Instrumen Penilaian Mutu Pelayanan Keperawatan

(1)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

DI RUANG MINA RSI MASIOH BANGIL DI RUANG MINA RSI MASIOH BANGIL 1.

1. INSTRUMINSTRUMEN PEEN PENILAINILAIAN KEAN KEJADIAN JADIAN DEKUBDEKUBITUSITUS

N N O O P PAARRAAMMEETTEER R SSKKAALLA A SSKKOOR R DDIIDDAAPPAATT/ / BBEEDD 0 01 1 002 2 003 3 004 4 005 5 006 6 007 7 00  00! ! 110 0 111 1 1122 11.. KKoonnddiissi i FFiissiik k : : Baik Baik

: : Cukup Cukup baik baik : : Buruk Buruk

: : Sangat Sangat buruk buruk

44 33 22 11 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 22.. KKoonnddiissi i MMeennttaall

: : WaWaspada spada / / alertalert : : ApatisApatis

: : Bingung/ Bingung/ on!usedon!used

: : "idak "idak sadar/ sadar/ pingsan/ pingsan/ stupor stupor

44 33 22 11 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 33.. AAkkttii##iittaass

: : $apat $apat berpinda%berpinda%

: : Ber&alan Ber&alan dengan dengan bantuanbantuan : : "erbatas "erbatas di di kursikursi

: : "erbatas "erbatas di di te'pat te'pat tidur tidur

44 33 22 11 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 44.. MMoobbiilliissaassii

: : (enu%/ (enu%/ !ull!ull : : Agak Agak terbatasterbatas : : Sangat Sangat terbatasterbatas : : Sulit/ Sulit/ tidak tidak bergerak bergerak

44 33 22 11 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3 )).. **nnkkoonnttiinneenn

: : "idak "idak ngo'polngo'pol : : Kadang+kadangKadang+kadang

: : Biasan,a Biasan,a ngo'pol ngo'pol keningkening : : -go'pol -go'pol kening kening dan dan !eses!eses

44 33 22 11 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 1 " """AA 2200 2200 220 20 200 2200 220 20 200 220 10 1 2200 1144 1144 I"#$%&%$#'() * I"#$%&%$#'() *

(asien beresiko dekubitus &ika nilai  14 (asien beresiko dekubitus &ika nilai  14

1.

1. uu'l'la% ka% ke&e&adadiaian den dekukubibitutus : +s : + 2.

(2)

2. INTRUMEN PENILAIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

N+ ,'%)'-$ 01 02 03 04 05 06 07 0 0! 10 11 12

1 Benar (asien Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' 2 Benar bat Y'/

T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' 3 Benar Waktu Y'/

T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' 4 Benar ute pe'berian Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' ) Benar $osis Y'/

T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)'  Benar $oku'entasi Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)'

Kesi'pulan : "idak ada ke&adian kesala%an pe'berian obat

3. INSTRUMEN PENILAIAN ANGKA KEJADIAN JATUH

NO PARAMETER SKOR DIDAPAT/ BED

01 02 03 04 05 06 07 0 0! 10 11 12 1. (engala'an &atu%5 ,ang ter&adi

dala' 6aktu dekat atau dala' 3 bulan ini

: "idak 708 : 9a 72)8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. $iagnosa 'edis 'asuk riteria resiko &atu%

: "idak 708 : 9a 71)8

0 0 0 0 0 0 0 0 1) 0 0 0

3. (eralatan a'bulasi : Bed rest/ bantuan pera6at 708

: Kruk/tongkat/6alker 71)8 : Menengkera' ke

!urniture untuk dukungan 7308

0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 30 30

4. Mendapat terapi intra#ena/ eparin lok

: "idak 708 : 9a 7208

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

). ;a,a ber&alan/ "rans!ering : -or'al 708 : e'a% 7108 : Mengala'i kesulitan 7208 10 10 0 0 0 10 0 10 10 0 10 10 . Status Mental : Ma'pu 'enilai ke'a'puan,a sendiri 708

: espon tidak sesuai perinta% 71)8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

""A 30 30 20 20 20 30 20 30 <) 20 0 0

I"#$%&%$#'() *

"idak ada resiko : 0+24 : ) esiko renda% : 2)+)0 : 4 esiko tinggi : = )1 : 3

(3)

N+ ,'%)'-$ 01 02 03 04 05 06 07 0 0! 10 11 12 1 uka/ leet Y'/

T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' 2 atu% Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' 3 Aspirasi Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)' Y'/ T)'

5. INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS P$#" &$")()'" *

Berila% tanda ontreng 7>8 pada kolo' asil obser#asi 79a/"idak8 Sesuai dengan keadaan pasien ,ang diobser#asi

NO PARAMETER INTERPRETA

SI

NO BED

1 2 3 4 5 6 7  ! 10 11 12 1. *? line -a'pak se%at "idak ada tanda

p%lebitis 708 2. Sala% satu dari tanda berikut

ini &elas

Sedikit n,eri dekat *? line Sedikit ke'era%an dekat *? line Mungkin tanda+ tanda perta'a p%lebitis 718

3. $ua dari tanda berikut &elas -,eri pada *? line

Ke'era%an

(e'bengkakan

"a%ap a6al p%lebitis 728

4. Se'ua tanda+tanda berikut ini &elas

-,eri sepan&ang kanul

Ke'era%an (e'bengkakan "a%ap 'enenga% p%lebitis 738 3

). Se'ua tanda+tanda berikut ini adala% n,ata

Ke'era%an

(e'bengkakan ?ena teraba keras

"a%ap lan&utan p%lebitis atau

a6al

t%ro'bop%lebiti s 748

. Se'ua tanda+tanda berikut ini adala% n,ata

Ke'era%an

(e'bengkakan ?ena teraba kera (ireksia

Stadiu' lan&ut t%ro'bop%lebiti s 7)8

""A 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

6. INSTRUMEN PENILAIAN PERAWATAN DIRI D.OREM

NO KLASIIKASI NO BED

1 2 3 4 5 6 7  ! 10 11 12

1 M*-*MA CA@(asien bisa 'andiri/%a'pir tidak 'e'erlukan bantuan5 ,aitu :

a. Ma'pu naik turun te'pat tidur b. Ma'pu a'bulasi dan ber&alan sendiri . Ma'pu 'akan 'inu' sendiri d. Ma'pu 'andi 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak

(4)

2 3 4 sendiri/'andi dengan bantuan sebagian e. Ma'pu 'e'bersi%kan 'ulut 7sikat gigi sendiri8

!. Ma'pu berpakian dan ber%ias dengan sedikit bantuan

g. Ma'pu BAB dan BAK dengan sedikit bantuan Status psikologis stabil (asien dira6at untuk prosedur diagnosti perasi ringan 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak ** 1 2 3 4 )  (A"*A CA@ (asien 'e'erlukan bantuan pera6at sebagian5

,aitu :

a. Me'butu%kan bantuan 1 orang

untuk naik turun te'pat tidur b. Me'butu%kan bantuan a'bulasi/ber&alan . Me'butu%kan bantuan dala' 'en,iapkan 'akanan d. Me'butu%kan bantuan 'akan 7disuapi8 e. Me'butu%kan bantuan untuk kebersi%an 'ulut !. Me'butu%kan bantuan berpakian dan ber%ias g. Me'butu%kan bantuan untuk

BAB dan BAK 7di te'pat

tidur/ka'ar 'andi8

(asa perasi 'inor 724 &a'8

Mele6ati !ase akut dari pasa

operasi 'a,or Fase a6al dari pen,e'bu%an bser#asi ""? setiap 4 &a' ;angguan e'osional ringan 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak ***

1 ""A CA@(asien 'e'erlukan

bantuan pera6at sepu%n,a dan 'e'erlukan 6aktu pera6at ,ang lebi% la'a5

,aitu :

a. Me'butu%kan bantuan 2 orang

9a/

(5)

2 3 4 )  <   10 11 12 13

atau lebi% untuk 'obilisasi dari te'pat tidur ke kereta dorong atau kursi roda b. Me'butu%kan lati%an pasi! . Kebutu%an nutrisi dan airan dipenu%i 'elalui terapi intra#ena atau -;" d. Me'butu%kan bantuan untuk kebersi%an 'ulut e. Me'butu%kan bantuan penu% berpakian dan ber%ias !. $i'andikan pera6at g. $ala' keadaan inkontinensia pasien 'enggunakan kateter Setela% 24 &a' pasa perasi 'a,or

(asien dala' keadaan tidak sadar

Keadaan pasien tidak stabil bser#asi ""? setiap 2 &a'

(era6atan luka bakar (era6atan kolosto'i

Menggunakan alat bantu perna!asan 7respirator5

#entilator8

Menggunakan WS$ *rigasi kandung ke'i% seara terus 'enerus Menggunakan alat traksi Fraktur dan atau pasa operasi tulang belakang atau le%er

;angguan e'osional berat5 bingung dan disorientasi

9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak ""A

(6)

INSTRUMEN PENILAIAN KEPUASAN PASIEN LEONARD L. BARRY

Berila% tanda ontreng 7>8 pada kotak di kolo' sebela% kanan Sesuai dengan ken,ataan ,ang Anda ala'i

NO PARAMETER NO BED

1 2 3 4 5 6 7  ! 10 11 12

A TANGIBLES KENYATAAN

1. (era6at 'e'ber in!or'asi tentang ad'inistrasi ,ang berlaku bagi pasien ra6at inap di S

> > > > > > > > > > > >

2. (era6at selalu 'en&aga kebersi%an dan

kerapi%an ruangan ,ang Anda te'pati > > > > > > > > > > > > 3. (era6at 'en&aga kebersi%an dan

kesiapan alat+alat kese%atan ,ang digunakan

> > > > > > > > > > > >

4. (era6at 'en&aga kebersi%an dan kelengkapan !asilitas ka'ar 'andi dan toilet

> > > > > > > > > > > >

). (era6at selalu 'en&aga kerapian dan

pena'pilann,a > > > > > > > > > > > > B RELIABILITY KEANDALAN

1. (era6at 'a'pu 'enangani 'asala% pera6atan Anda dengan tepat dan pro!essional

> > > > > > > > > > > >

2. (era6at 'e'berikan in!or'asi tentang !asilitas ,ang tersedia5 ara

penggunaann,a dan tata tertib ,ang berlaku di S

> > > > > > > > > > > >

3. (era6at 'e'berita%u dengan &elas tentang %al+%al ,ang %arus dipatu%i dala' pera6atan Anda

> > > > > > > > > > > >

4. (era6at 'e'berita%u dengan &elas tentang %al+%al ,ang dilarang dala' pera6atan Anda

> > > > > > > > > > > >

). Ketepatan 6aktu pera6at tiba di ruangan ketika Anda 'e'butu%kan

> > > > > > > > > > > >

 RESPONSI,ENESS TANGGUNG

JAWAB

1. (era6at bersedia 'ena6arkan bantuan kepada Anda ketika 'engala'i

kesulitas 6alau tanpa di'inta

> > > > > > > > > > > >

2. (era6at segera 'enangani Anda ketika

sa'pai di ruangan ra6at inap > > > > > > > > > > > > 3. (era6at 'en,ediakan 6aktu k%usus

untuk 'e'bantu anda ber&alan5 BAB5 BAK5 ganti posisi tidur

> > > > > > > > > > > >

4. (era6at 'e'bantu Anda untuk

'e'perole% obat > > > > > > > > > > > > ). (era6at 'e'bantu Anda untuk

pelaksanaan pela,anan !oto dan laboratoriu' di S ini

> > > > > > > > > > > >

D ASSURANE JAMINAN

1. (era6at 'e'ber per%atian ter%adap kelu%an ,ang Anda rasakan

> > > > > > > > > > > > 2. (era6at dapat 'en&a6ab pertan,aan

tentang tindakan pera6atan ,ang diberikan kepada Anda

> > > > > > > > > > > >

3. (era6at &u&ur dala' 'e'berikan

in!or'asi tentang keadaan Anda > > > > > > > > > > > > 4. (era6at selalu 'e'beri sala' dan

sen,u' ketika berte'u dengan Anda > > > > > > > > > > > > ). (era6at teliti dan tera'pil dala'

'elaksanakan tindakan kepera6atan kepada Anda

> > > > > > > > > > > >

E EMPATHY EMPATI

1. (era6at 'e'berikan in!or'asi kepada Anda tentang segala tindakan

pera6atan ,ang akan dilaksanakan

> > > > > > > > > > > >

2. (era6at 'uda% dite'ui dan di%ubungi

bila Anda 'e'butu%kan > > > > > > > > > > > > 3. (era6at sering 'enengok dan

'e'eriksa keadaan Anda seperti 'engukur tekanan dara%5 su%u5 nadi5 perna!asan5 dan airan in!use

(7)

4. (ela,anan ,ang diberikan pera6at tidak 'e'andang pangkat/status tapi berdasarkan kondisi Anda

> > > > > > > > > > > > ). (era6at per%atian dan 'e'ber

dukungan 'oril ter%adap keadaan Anda 7'enan,akan dan berbinang+binang tentang keadaan Anda8

> > > > > > > > > > > >

""A 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 7. INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KEEMASAN

NO PERNYATAAN SKALA NO BED

1 2 3 4 5 6 7  ! 10 11 12 1. Sa,a 'erasa lebi% gugup dan

e'as dari biasan,a : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2. Sa,a 'erasa takut tanpa alasan sa'a sekali

: "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3. Sa,a 'uda% 'ara% atau 'erasa panik

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4. Sa,a 'erasa &atu% terpisa% dan akan %anur berkeping+keping

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

). Sa,a 'erasa ba%6a se'uan,a baik+baik sa&a dan tdk ada %al buruk akan ter&adi

4 3 2 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

 engan dan kaki sa,a ge'etar : "idak perna%

: Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu

1 2 3 4

2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2

< Sa,a terganggu ole% n,eri kepala5 le%er5 punggung

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

 Sa,a 'erasa le'a% dan 'uda% lela%

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

 Sa,a 'erasa tenang dan dapat duduk dia' dg 'uda%

(8)

2 1 10 Sa,a 'erasakan &antung sa,a

berdebar+debar : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu

1 2 3 4

2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3

11 Sa,a 'erasa pusing tu&u% keliling : "idak perna%

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 Sa,a tela% pingsan atau 'erasa seperti itu

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 Sa,a dapat berna!as dengan 'uda%

4 3 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 Sa,a 'erasa &ari+&ari tangan dan kaki 'ati rasa dan kese'utan

1 2 3 4

2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1

1) Sa,a terganggu dengang n,eri la'bung atau gangguan penernaan

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 Sa,a sering buang air keil : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1< "angan sa,a biasan,a kering dan %angat

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 Wa&a% sa,a terasa panas dan 'era% 'erona

1 2 3 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 Sa,a 'uda% tertidur dan dapat istira%at 'ala' dg baik

4 3 2 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

20 Sa,a 'i'pi buruk

(9)

2 3 4

""A 33 34 34 33 33 33 34 33 33 33 33 33

I"#$%&%$#'() *

Skor 20  44 : -or'al/tidak e'as : 12 Skor 4)  ) : Kee'asan ringan

Skor 0  <4 : Kee'asan sedang Skor <)  0 : Kee'asan berat

. INSTRUMEN PENILAIAN NYERI P$#" &$")()'" *

Berila% tanda ontreng 7>8 pada kolo' skala n,eri SKALA

NYERI

INTERPRETASI NO BED

1 2 3 4 5 6 7  ! 10 11 12

0 "idakadan,eri 0 0 0 0 0

1 -,eri ringan 2 3 3 3 3 4 -,eri sedang 4 4 ) )   < -,eri berat   10 !. INSTRUMEN PENGETAHUAN NO ,ARIABEL NOBED 1 2 3 4 5 6 7  ! 10

1 (engertian tentang pen,akitn,a 9a/

tidak tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ 2. (roses per&alanan pen,akit 9a/

tidak tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ 3. "anda ge&ala pen,akitn,a 9a/

tidak tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ 4. penata laksanaan 9a/

(10)