193 LAMPIRAN C
RANCANGAN USULAN KELUARAN SISTEM BERJALAN
194
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
SURAT TUGAS (ST) NOMOR : [X – 20 – X]
Dasar : [X – 300 – X]
Kepada :
Untuk : 1. [X – 200 -X]
MEMERINTAHKAN :
2. Melaporkan Hasil kegiatan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bangka Tengah.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...) Ditetapkan di Koba
Pada Tanggal [dd/mm/yyy]
NIP Nama Pangkat Golongan Jabatan
No [99]
[99]
[X – 18 – X]
[X – 18 – X]
[X – 25 – X]
[X – 25 – X]
[X – 30 – X] [X – 30 – X]
[X – 30 – X] [X – 10 – X] [X – 30 – X]
[X – 10 – X]
Z Z Z Z Z
Selama [X – 10 -X] hari pada tanggal [dd/mm/yyy] s/d [dd/mm/yyy].
LAMPIRAN C-1
SURAT TUGAS (ST)
195
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
NOMOR : [X – 20 – X]
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...) Ditetapkan di Koba
Pada Tanggal [dd/mm/yyy]
Penjabat yang memberi perintah Nama Pegawai yang diberi perintah A. Pangkat dan Golongan B. Jabatan
Maksud perjalanan dinas
Alat angkut yang digunakan A. Tempat Berangkat B. Tempat Tujuan
A. Lamanya perjalanan dinas B. Tanggal beragkat C. Tanggal harus kembali Pengikut
Pembebanan Anggaran A. Instansi
B. Mata Anggaran 1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
[X – 35 -X]
[X – 25 -X]
[X – 30 -X]
[X – 30 -X]
[X – 10 -X]
/
[X – 200 -X]
[X – 20 -X]
[X – 25 -X]
[X – 25 -X]
[X – 10 -X]
[X – 8 -X]
[X – 8 -X]
-
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bangka Tengah
[X – 35 -X]
Keterangan lain-lain
LAMPIRAN C-2
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
196
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
SURAT IZIN CUTI NOMOR [X – 20 – X]
[dd/mm/yyy]
1. Diberikan cuti [X – 25 – X] untuk tahun [X – 4 – X] Kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
[X – 25 – X]
[X – 18 – X]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
[X – 10 – X]
[X – 30 – X]
Selama [X – 2 – X] Hari kerja, Terhitung mulai tanggal [dd/mm/yyy] sampai dengan tanggal [dd/mm/yyy] dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
B. Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.
Demikian Surat Izin Cuti ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
2.
MENGETAHUI
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...)
LAMPIRAN C-3
SURAT IZIN CUTI
197
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR [X – 20 – X]
[dd/mm/yyy]
Dasar : 1. [X – 225 – X]
2. [X – 225 – X]
Kepada :
MEMERINTAHKAN :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Terhitung mulai [dd/mm/yyy] ditugaskan sebagai [X – 30 – X]
Setelah tiba ditempat penugasan agar melapor kepada kepala [X – 100 – X]
Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan di tinjau kembali sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan di kemudian hari.
1.
2.
3.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...) Ditetapkan di Koba
Pada tanggal [X – 25 – X]
[X – 18 – X]
[X – 30 – X]
[X – 10 – X]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
LAMPIRAN C-4
SURAT PERINTAH TUGAS
198
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...)
SK KENAIKAN GAJI BERKALA NOMOR [X – 20 – X]
[dd/mm/yyy]
Dengan ini diberitahukan, bahwa dengan telah dipenuhi masa kerja dan syarat-syarat lainnya kepada :
1. Nama :
2. NIP :
3. Tanggal Lahir :
4. Pangkat :
5. Jabatan :
6. Kantor tempat kedudukan :
7. Gaji pokok lama :
Atas dasar Surat Keputusan terakhir tentang gaji/pangkat yang diberikan :
A. Oleh Pejabat :
B. Tanggal :
Nomor :
C. Tgl. Berlaku gaji tersebut : D. Masa kerja golongan pada : tanggal tersebut
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala hingga memperoleh :
8. Gaji pokok baru :
9. Berdasarkan masa kerja : 10. Dalam Golongan ruang :
11. Mulai Tanggal :
12. Kenaikan Gaji Berkala
Berikutnya :
Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015 kepada Pegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru.
[X – 25 – X]
[X – 18 – X]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
[X – 100 – X]
[X – 10 – X]
[X – 25 – X]
[dd/mm/yyy]
[dd/mm/yyy]
[dd/mm/yyy]
[dd/mm/yyy]
[dd/mm/yyy]
[X – 10 – X]
[X – 10 – X]
[X – 25 – X]
[X – 25 – X]
[X – 20 – X]
LAMPIRAN C-5
SK KENAIKAN GAJI BERKALA
199
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
BUPATI BANGKA TENGAH
PETIKAN
KEPUTUSAN BUPATI BANGKA TENGAH NOMOR :
TENTANG
KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL [X – 20 – X]
Menimbang :
Mengingat :
Memperhatikan :
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Bahwa Pegwai Negeri Sipil yang tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk dinaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi;
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo, Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2003
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 jo, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 jo, Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2008;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 25 Tahun 2008 jo, Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 40 Tahun 2011.
Perssetuan teknis Kepala Kantor Regional VII Badan Kepegawaian Negara Nomor : [X – 15 – X] tanggal [dd/mm/yyy].
MEMUTUSKAN :
Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pendidikan :
Pangkat lama/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi Induk :
Apabilla dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan peritungan kembali sebagaiman mestinya.
[X – 25 – X]
[X – 40 – X] / [dd/mm/yyy]
[X – 18 – X]
[X – 30 – X] / [X – 10 – X] / [dd/mm/yyy]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
[X – 30 – X]
Terhitung mulai tanggal [dd/mm/yyy] dinaikan pangkatnya menjadi [X – 10 – X], golongan ruang [X – 10 – X] dengan masa kerja golongan [X – 15 – X] , dan diberikan gaji pokok sebesar [X – 10 – X] ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaiman mestinya.
Ditetapkan di Koba Pada tanggal [dd/mm/yyy]
BUPATI BANGKA TENGAH
(...) Untuk petikan yang sah
Sesuai dengan aslinya SEKETARIS DAERAH
(...)
LAMPIRAN C-6
SK KENAIKAN PANGKAT
200
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Titian Puspa Utama Koba Bangka Tengah Kepulauan Bangka Beltung, Kode Pos 33181 Telepon (0718) 7362029, Fax. (0718) 7362029
Website: www.bangkatengahkab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NOMOR :
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA :
[X – 20 – X]
Bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam Keputusan ini dinyatakan telah mencapai batas usia pensiun *) dan memenuhi syarat unuk diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi, serta diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun :
1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1969;
2. Undang-Undang Aparatur Sipil Negara Nomor 5 tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2015;
8. Peraturan Kepala BKN Nomor 32 tahun 2015;
9. Surat Kepala BKN Nomor WK-26-30/V33-5/99 Tanggal 30 Januari 2012;
(1) Memeberikan Kenaikan Pangkat pengabdian kepada Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 1 dari dan menjadi sebagaimana tersebut dalam lajur 6, dengan gaji pokok dari dan menjadi sebagaimana tersebut dalam lajur 8 keputusan ini.
(2) Memberhentikan dengan hormat sebagi Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 1 pada akhir bulan tersebut dalam lajur 10 keputusan ini, disertai ucapan terima kasih atas jasa-jasanya selama bekerja pada Pemerintah Republik Indonesia.
(3) terhitung mulai tanggal tersebut dalamlajur 11, kepadanya diberikan pensiun pkok sebulan sebesar tersebut dalam lajur 12 Keputusan ini.
A. PENERIMA PENSIUN 1
2 3 4 5 6
7 8
9 10 11 12
NAMA NIP
TANGGAL LAHIR JABATAN UNIT KERJA
PANGKAT/GOL/TMT LAMA
BARU
LAMA BARU MASA KERJA GOLONGAN
GAJI POKOK
MASA KERJA PENSIUN BERHENTI AKHIR BULAN PENSIUN TMT PENSIUN POKOK
B. Keluarga penerima pensiun yang bersangkutan pada saat diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, sebagai tersebut dalam daftar keluarga :
1. ISTRI/SUAMI
NO NAMA TGL LAHIR TGL
PERKAWAINAN KETERANGAN
2. ANAK
KETERANGAN
TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU
NAMA
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA :
KEENAM :
Apabila penerima pensiun meninggal dunia kepada (isteri-isteri)/suami, anak (anak-anak) yang tercantum dalam keputusan ini diberikan pensiun pokok masing-masing sebesar 36% dari xxxxxxxxxx dibulatkan = xxxxxxxx sebulan, terhitung mulai bulan berikutnya penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil meninggal dunia dengan ketentuan :
1. Pemmberian dan pembayaran pensiun janda/duha dihentikan akhir bulan janda/duda yang bersangkutan menikah lagi atau berakhir apabila meninggal dunia dan tidak terdapat lagi anak yang memenuhi syarat untuk menerima pensiun.
2. Jika janda/duda menikah lagi atau meninggal dunia, selama masih terdapat anak/anak-anak yang berusia dibawah 25 tahun tidak berpenghasilan sendiri belum pernah menikah, pensiun janda/duda itu dibayarkan kepada dan atas nama anak pertama tersebut di atas untuk kepentingan anak-anak lainnya terhitung mulai bulan berikutnya terjadi pernikahan/kematian.
3. Khusus untuk janda apabila janda yang bersangkutan kemudian bercerai lagi, maka pensiun janda yang pembayarannya telah dihentikan, dibayarkan kembali mulai bulan berikutnyaperceraian itu berlaku sah.
Khusus mengenai anak-anak yang tercantum dalam Keputusan berhak pensiun/bagian pensiun janda/duda adalah anak-anak kandung yang sah atau anak kandung yang disahkan.
Apabila isteri/suami yang tercantum dal keputusan ini cerai atau meninggal dunia atau penerima pensiun mengalami mutasi keluarga (kawin, kellahiran dan kematian anak) setelah ditetapkan Keputusan ini maka haknya akan diatur kembali sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Di atas pensiun pokok tersebut diberikan tunjangankeluarga dan tunjangan pangan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil dan tunjangan-tunjangan lain bagi penerima pensiun.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana semestinya.
Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan denagn alamat Sebagai bukti sah unuk dipergunakan sebagai semestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
TEMBUSAN ini disampaikan kepada : 1. BUPATI BANGKA TENGAH DI KOBA
2. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. BANGKA TENGAH 3. KEPALA KPPN/KASDA di BANGKA TENGAH
4. Kepala Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero)/PT.ASABRI (Persero) di Pangkal Pinang 5. Pertinggal
[x – 30 – x]
[x – 18 – x]
[dd/mm/yyy]
[x – 30 – x]
[x – 30 – x]
[x – 30 – x]/[x – 10 – x]/[dd/mm/yyy]
[x – 30 – x]/[x – 10 – x]/[dd/mm/yyy]
[dd/mm/yyy]
[x – 20 – x]
[x – 10 – x]
[x – 10 – x]
[x – 20 – x]
[x –15 – x]
[dd/mm/yyy]
[x – 10 – x]
[dd/mm/yyy] [dd/mm/yyy]
[x – 30 – x]
[99]
Koba [x – 30 – x]
[x – 30 – x] [dd/mm/yyy]
[99]
NO
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH,
(...)
