Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA DM Nic Noc

11 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Asuhan Keperawatan Aplikas

Asuhan Keperawatan Aplikasi

i NANDA,

NANDA,

NOC, NIC

NOC, NIC

Assalamualaikum.

Assalamualaikum.

dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah puh terbaru untuk dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah puh terbaru untuk mendapatk

mendapatkan pulsa gras. Sudah an pulsa gras. Sudah terbuk dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Downloadterbuk dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :

aplikasinya lewat link dibawah ini :

htps://invie.cashree.id/fd659d htps://invie.cashree.id/fd659d

Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim munul pada klien A. Masalah Yang lazim munul pada klien 1.

1. Defisit Volume CairanDefisit Volume Cairan 2.

2. Pola Nafas tidak efektif Pola Nafas tidak efektif  3.

3. Resiko InfeksiResiko Infeksi 4.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .

. CemasCemas !.

!. Kurang "engetahuanKurang "engetahuan

B.

B. Discharge PlanningDischarge Planning 1.

1. #erikan "en$elasan se%ara lisan dan tulisan tentang "era&atan dan "engobatan 'ang diberikan.#erikan "en$elasan se%ara lisan dan tulisan tentang "era&atan dan "engobatan 'ang diberikan. 2.

2.  ($arkan  ($arkan dan dan e)aluase)aluasi i untuk untuk mengenmengenal al ge$ala ge$ala s'ok s'ok dan dan asidosis asidosis diabetik diabetik dan dan "enang"enanganananan kedaruratan

kedaruratan 3.

3. *imulasikan %ara "emberian tera"i insulin mulai dari "ersia"an alat sam"ai "en'untikan dan*imulasikan %ara "emberian tera"i insulin mulai dari "ersia"an alat sam"ai "en'untikan dan lokai

(2)

4.  ($arkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine . Peren%anaan diit+ buat $ad&al

!. Peren%anaan latihan+ $elaskan dam"ak latihan dengan diabetik

,.  ($arkan gabaimana untukmen%egah hi"erglikemi dan hi"oglikemi daninfomasikan ge$ala ge$ala 'ang mun%ul darikeduan'a.

!. -elaskan kom"likasi 'ang mun%ul

(3)

No Diagnosa Ke"era&atan Itu$uan Dan Kriteria /asil Inter)ensi

# Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

$ Kelemahan

$ Haus

$ Penurunan turgor kulit/lidah

$ Memran mukosa/kulit kering

$ Peningkatan den!ut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

$ Pengisian vena menurun

$ Peruahan status mental

$ Konsentrasi urine meningkat

$ "emperatur tuuh meningkat

$ Hematokrit meninggi

$ Kehilangan erat adan seketika #kecuali pada third spacing$

%aktor&faktor !ang erhuungan:

$ Kehilangan volume cairan secara aktif

$ Kegagalan mekanisme

NOC:

%luid alance

H!dration

 'utritional (tatus : %ood and %luid Intake

Kriteria Hasil :

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, B) urine normal, H" normal

 "ekanan darah, nadi, suhu tuuh dalam atas normal

 "idak ada tanda tanda dehidrasi, *lastisitas turgor  kulit aik, memran mukosa lema, tidak ada rasa haus !ang erleihan

NIC :

%luid management

"imang popok/pemalut +ika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output !ang akurat

Monitor status hidrasi # kelemaan memran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik $, +ika diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaorasikan pemerian cairan I Monitor status nutrisi

Berikan cairan I pada suhu ruangan Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk memantu pasien makan

"a-arkan snack # +us uah, uah segar $

Kolaorasi dokter +ika tanda cairan erleih muncul meuruk

 tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

(4)

pengaturan

& Pola Nafas tidak efektif 

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

$ Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

$ Penurunan pertukaran udara per menit

$ Menggunakan otot pernafasan tamahan $ 'asal flaring $ D!spnea $ rthopnea $ Peruahan pen!impangan dada $ 'afas pendek

$  ssumption of 0&point position

$ Pernafasan pursed&lip

$ "ahap ekspirasi erlangsung sangat lama

$ Peningkatan diameter anterior& posterior

$ Pernafasan rata&rata/minimal Ba!i : 1 23 atau 4 56

7sia 8&9 : 1 26 atau 4 06 7sia 3&89 : 1 89 atau 4 23

NOC :

espirator! status : entilation

 espirator! status : ir-a! patenc!

ital sign (tatus

Kriteria Hasil :

 Mendemonstrasikan atuk efektif dan suara nafas !ang ersih, tidak ada sianosis dan d!spneu #mampu mengeluarkan sputum, mampu ernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$

 Menun+ukkan +alan nafas !ang paten #klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas anormal$

 "anda "anda vital dalam rentang normal #tekanan darah, nadi, pernafasan$

NIC :

Airway

Managemen

t

Buka +alan nafas, guanakan teknik chin lift atau +a- thrust ila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlun!a pemasangan alat +alan nafas uatan

Pasang ma!o ila perlu

;akukan fisioterapi dada +ika perlu Keluarkan sekret dengan atuk atau suction

 uskultasi suara nafas, catat adan!a suara tamahan

;akukan suction pada ma!o Berikan ronkodilator ila perlu

Berikan pelema udara Kassa asah 'a<l ;ema

 tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimangan.

Monitor respirasi dan status 2

 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan +alan nafas !ang paten " rapi oksig n

(5)

7sia 4 89 : 1 88 atau 4 29 $ Kedalaman pernafasan De-asa volume tidaln!a 366 ml

saat istirahat

Ba!i volume tidaln!a 5&= ml/Kg $ "iming rasio

$ Penurunan kapasitas vital

%aktor !ang erhuungan : Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan entuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo&skeletal

esitas Posisi tuuh

Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom '!eri

Kecemasan

Disfungsi 'euromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada +aringan s!araf tulang elakang

Imaturitas 'eurologis

 tur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien

 nservasi adan!a tanda tanda hipoventilasi

 Monitor adan!a kecemasan pasien terhadap oksigenasi

 Monitor "D, nadi, suhu, dan 

 <atat adan!a fluktuasi tekanan darah

 Monitor ( saat pasien eraring, duduk, atau erdiri   uskultasi "D pada kedua

lengan dan andingkan  Monitor "D, nadi, ,

seelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan anormal

 Monitor suhu, -arna, dan kelemaan kulit

 Monitor sianosis perifer   Monitor adan!a cushing triad

#tekanan nadi !ang melear, radikardi, peningkatan sistolik$

 Identifikasi pen!ea dari peruahan vital sign

' Resiko Infeksi NOC : NIC :

(6)

Definisi : Peningkatan resiko masukn!a organisme patogen

%aktor&faktor resiko : Prosedur Infasif 

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

"rauma

Kerusakan +aringan dan peningkatan paparan lingkungan

uptur memran amnion  gen farmasi #imunosupresan$

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum uatan "idak adekuat pertahanan sekunder #penurunan H, ;eukopenia, penekanan respon inflamasi$

"idak adekuat pertahanan tuuh primer #kulit tidak utuh, trauma +aringan, penurunan ker+a silia, cairan tuuh statis, peruahan sekresi pH,

peruahan peristaltik$ Pen!akit kronik

Immune (tatus

Kno-ledge : Infection control

isk control

Kriteria Hasil :

 Klien eas dari tanda dan ge+ala infeksi

 Menun+ukkan kemampuan untuk mencegah timuln!a infeksi

 )umlah leukosit dalam atas normal

 Menun+ukkan perilaku hidup sehat

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun+ung ila perlu

Instruksikan pada pengun+ung untuk mencuci tangan saat erkun+ung dan setelah erkun+ung meninggalkan pasien

>unakan saun antimikroia untuk cuci tangan

<uci tangan setiap seelum dan sesudah tindakan kpera-tan

>unakan a+u, sarung tangan seagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

>anti letak I perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petun+uk umum

>unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

"ingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antiiotik ila perlu

Monitor tanda dan ge+ala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, ?B< Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun+ung

Inf ction <ontrol #Kontrol inf ksi$

Inf ction rot ction #p ot ks t rhadap inf ksi$

(7)

(aring pengun+ung terhadap pen!akit menular 

Partahankan teknik aspesis pada pasien !ang eresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan pera-atan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan memran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi edah Dorong masukkan nutrisi !ang cukup Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antiiotik sesuai resep

 +arkan pasien dan keluarga tanda dan ge+ala infeksi

 +arkan cara menghindari infeksi ;aporkan kecurigaan infeksi ;aporkan kultur positif 

( Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metaolisme tuuh.

Batasan karakteristik :

$ Berat adan 26 @ atau leih di

NOC :

'utritional (tatus : food and %luid Intake

'utritional (tatus : nutrient Intake

Kriteria Hasil :

 dan!a peningkatan erat

adan sesuai dengan tu+uan

NIC :

Ka+i adan!a alergi makanan

Kolaorasi dengan ahli giAi untuk menentukan +umlah kalori dan nutrisi !ang diutuhkan pasien.

 n+urkan pasien untuk meningkatkan intake %e

 n+urkan pasien untuk meningkatkan

(8)

a-ah ideal

$ Dilaporkan adan!a intake makanan !ang kurang dari D #ecomended Dail! llo-ance$

$ Memran mukosa dan kon+ungtiva pucat

$ Kelemahan otot !ang digunakan untuk menelan/mengun!ah

$ ;uka, inflamasi pada rongga mulut

$ Mudah merasa ken!ang, sesaat setelah mengun!ah makanan

$ Dilaporkan atau fakta adan!a kekurangan makanan

$ Dilaporkan adan!a peruahan sensasi rasa

$ Perasaan ketidakmampuan untuk mengun!ah makanan

$ Miskonsepsi

$ Kehilangan BB dengan makanan cukup

$ Keengganan untuk makan

$ Kram pada adomen

$ "onus otot +elek

$ '!eri adominal dengan atau tanpa patologi

$ Kurang erminat terhadap makanan

$ Pemuluh darah kapiler mulai rapuh

$ Diare dan atau steatorrhea

$ Kehilangan ramut !ang cukup

Beratadan ideal sesuai dengan tinggi adan

Mampumengidentifikasi keutuhan nutrisi

"idk ada tanda tanda malnutrisi

Menun+ukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

"idak ter+adi penurunan erat adan !ang erarti

protein dan vitamin < Berikan sustansi gula

akinkan diet !ang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan !ang terpilih # sudah dikonsultasikan dengan ahli giAi$  +arkan pasien agaimana memuat

catatan makanan harian.

Monitor +umlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang keutuhan nutrisi

Ka+i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi !ang diutuhkan

BB pasien dalam atas normal

Monitor adan!a penurunan erat adan Monitor tipe dan +umlah aktivitas !ang

iasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

)ad-alkan pengoatan dan tindakan tidak selama +am makan

Monitor kulit kering dan peruahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, ramut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar alumin, total protein, H, dan kadar Ht

(9)

an!ak #rontok$

$ (uara usus hiperaktif 

$ Kurangn!a informasi, misinformasi

%aktor&faktor !ang erhuungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengasorpsi Aat&Aat giAi erhuungan dengan faktor iologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumuhan dan perkemangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan +aringan kon+ungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

<atat adan!a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

<atat +ika lidah er-arna magenta, scarlet

) Cemas

Definisi :

Perasaan gelisah !ang tak +elas dari ketidakn!amanan atau ketakutan !ang disertai respon autonom #sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu$C perasaan keprihatinan diseakan dari antisipasi terhadap aha!a. (in!al ini merupakan peringatan adan!a ancaman !ang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengamil langkah untuk men!etu+ui terhadap tindakan Ditandai dengan  >elisah  Insomnia  esah  Ketakutan  (edih NOC :  niet! control <oping Impulse control Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge+ala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menun+ukkan tehnik untuk mengontol cemas

ital sign dalam atas normal

Postur tuuh, ekspresi -a+ah, ahasa tuuh dan tingkat aktivitas menun+ukkan erkurangn!a kecemasan

NIC :

 niet! eduction #penurunan kecemasan$

>unakan pendekatan !ang menenangkan

'!atakan dengan +elas harapan terhadap pelaku pasien

)elaskan semua prosedur dan apa !ang dirasakan selama prosedur 

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

"emani pasien untuk memerikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

;akukan ack / neck ru

Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

(10)

 %okus pada diri

 Kekha-atiran

 <emas

Bantu pasien mengenal situasi !ang menimulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan oat untuk mengurangi kecemasan

* Kurang "engetahuan

Definisi :

"idak adan!a atau kurangn!a informasi kognitif sehuungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memveralisasikan adan!a masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

%aktor !ang erhuungan : keteratasan kognitif,

interpretasi terhadap informasi !ang salah, kurangn!a

keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumer&sumer informasi.

Ko-l-dge : disease process Ko-ledge : health Behavior 

Pasien dan keluarga men!atakan pemahaman tentang pen!akit, kondisi, prognosis dan program pengoatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur !ang di+elaskan secara enar  Pasien dan keluarga mampu

men+elaskan kemali apa !ang di+elaskan pera-at/tim kesehatan lainn!a.

NIC :

"eaching : disease Process

8. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen!akit !ang spesifik

2. )elaskan patofisiologi dari pen!akit dan agaimana hal ini erhuungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara !ang tepat.

0. >amarkan tanda dan ge+ala !ang iasa muncul pada pen!akit, dengan cara !ang tepat

9. >amarkan proses pen!akit, dengan cara !ang tepat

3. Identifikasi kemungkinan pen!ea, dengna cara !ang tepat

5. (ediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara !ang tepat

E. Hindari +aminan !ang kosong

=. (ediakan agi keluarga atau ( informasi tentang kema+uan pasien dengan cara !ang tepat

F. Diskusikan peruahan ga!a hidup !ang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa !ang akan datang dan atau proses '/< :

(11)

pengontrolan pen!akit

#+. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

88. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara !ang tepat atau diindikasikan

82. *ksplorasi kemungkinan sumer atau dukungan, dengan cara !ang tepat 80. u+uk pasien pada grup atau agensi

di komunitas lokal, dengan cara !ang tepat

#(. Instruksikan pasien mengenai tanda dan ge+ala untuk melaporkan pada pemeri pera-atan kesehatan, dengan cara !ang tepat

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...