Asuhan Keperawatan Aplikas
Asuhan Keperawatan Aplikasi
i NANDA,
NANDA,
NOC, NIC
NOC, NIC
Assalamualaikum.Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah puh terbaru untuk dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah puh terbaru untuk mendapatk
mendapatkan pulsa gras. Sudah an pulsa gras. Sudah terbuk dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Downloadterbuk dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
aplikasinya lewat link dibawah ini :
htps://invie.cashree.id/fd659d htps://invie.cashree.id/fd659d
Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC
Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC
A. Masalah Yang lazim munul pada klien A. Masalah Yang lazim munul pada klien 1.
1. Defisit Volume CairanDefisit Volume Cairan 2.
2. Pola Nafas tidak efektif Pola Nafas tidak efektif 3.
3. Resiko InfeksiResiko Infeksi 4.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .
. CemasCemas !.
!. Kurang "engetahuanKurang "engetahuan
B.
B. Discharge PlanningDischarge Planning 1.
1. #erikan "en$elasan se%ara lisan dan tulisan tentang "era&atan dan "engobatan 'ang diberikan.#erikan "en$elasan se%ara lisan dan tulisan tentang "era&atan dan "engobatan 'ang diberikan. 2.
2. ($arkan ($arkan dan dan e)aluase)aluasi i untuk untuk mengenmengenal al ge$ala ge$ala s'ok s'ok dan dan asidosis asidosis diabetik diabetik dan dan "enang"enanganananan kedaruratan
kedaruratan 3.
3. *imulasikan %ara "emberian tera"i insulin mulai dari "ersia"an alat sam"ai "en'untikan dan*imulasikan %ara "emberian tera"i insulin mulai dari "ersia"an alat sam"ai "en'untikan dan lokai
4. ($arkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine . Peren%anaan diit+ buat $ad&al
!. Peren%anaan latihan+ $elaskan dam"ak latihan dengan diabetik
,. ($arkan gabaimana untukmen%egah hi"erglikemi dan hi"oglikemi daninfomasikan ge$ala ge$ala 'ang mun%ul darikeduan'a.
!. -elaskan kom"likasi 'ang mun%ul
No Diagnosa Ke"era&atan Itu$uan Dan Kriteria /asil Inter)ensi
# Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
$ Kelemahan
$ Haus
$ Penurunan turgor kulit/lidah
$ Memran mukosa/kulit kering
$ Peningkatan den!ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
$ Pengisian vena menurun
$ Peruahan status mental
$ Konsentrasi urine meningkat
$ "emperatur tuuh meningkat
$ Hematokrit meninggi
$ Kehilangan erat adan seketika #kecuali pada third spacing$
%aktor&faktor !ang erhuungan:
$ Kehilangan volume cairan secara aktif
$ Kegagalan mekanisme
NOC:
%luid alance
H!dration
'utritional (tatus : %ood and %luid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, B) urine normal, H" normal
"ekanan darah, nadi, suhu tuuh dalam atas normal
"idak ada tanda tanda dehidrasi, *lastisitas turgor kulit aik, memran mukosa lema, tidak ada rasa haus !ang erleihan
NIC :
%luid management
"imang popok/pemalut +ika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output !ang akurat
Monitor status hidrasi # kelemaan memran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik $, +ika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaorasikan pemerian cairan I Monitor status nutrisi
Berikan cairan I pada suhu ruangan Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk memantu pasien makan
"a-arkan snack # +us uah, uah segar $
Kolaorasi dokter +ika tanda cairan erleih muncul meuruk
tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
pengaturan
& Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
$ Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
$ Penurunan pertukaran udara per menit
$ Menggunakan otot pernafasan tamahan $ 'asal flaring $ D!spnea $ rthopnea $ Peruahan pen!impangan dada $ 'afas pendek
$ ssumption of 0&point position
$ Pernafasan pursed&lip
$ "ahap ekspirasi erlangsung sangat lama
$ Peningkatan diameter anterior& posterior
$ Pernafasan rata&rata/minimal Ba!i : 1 23 atau 4 56
7sia 8&9 : 1 26 atau 4 06 7sia 3&89 : 1 89 atau 4 23
NOC :
espirator! status : entilation
espirator! status : ir-a! patenc!
ital sign (tatus
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan atuk efektif dan suara nafas !ang ersih, tidak ada sianosis dan d!spneu #mampu mengeluarkan sputum, mampu ernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$
Menun+ukkan +alan nafas !ang paten #klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas anormal$
"anda "anda vital dalam rentang normal #tekanan darah, nadi, pernafasan$
NIC :
Airway
Managemen
t
Buka +alan nafas, guanakan teknik chin lift atau +a- thrust ila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlun!a pemasangan alat +alan nafas uatan
Pasang ma!o ila perlu
;akukan fisioterapi dada +ika perlu Keluarkan sekret dengan atuk atau suction
uskultasi suara nafas, catat adan!a suara tamahan
;akukan suction pada ma!o Berikan ronkodilator ila perlu
Berikan pelema udara Kassa asah 'a<l ;ema
tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimangan.
Monitor respirasi dan status 2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan +alan nafas !ang paten " rapi oksig n
7sia 4 89 : 1 88 atau 4 29 $ Kedalaman pernafasan De-asa volume tidaln!a 366 ml
saat istirahat
Ba!i volume tidaln!a 5&= ml/Kg $ "iming rasio
$ Penurunan kapasitas vital
%aktor !ang erhuungan : Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan entuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo&skeletal
esitas Posisi tuuh
Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom '!eri
Kecemasan
Disfungsi 'euromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada +aringan s!araf tulang elakang
Imaturitas 'eurologis
tur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien
nservasi adan!a tanda tanda hipoventilasi
Monitor adan!a kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor "D, nadi, suhu, dan
<atat adan!a fluktuasi tekanan darah
Monitor ( saat pasien eraring, duduk, atau erdiri uskultasi "D pada kedua
lengan dan andingkan Monitor "D, nadi, ,
seelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan anormal
Monitor suhu, -arna, dan kelemaan kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adan!a cushing triad
#tekanan nadi !ang melear, radikardi, peningkatan sistolik$
Identifikasi pen!ea dari peruahan vital sign
' Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko masukn!a organisme patogen
%aktor&faktor resiko : Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
"rauma
Kerusakan +aringan dan peningkatan paparan lingkungan
uptur memran amnion gen farmasi #imunosupresan$
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum uatan "idak adekuat pertahanan sekunder #penurunan H, ;eukopenia, penekanan respon inflamasi$
"idak adekuat pertahanan tuuh primer #kulit tidak utuh, trauma +aringan, penurunan ker+a silia, cairan tuuh statis, peruahan sekresi pH,
peruahan peristaltik$ Pen!akit kronik
Immune (tatus
Kno-ledge : Infection control
isk control
Kriteria Hasil :
Klien eas dari tanda dan ge+ala infeksi
Menun+ukkan kemampuan untuk mencegah timuln!a infeksi
)umlah leukosit dalam atas normal
Menun+ukkan perilaku hidup sehat
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun+ung ila perlu
Instruksikan pada pengun+ung untuk mencuci tangan saat erkun+ung dan setelah erkun+ung meninggalkan pasien
>unakan saun antimikroia untuk cuci tangan
<uci tangan setiap seelum dan sesudah tindakan kpera-tan
>unakan a+u, sarung tangan seagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
>anti letak I perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petun+uk umum
>unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
"ingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antiiotik ila perlu
Monitor tanda dan ge+ala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, ?B< Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun+ung
Inf ction <ontrol #Kontrol inf ksi$
Inf ction rot ction #p ot ks t rhadap inf ksi$
(aring pengun+ung terhadap pen!akit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien !ang eresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan pera-atan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan memran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi edah Dorong masukkan nutrisi !ang cukup Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antiiotik sesuai resep
+arkan pasien dan keluarga tanda dan ge+ala infeksi
+arkan cara menghindari infeksi ;aporkan kecurigaan infeksi ;aporkan kultur positif
( Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metaolisme tuuh.
Batasan karakteristik :
$ Berat adan 26 @ atau leih di
NOC :
'utritional (tatus : food and %luid Intake
'utritional (tatus : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
dan!a peningkatan erat
adan sesuai dengan tu+uan
NIC :
Ka+i adan!a alergi makanan
Kolaorasi dengan ahli giAi untuk menentukan +umlah kalori dan nutrisi !ang diutuhkan pasien.
n+urkan pasien untuk meningkatkan intake %e
n+urkan pasien untuk meningkatkan
a-ah ideal
$ Dilaporkan adan!a intake makanan !ang kurang dari D #ecomended Dail! llo-ance$
$ Memran mukosa dan kon+ungtiva pucat
$ Kelemahan otot !ang digunakan untuk menelan/mengun!ah
$ ;uka, inflamasi pada rongga mulut
$ Mudah merasa ken!ang, sesaat setelah mengun!ah makanan
$ Dilaporkan atau fakta adan!a kekurangan makanan
$ Dilaporkan adan!a peruahan sensasi rasa
$ Perasaan ketidakmampuan untuk mengun!ah makanan
$ Miskonsepsi
$ Kehilangan BB dengan makanan cukup
$ Keengganan untuk makan
$ Kram pada adomen
$ "onus otot +elek
$ '!eri adominal dengan atau tanpa patologi
$ Kurang erminat terhadap makanan
$ Pemuluh darah kapiler mulai rapuh
$ Diare dan atau steatorrhea
$ Kehilangan ramut !ang cukup
Beratadan ideal sesuai dengan tinggi adan
Mampumengidentifikasi keutuhan nutrisi
"idk ada tanda tanda malnutrisi
Menun+ukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
"idak ter+adi penurunan erat adan !ang erarti
protein dan vitamin < Berikan sustansi gula
akinkan diet !ang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan !ang terpilih # sudah dikonsultasikan dengan ahli giAi$ +arkan pasien agaimana memuat
catatan makanan harian.
Monitor +umlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang keutuhan nutrisi
Ka+i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi !ang diutuhkan
BB pasien dalam atas normal
Monitor adan!a penurunan erat adan Monitor tipe dan +umlah aktivitas !ang
iasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
)ad-alkan pengoatan dan tindakan tidak selama +am makan
Monitor kulit kering dan peruahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, ramut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar alumin, total protein, H, dan kadar Ht
an!ak #rontok$
$ (uara usus hiperaktif
$ Kurangn!a informasi, misinformasi
%aktor&faktor !ang erhuungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengasorpsi Aat&Aat giAi erhuungan dengan faktor iologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumuhan dan perkemangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan +aringan kon+ungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
<atat adan!a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
<atat +ika lidah er-arna magenta, scarlet
) Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah !ang tak +elas dari ketidakn!amanan atau ketakutan !ang disertai respon autonom #sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu$C perasaan keprihatinan diseakan dari antisipasi terhadap aha!a. (in!al ini merupakan peringatan adan!a ancaman !ang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengamil langkah untuk men!etu+ui terhadap tindakan Ditandai dengan >elisah Insomnia esah Ketakutan (edih NOC : niet! control <oping Impulse control Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge+ala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menun+ukkan tehnik untuk mengontol cemas
ital sign dalam atas normal
Postur tuuh, ekspresi -a+ah, ahasa tuuh dan tingkat aktivitas menun+ukkan erkurangn!a kecemasan
NIC :
niet! eduction #penurunan kecemasan$
>unakan pendekatan !ang menenangkan
'!atakan dengan +elas harapan terhadap pelaku pasien
)elaskan semua prosedur dan apa !ang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
"emani pasien untuk memerikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
;akukan ack / neck ru
Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan
%okus pada diri
Kekha-atiran
<emas
Bantu pasien mengenal situasi !ang menimulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan oat untuk mengurangi kecemasan
* Kurang "engetahuan
Definisi :
"idak adan!a atau kurangn!a informasi kognitif sehuungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memveralisasikan adan!a masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
%aktor !ang erhuungan : keteratasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi !ang salah, kurangn!a
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumer&sumer informasi.
Ko-l-dge : disease process Ko-ledge : health Behavior
Pasien dan keluarga men!atakan pemahaman tentang pen!akit, kondisi, prognosis dan program pengoatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur !ang di+elaskan secara enar Pasien dan keluarga mampu
men+elaskan kemali apa !ang di+elaskan pera-at/tim kesehatan lainn!a.
NIC :
"eaching : disease Process
8. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen!akit !ang spesifik
2. )elaskan patofisiologi dari pen!akit dan agaimana hal ini erhuungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara !ang tepat.
0. >amarkan tanda dan ge+ala !ang iasa muncul pada pen!akit, dengan cara !ang tepat
9. >amarkan proses pen!akit, dengan cara !ang tepat
3. Identifikasi kemungkinan pen!ea, dengna cara !ang tepat
5. (ediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara !ang tepat
E. Hindari +aminan !ang kosong
=. (ediakan agi keluarga atau ( informasi tentang kema+uan pasien dengan cara !ang tepat
F. Diskusikan peruahan ga!a hidup !ang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa !ang akan datang dan atau proses '/< :
pengontrolan pen!akit
#+. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
88. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara !ang tepat atau diindikasikan
82. *ksplorasi kemungkinan sumer atau dukungan, dengan cara !ang tepat 80. u+uk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara !ang tepat
#(. Instruksikan pasien mengenai tanda dan ge+ala untuk melaporkan pada pemeri pera-atan kesehatan, dengan cara !ang tepat