyah

NIP.19780905 200604 1 008 NIP.19670320 198802 2 001 NIP.19 79120 1 20050 2 1 008

(22)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Untuk Pembayaran : ke Desa Muara Wahau(Posyandu Cempaka ), Tanggal 7 September 2013 a.n. Sureda, A.Md.Keb

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 1 008

(23)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Untuk Pembayaran : ke Desa Jak Luay (Posyandu Permata Bunda ), Tanggal 16 Juli 2014 a.n. Sureda, A.Md.Keb

Muara Wahau, ………..……... 2014

(24)

(25)

2016

1.02.01.16.88.5.2.2.03.17

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Empat Ratus Ribu Rupiah

19 Oktober 2017

-Lunas dibayar Tgl………..

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19791201 200502 2 008

Belanja Akomodasi dan Transportasi Bidan Peserta Pelatihan dalam rangka Pelatihan Kelas Ibu

Balita di UPT Puskesmas Muara Wahau I ,Tanggal 16 Januari 2016 ( Daftar Tanda Terima , Surat

(26)

Nurma Yunita, A.Md.Keb NRPTT.17.4.032.664 Lunas dibayar Tgl,……….

(27)

Sureda,A.Md.Keb NIP. 19791201 200502 2 008

(28)

Muara Wahau, ………..……... 2013

Lunas dibayar Tgl,………. Bendahara Pengeluaran

(29)

ke Desa Muara Wahau(Posyandu Cempaka ), Tanggal 7 September 2013

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 1 008 Lunas dibayar Tgl,……….

Bendahara Pengeluaran

Hj. Tarawiyah NIP.19670320 198802 2 001

(30)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 Muara Wahau, ………..……... 2014 Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 2 008 Lunas dibayar Tgl,………. Bendahara Pengeluaran

(31)

(32)

Tahun Anggaran

UNTUK DINAS

Nomor BKU

Lembar Ke :………..

Kode Rekening

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Jumlah Uang

: Rp -

Terbilang

:

Empat Ratus Ribu Rupiah

:

Muara Wahau,

-19820901 201101 2 009

Mengetahui,

Lunas dibayar Tgl………..

Kuasa Pengguna anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr. Adianto Lebang

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008

NIP.19791201 200502 2 008

dr. Adianto Lebang

NIP.19780905 200604 1 008

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam rangka Pelaksanaan

Kelas Ibu Balita di Desa Diak Lay , Tanggal 04 Mei 2016 , a.n.Nurma Yunita, A.Md.Keb ( Surat Tugas dan SPPD

Terlampir)

(33)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 Tahun Anggaran : Nomor Bukti : M.A.K :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jumlah Uang : Seratus Delapan Pul

180.000,-Terbilang : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Kunjungan Rumah DO KB Untuk Pembayaran : ke Desa Diak Lay , Tanggal 14 Juli 2014

(34)

NIP.19780905 200604 1 008 NIP. 19791201 200502 2 008

Tanggal : 25 Desember 2005 Tahun Anggaran :

Nomor Bukti :

(35)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jumlah Uang : Dua Ratus Ribu

Rupi200.000,-Terbilang : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Penyuluhan KB

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008 NIP.19670320 198802 2 001 NIP.19 79120 1 20050 2 1 008

(36)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2013

(37)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2014

(38)

(39)

:

2016

:

1.02.01.16.88.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Empat Ratus Ribu Rupiah

Muara Wahau, 19 Oktober 2017

-Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

Lunas dibayar Tgl………..

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19791201 200502 2 008

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam rangka Pelaksanaan

Kelas Ibu Balita di Desa Diak Lay , Tanggal 04 Mei 2016 , a.n.Nurma Yunita, A.Md.Keb ( Surat Tugas dan SPPD

(40)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 ### ### Muara Wahau, ………. 2014

(41)

Tanggal : 25 Desember 2005 ### ###

(42)

Muara Wahau, ………..……... 2013

(43)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 ### ### Muara Wahau, ………..……... 2013 Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 1 008 Lunas dibayar Tgl,………. Bendahara Pengeluaran

Hj. Tarawiyah NIP.19670320 198802 2 001

(44)

Lampiran Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal : 25 Desember 2005 ### ### Muara Wahau, ………..……... 2014 Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 2 008 Lunas dibayar Tgl,………. Bendahara Pengeluaran

(45)

(46)

Tahun Anggaran :

UNTUK DINAS

Nomor BKU

:

Lembar Ke :………..

Kode Rekening

:

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Jumlah Uang

: Rp.

0 Terbilang

:

Empat Ratus Ribu Rupiah

:

Muara Wahau,

NIP.

-Mengetahui,

Lunas dibayar Tgl………..

Kuasa Pengguna anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.ADIANTO LEBANG

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008

NIP.19791201 200502 2 008

dr. Adianto Lebang

NIP.19780905 200604 1 008

Belanja Akomodasi dan Transportasi Kader Posyandu UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam

rangka Sweeping Balita Mangkir Posyandu Tanggal 09 Pebruari 2016 di Desa Diak Lay

(Posyandu Rembulan) , a.n. F. Marisa ( Surat Tugas dan SPPD Terlampir)

(47)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jumlah Uang :

(48)

NIP.19780905 200604 1 008 NIP. 19791201 200502 2 008

Nomor Bukti :

(49)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008 NIP.19670320 198802 2 001 NIP.19 79120 1 20050 2 1 008

(50)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2013

(51)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2014

(52)

(53)

08 Juli 1905

1.02.01.16.88.5.2.2.03.17

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Empat Ratus Ribu Rupiah

19 Oktober 2017

-Lunas dibayar Tgl………..

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19791201 200502 2 008

Belanja Akomodasi dan Transportasi Kader Posyandu UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam

rangka Sweeping Balita Mangkir Posyandu Tanggal 09 Pebruari 2016 di Desa Diak Lay

(Posyandu Rembulan) , a.n. F. Marisa ( Surat Tugas dan SPPD Terlampir)

(54)

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

(55)

(56)

Muara Wahau, ………..……... 2013

(57)

Muara Wahau, ………..……... 2013

Hj. Tarawiyah NIP.19670320 198802 2 001

(58)

Muara Wahau, ………..……... 2014

(59)

(60)

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT

PELAKSANAAN PIN POLIO

NO NAMA NIP/NRPTT/NRTK2D PANGKAT GOL JABATAN TRANSPORT TANDA TANGAN

1 - Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I Penata/III C Err:509 Rp 200,000 1.

2 dr. Rika Endang Saputri Err:509 - Err:509 Rp 200,000 2.

TOTAL Rp 400,000

(61)

Mengetahui,

Kuasa Pengguna anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.ADIANTO LEBANG

Sureda, A.Md.Keb

(62)

(63)

Tahun Anggaran :

UNTUK DINAS

Nomor BKU

:

Lembar Ke :………..

Kode Rekening

:

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Jumlah Uang

: Rp. 400.000

Terbilang

:

Empat Ratus Ribu Rupiah

:

Muara Wahau,

-NIP. Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

Mengetahui,

Lunas dibayar Tgl………..

Kuasa Pengguna anggaran

Pengelola Program BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

dr.ADIANTO LEBANG

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008

NIP.19791201 200502 2 008

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam rangka

Konsultasi BOK ke Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur Tangggal 05 Januari 2016 s/d 07 Januari

2016, a.n. Sureda, A.Md.Keb ( Surat Tugas dan SPPD Terlampir)

(64)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jumlah Uang :

(65)

NRPTT.17.4.032.664

NIP.19780905 200604 1 008 NIP. 19791201 200502 2 008

Nomor Bukti :

M.A.K : ###

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

(66)

Muara Wahau, ………..……... 2013

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19780905 200604 1 008 NIP.19670320 198802 2 001

Nomor Bukti :

M.A.K : ###

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

NIP.19 79120 1 20050 2 1 008

(67)

Muara Wahau, ………..……... 2013

NIP.19780905 200604 1 008 NIP.19670320 198802 2 001

Nomor Bukti :

(68)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Muara Wahau, ………..……... 2014

(69)

08 Juli 1905

1.02.01.16.88.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Empat Ratus Ribu Rupiah

19 Oktober 2017

Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

Lunas dibayar Tgl………..

Pengelola Program BOK

UPT Puskesmas Muara Wahau I

Sureda, A.Md.Keb

NIP.19791201 200502 2 008

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas UPT Puskesmas Muara Wahau I dalam rangka

Konsultasi BOK ke Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur Tangggal 05 Januari 2016 s/d 07 Januari

2016, a.n. Sureda, A.Md.Keb ( Surat Tugas dan SPPD Terlampir)

(70)

(71)

NRPTT.17.4.032.664 Lunas dibayar Tgl,……….

(72)

Muara Wahau, ………..……... 2013

(73)

Muara Wahau, ………..……... 2013

Hj. Tarawiyah NIP.19670320 198802 2 001

(74)

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur Muara Wahau, ………..……... 2014 Sureda, A.Md.Keb NIP.19791201 200502 2 008 Lunas dibayar Tgl,………. Bendahara Pengeluaran

(75)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

BUKTI TANDA TERIMA HONOR KEGIATAN

PERTEMUAN KADER DALAM RANGKA BULAN PENIMBANGAN

TANGGAL 14 MEI 2016

NO NAMA ALAMAT POSYANDU JUMLAH TANDA TANGAN

1 MIRNA WATI MUARA WAHAU MELATI I Rp 100,000 1

2 M. KASENG JABDAN CEMPAKA Rp 100,000 2

3 ANUNG PUHUS MELATI II Rp 100,000 3

4 NURJAENA KBB MELATI III Rp 100,000 4

5 SELEA NEHAS LIAH BING BINA LESTARI Rp 100,000 5

6 AMBAR WATI LONGBAU JERUK Rp 100,000 6

7 NURUL HIDAYAH LOGPOND TUNAS HARAPAN Rp 100,000 7

8 ARUM DEA BEQ DAHLIA Rp 100,000 8

9 DIANA LEHONG DIAK LAY RAMBUTAN Rp 100,000 9

10 MEANG KAL BENHES MATAHARI Rp 100,000 10 11 TRESIA JAK LUAY MAWAR HIJAU Rp 100,000 11

12 NUR AINI JEMBATAN I ANGGREK Rp 100,000 12 13 SUPRIYATIN JAK LUAY ESTATE PERMATA BUNDA Rp 100,000 13

14 HENNY KUNG LONG WEHEA BERINGIN Rp 100,000 14

JUMLAH Rp 1,400,000

Mengetahui Muara Wahau, 14 Mei 2016

Ka. UPT Puskesmas Muara Wahau I Ketua Panitia

dr. ADIANTO LEBANG YOSEPHA PING, A.Md.Keb

(76)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA MUARA WAHAU

KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RAHMAT KODE POS:75655

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ ### /BOK/PKM MW I/TU-X/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Muara Wahau dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama :

-NIP/NRTK2D :

-Pangkat/Golongan : Penata/III C

Jabatan : Kader Posyandu Melati I

2. Nama :

NIP/NRTK2D/NRPTT : ###

Pangkat/Golongan : ###

Jabatan : ###

Dalam Rangka : Pertemuan Kader Dalam Rangka Bulan Penimbangan Tujuan : UP Puskesmas Muara Wahau I

Lamanya : 1 (Satu) hari Tanggal 13 Pebruari 2016 Atas Biaya : Dana BOK Tahun Anggaran 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Wahau Pada Tanggal : 18 Oktober 2017

Mengetahui : Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

Kepala

30 Desember 1899 dr. ADIANTO LEBANG

30 Desember 1899 NIP.19780905 200604 1 008

(77)

(78)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR I. UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) Nomor :094/ /BOK/PKM MW I/TU-X/2017

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I II. Tiba di : Desa Benhes

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : - Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

NIP/NRPTT/NRTK2D : - Kepala

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. 1968 : Penata/III C

b. Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau I

c. Gaji Pokok :

-d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : - 30 Desember 1899

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia 30 Desember 1899

III. Tiba di : Pada Tanggal :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Muara Wahau I

b. Tempat tujuan : Desa Benhes

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan pindah) : 19 Oktober 2017 IV. Tiba di :

8. Pengikut - Pengikut : Pada Tanggal :

1. dr. Rika Endang Saputri 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

9. Pembebanan anggaran : V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Muara Wahau I

a. Instansi : Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau I

(79)

10. Keterangan lain - lain :

dr.Adianto Lebang Nip: 19780905 200604 1 008 Dikeluarkan di : Muara Wahau

VI. Keterangan lain - lain Pada Tanggal : 18 Oktober 2017

VII. dr.Adianto Lebang

NIP:19780905 200604 1 008

Setibanya ditempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat tersebut

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas dan para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaanya.

(80)

Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Muara Wahau I

Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

dr.Adianto Lebang

NIP.19780905 200604 1 008

Desa Benhes Berangkat Dari : Desa Benhes

19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Muara Wahau I Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

Kepala 30 Desember 1899 30 Desember 1899 Berangkat Dari : Ke : Pada Tanggal : Berangkat Dari : Ke : Pada Tanggal :

: UPT Puskesmas Muara Wahau I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

(81)

Keterangan lain - lain

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas dan para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, menderita rugi akibat