Lampiran 21
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN………
DESA : ………...…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ………../………..………….
KABUPATEN/KOTA : ………...…..
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
A Kelembagaan , Struktur Organisasi dan Papan Nama
-Ada Ada,sebagian 2 1 - Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1
- Tidak ada 0 C D D. Alur Pelayanan Biaya/tarif -Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1 0 1 0
E Jenis Pelayanan - Ada 1
- Tidak ada 0 F G Indikator Kinerja Uraian Tugas -Ada Tidak ada Ada 1 0 1 - Tidak ada 0 H I Perencanaan Kegiatan Rekam Medik -Ada Tidak Ada Ada Lengkap 1 0 1
- Ada Tidak lengkap 0,5
- Tidak ada 0 J Standar Operasional Prosedur - Ada 1 - Tidak ada 0
91
K Informed Consent. - Ada 1 - Tidak ada 0 L Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar - Ada 1 - Tidak ada 0
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1
- Tidak ada 0 SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 14 II SUMBER DAYA DI PONKESDES A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Ada,bangunan khusus,milik
Pemda,
2 kondisi layak
- Ada, bangunan khusus, kondisi
1 kurang layak
- Tidak ada bangunan khusus 0 ,bergabung dengan gedung lain
(Polindes,Balai Desa,Posyandu,dsb) 2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada, melebihi standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat
- Ada, sesuai standar 1
c.Ruang bersalin dan nifas - Ada, tidak sesuai standar 0 d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan f.Kamar Mandi/WC 3 Fasilitas sanitasi
a.Air bersih(mengalir) - Ada,lebih dari 3 2
b.Jamban - Ada, <3 1
c.SPAL - Sebagian tidak ada 0
d.Lantai kedap air e.Ventilasi 4 Kebersihan
a. Ruangan - Ruangan terlihat bersih 1 - Ruangan terlihat kotor 0
b. Peralatan kesehatan - Peralatan terlihat bersih 1 - Peralatan terlihat kotor 0 5 Sarana Yankes
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
2. Bidan kit - Ada, 8-15 1
3. CHN kit - Ada, <8 0
4. Timbangan bayi 5. Lemari obat dan
obat standar 6. Sterilisator 7. IUD kit 8. Pemeriksaan Hb Sahli 9. Meja 10. Kursi 11. Papan data 12. Pengukur tinggi
badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK 14. Heachting set / bedah
minor
15. Pengukur LILA 16. Papan Nama 17. Termos Vaksin
6 Sarana Penyuluhan - Ada 1
(lembar balik,poster,leaflet dll) - Tidak ada 0 7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada,>5 2
- Kartu status - Ada,> 3 1
- Buku KIA - Ada,< 3 0
- Buku Register /KOHORT - Form laporan
- Kantong persalinan - Form Dokumentasi
Keperawatan Individu - Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelompok/
Desa/Masyarakat - Balok SKDN B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 1
- Perawat - jumlah 1 0
2 Domisili
a. Domisili bidan - tinggal di wilayah Ponkesdes
1 - tinggal di luar wilayah
Ponkesdes
0
b. Domisili Perawat - tinggal di Wilayah Ponkesdes
1 - tinggal di luar wilayah
Ponkesdes
0
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA )
= 16
III PROSES PELAYANAN
KESEHATAN DI PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 1
- 4-5 hari/minggu 0
B Pelaksanaan kunjungan lapangan
- > 3x/minggu 1
- <3x/minggu 0
C Jadwal kegiatan - tidak ada 1
- ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
1 Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan 1
2 Pengkajian PHBS rumah
tangga - ada 1
- tidak ada 0
3 Penyuluhan kesehatan pada - ada,>2x/bulan 2
kelompok yang ada di desa - ada,1x/bulan 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan Posyandu - ada 1
- tidak ada 0
E Usaha Kesehatan Lingkungan
Penilaian rumah sehat - ada 1
- tidak ada 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana 1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai
standar
- ya 1
( 1– 1 – 2 )
- tidak 0b. Pelayanan ANC sesuai
standar 7 T
- ya 1 - tidak 0c. Penemuan dan
Penatalaksanaan
- ada 1komplikasi kebidanan
( kehamilan,
- tidak ada 0persalinan, nifas )
d. Pelayanan Pertolongan
Persalinan sesuai
- ya 1kompetensi dan
kewenangan
- tidak 0e. Pelayanan kunjungan
nifas sesuai
- ya 1standar, minimal 3 kali
- tidak 02
Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan
- ya 1neonatal dasar
( ASI Eksklusif, Salep
mata, Vit.K1 dan
- tidak 0
Immunisasi HB 0 )
b. Pelayanan Kesehatan
Neonatal sesuai
- ya 1
standar, minimal 3 kali
tidak 0c. Penemuan dan
penatalaksanaan
neonatus
- ada 1
dengan komplikasi
- tidak ada 0d. Pelayanan Kesehatan
Bayi sesuai standar di
dalam dan di luar
gedung, minimal 3 kali
- ya 1
- tidak 0
e. Pelayanan Pertumbuhan
dan perkembangan
- ya 1
Anak Balita Sesuai
standar, di dalam dan
- tidak 0
di luar gedung
f. Pelayanan Pertumbuhan
dan perkembangan
- ya 1
Anak Pra sekolah sesuai
standar, di dalam dan
- tidak 0
di luar gedung
g. Penjaringan Kesehatan
siswa SD kelas 1
- ya 1
bersama Lintas Program
dan Lintas
- tidak 0 sektor 3 Pelayanan Keluarga Berencana - ada 1 - tidak ada 0G Upaya Perbaikan Gizi Pemetaan Keluarga Sadar
Gizi(Kadarzi) - ada 1
- tidak ada 0
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Penemuan kasus Pneumonia Balita
- ada 1
- tidak ada 0
2 Penemuan kasus baru penderita diare - ada 1 - tidak ada 0 3
Penemuan suspek
penderita TB paru
- ada 1 - tidak ada 04 Penemuan kasus baru penderita kusta
- ada 1
- tidak ada 0
5 Penemuan kasus/tersangka penderita Demam Berdarah
- ada 1
Dengue yang dirujuk - tidak ada 0
6 Pemantauan jentik berkala - ada 1
- tidak ada 0
I Pengobatan kasus baru dan kasus lama - ada 1 - tidak ada 0 J Keperawatan Kesehatan Masyarakat Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan - ada 1 - tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 31
IV. OUTPUT PELAYANAN
KESEHATAN DI PONKESDES A Promosi Kesehatan
1 Desa Siaga - aktif 1
- tidak aktif 0
2 Rumah Tangga yang - >60 % 2
melaksanakan PHBS - 50 -60% 1
(Rumah Tangga Sehat) - <50% 0
3 Cakupan Penyuluhan - 100% 2
kesehatan pada - 50 % - 75 % 1
kelompok - Tidak ada 0
4 Jumlah Posyandu PURI - >40% 2
(Purnama -Mandiri ) - 30-40% 1 - <30 % 0 B Upaya Penyehatan Lingkungan Pengamatan penilaian Rumah meliputi :
- lebih atau sama 65% 1
1) Komponen Rumah - 50-64% 0
2) Sarana Sanitasi
3) Perilaku Penghuni
4) Binatang peliharaan C Upaya Kesehatan Ibu
danAnak 1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - > 95% 1
- < 95% 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - > 90% 1
- < 92 % 0
c. Cakupan penanganan komplikasi
- > 80 % 1
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- > 92 % 1
tenaga kesehatan normal - < 92 % 0
e. Cakupan kunjungan nifas - > 94% 1
- < 94 % 0 2 Kesehatan Anak a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - > 97 % 1 (KN 1) - < 97 % 0 b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap - >95 % 1 (KN lengkap) - <95 % 0 c. Cakupan penanganan komplikasi - >77 % 1 neonatal - < 77 % 0
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna)
- > 85 % 1
- < 85 % 0
e. Cakupan pelayanan anak balita
- > 79 % 1
( paripurna ) - < 79 % 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- > 79 % 1
( paripurna ) - < 79 % 0
g. Penjaringan siswa SD & setingkat
- 100% 1
- < 100 % 0
3 Kesehatan KB
Cakupan peserta Keluarga Berencana
- > 69 % 1
aktif - < 69 % 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A 100.000 SI
- >=80 % 1
pada bayi( 6-11) bulan - 60-<80 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A
- >=80 % 2
200.000 SIpada balita(1-4 th) - 60-<80 % 1
- <60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah darah - >=80 % 1 pada bumil - 60-<80 % 0 4 Pemberian Makanan Pendamping (MP-ASI ) - > 50% 1
pada Balita (6-24)bulanyang di bawah
- 20-50 % 0
garis merah
5 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
- > 50% 1
- < 50 % 0
6 Cakupan balita (0-59)bulan yang ditimbang
- > 80% 1
- 60-<80 % 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - 100% 1
- <100 % 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi
- > 82% 1
usia < 1 tahun - < 82 % 0
3 Cakupan desa mengalami KLB yang
- 100% 1
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <100 % 0
Balita
- 50 - 69 % 0
5 Penemuan kasus baru penderita diare - 90 - 100 % 1 - 70-89 % 0 6
Penemuan suspek
penderita TB paru
- > 70% 1 - 50-<70 % 07 Penemuan kasus baru penderita kusta
- > 1 kasus 1
- 0 kasus 0
8 Penemuan kasus/tersangka penderita DBD yang dirujuk
- 90 - 100 % 1
- 70-89 % 0
9 Angka Bebas Jentik - > atau = 80 % 1
- <80 % 0
F Pengobatan
Jumlah Kunjungan Kasus
baru dan lama
- >15% 1
- <15 % 0
G Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - 20% 1
- <20 % 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 39
NILAI
PONKESDES...
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) ...
SUB TOTAL 2 (SUMBERDAYA) ...
SUB TOTAL 3 (PROSES) ...
SUB TOTAL 4 (KINERJA) ...
JUMLAH NILAI = ...
.
KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR Tim Penilai :
1...
2... ...
