HEPATITIS VIRAL B AKUT (Patagonesa dan Diagnostik)
OLEH :
Dr. Heny Syahrini
NIP. 19800127 200604 2 002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2010
DAFTAR ISI
Hal
DAFTAR ISI ... i
DAFTAR TABEL ... i
DAFTAR GAMBAR ... i
PENDAHULUAN ... 1
PATAFISIOLOGI ... 2
DIAGNOSIS ... 4
Tanda dan Gejala ... 4
Pemeriksaan Laboratorium ... 5
KESIMPULAN ... 8
DAFTAR PUSTAKA ... 9
DAFTAR TABEL TABEL 1. EMPAT TAHAP PADA INFEKSI HEPATITIS B ... 4
TABEL 2. PETANDA SEROLOGIS PADA INFEKSI VIRUS HEPATITIS B... 7
DAFTAR GAMBAR GAMBAR 1.SKEMA GAMBARAN KLINIS DAN LABORATORIS HEPATITIS VIRAL B AKUT ... 7
HEPATITIS VIRAL AKUT B (Patogenesa dan Diagnostik)
Pendahuluan
Distribusi infeksi hepatitis B di dunia sangat bervariasi. Prevalensi yang tinggi terdapat di Asia Tenggara, Cina, dan Afrika. Lebih dari separuh populasi pada daerah tersebut terinfeksi dan lebih dari 8 persen menjadi kronik carrier yang merupakan akibat penularan vertikal (transmisi neonatal) ataupun horizontal (transmisi dari satu anak ke anak lainnya). Daerah dengan endemisitas yang rendah terdapat pada Amerika Utara, Eropa Barat, dan Australia, dan hanya sebagian kecil penduduknya kontak dengan virus tersebut, akibat transmisi horizontal di antara remaja. (WILLIAM).
Saat ini lebih dari 2 triliun penduduk terinfeksi oleh virus hepatitis B dan World Health Organization (WHO) memperkirakan jumlah penderita hepatitis B carrier mencapai 400 juta sampai dengan tahun 20001,2. Jumlah tersebut akan terus meningkat sampai vaksin dan imunisasi pada neonatus didapatkan secara menyeluruh.Prevalensi infeksi virus hepatitis B di dunia menurun, hal ini tidak hanya berkaitan dengan vaksin saja tetapi oleh karena higinitas yang lebih baik dan kampanye AIDS mengenai bahayanya hubungan seks bebas dan jarum serta alat suntik.Di Amerika Serikat, insiden infeksi virus hepatitis B menurun dari 14 kasus per 100,000 populasi pada pertengahan tahun 1980 menjadi sekitar 3 kasus per 100,000 populasi pada tahun 1998WHO meyakini bahwa tahun 2001 akan terjadi penurunan angka carrier hingga 80%, tetapi walaupun begitu diperkirakan masih terdapat sekitar 1.25 juta penduduk di Amerika Serikat yang menderita infeksi virus hepatitis B kronis, sementara di Asia Pasifik diperkirakan 75% dari 300 juta penduduk dunia menderita virus hepatitis B kronis 1,2,4. Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi, berkisar 2.5% di Banjarmasin sampai 25.61% di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi.(IPD UI BARU). Sekitar 15-40% penderita yang terinfeksi virus hepatitis B akan berlanjut menjadi sirosis hati, gagal hati, atau hepatocelular carcinoma (HCC). Angka kematian oleh karena infeksi virus hepatitis B ini berkisar 500,000 hingga 1.2
juta orang tiap tahunnya dan penyakit ini menduduki peringkat ke-10 sebagai penyebab kematian di dunia6.
Transmisi virus hepatitis B melalui darah dan cairan tubuh lainnya termasuk semen, saliva, dan cairan serviksVirus tersebut 100 kali lebih infeksius daripada virus HIV (Human Imonodeficiency Virus) dan dapat bertahan hidup di luar tubuh pada darah yang kering lebih dari seminggu. Di Asia tenggara, Cina, dan Afrika sub-Sahara; infeksi virus hepatitis B didapat pada perinatal atau masih anak-anak, yang menyebabkan tingginya prevalensi infeksi kronis (5-20%).. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh Suprayatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi (45,9%).Sebaliknya, 80% infeksi yang terjadi di negara maju seperti Amerika Serikat, Kanada, dan Eropa Barat terjadi pada dewasa melalui aktivitas seksual, penggunaan jarum suntik ataupun paparan pekerjaan yang mengakibatkan prevalensi infeksi kronis lebih rendah (0.1%).1,3
Patofisologi
Virus hepatitis B merupakan virus DNA dari famili Hepadnaviridae. Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) akan dijumpai pada serum dan menunjukkan adanya infeksi.
Antigen inti (core) hepatitis B (HBcAg) merupakan protein yang akan dijumpai di dalam inti virus, tidak dikeluarkan ke dalam serum tetapi dapat dijumpai pada permukaan hepatosit.
HBcAg ini juga dapat dijumpai pada inti hepatosit. HBeAg disekresikan dari HBcAg, yang menunjukkan replikasi aktif virus dan meningkatnya infektivitas7.
Virus hepatitis B masuk dan bertahan hidup di dalam hepatosit sebagai virus noncytopathogenic.Protein virus akan diekspresikan pada membran hepatitis. Protein-protein ini dikenali oleh sistem imun, baik humoral maupun seluler. Replikasi virus berlangsung di sitoplasma. Mekanisme pertahanan imun pejamu termasuk produksi antibodi, seperti anti- HBs. Tetapi HbsAb efektif untuk menetralisir virus hepatitis B yang berada di luar sel saja.
Bila virus masuk ke dalam sel, antibodi ini tidak dapat melindungi. Paling banyak kerusakan
dari infeksi virus hepatitis B disebabkan oleh respon imun pejamu. Respon yang diperantarai sel secara langsung melawan HBcAg seluler yang menjadi penyebab utama injuri sel, dengan melisiskan sel hepatosit yang terinfeksi oleh virus hepatitis B spesifik dan mengaktifkan limfosit T sitotoksik yang mengakibatkan hepatitis. Gambaran klinis infeksi virus hepatitis B
ini tergantung keseimbangan antara tindak-tanduk virus dan pertahanan tubuh. Pada kasus infeksi virus hepatitis B akut, jika respon imun dimulai ketika hanya sedikit hepatosit yang terinfeksi, maka infeksi tersebut dapat mereda tanpa gejala. Jika respon imun dimulai cukup efektif dimana banyak hepatosit yang terinfeksi, maka reaksinya menyebabkan hepatitis dengan gejala.
Siklus hidup virus hepatitis B ini terdiri dari 4 tahap. Tahap pertama ditandai dengan toleransi imun. Pada dewasa muda, periode inkubasi berakhir sekitar dua hingga empat minggu. Sebaliknya pada infeksi neonatus, periode ini paling sering berakhir hingga beberapa dekade. Kebanyakan kasus-kasus infeksi virus hepatitis B di dunia, replikasi virus aktif berlanjut meskipun hanya sedikit atau tidak adanya peningkatan kadar aminotransferase dan tidak dijumpainya gejala penyakit. Pada tahap kedua, respon imunologis berkembang atau meningkat, menyebabkan stimulasi sitokin serta terjadi lisis sel secara langsung dan proses inflamasi. Sekresi HbeAg masih terjadi pada tahap ini, tetapi kadar HBV (Hepatitis B Virus) DNA pada serum menurun seperti berkurangnya jumlah sel yang terinfeksi. Pada pasien dengan infeksi virus hepatitis B akut, tahap kedua merupakan hepatitis simptomatik dan secara khas berakhir tiga hingga empat minggu. Pada pasien dengan penyakit kronis, tahap kedua dapat bertahan hingga 10 tahun atau lebih, yang menyebabkan sirosis dan komplikasinya. Tahap ketiga dimana pejamu mampu berespon sangat baik untuk mengeliminasi sel yang terinfeksi atau secara besar-besaran dapat mengurangi jumlah sel yang terinfeksi dan replikasi aktif virus berakhir. Pada tahap ini, HBeAg tidak lama bertahan dan antibodi untuk HBeAg dapat terdeteksi. Infeksi dibersihkan pada tahap ketiga dan kadar aminotransferase menjadi normal. Kebanyakan pasien akhirnya HBsAg menjadi negatif dan antibodi untuk HBsAg menjadi positif, ini merupakan petanda dari tahap keempat atau tahap imun. HBV DNA tidak lama bertahan dan pasien tidak mungkin untuk mengalami reinfeksi atau reaktivasi infeksi. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan hingga tahap
keempat ini diantaranya, predisposisi genetik pejamu, keberadaan virus lainnya, terapi imunosupresif, jenis kelamin, dan mutan virus hepatitis B1.
DIAGNOSIS
Tanda dan Gejala
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa ikterik sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari5. Gejala klinis yang tampak hanya pada sekitar seperempat penderita yang terinfeksi hepatitis B8. Episode subklinis sangat sering dijumpai. Kasus dengan gejala non ikterik besar kemungkinan menjadi kronis daripada dengan gejala ikterik2.
Gejala hepatitis B akut terbagi menjadi 4 tahap yaitu :
Fase Inkubasi – Merupakan masa atau waktu antara paparan hingga timbulnya gejala, periode ini berlangsung 1 sampai 6 bulan (rata0rata 2-3 bulan)5,8.
Fase prodromal ( pra ikterik) – Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan gejala timbulnya iketrus. Gejala yang dapat dijumpai berupa malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran nafas atas, anoreksia, mual, muntah, diare atau konstipa si, demam, nyeri perut kanan atas maupun epigastrium5. Warna urin seperti teh pekat dan feses yang pucat dapat dijumpai sekitar 1 sampai 5 hari sebelum jaundice dijumpai9.
Fase Iketrus – Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan yang nyata5.
Fase Konvalesen – Di awali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Munculnya perasaan lebih sehat, kembalinya nafsu makan. Perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi sekitar 16 minggu5.
Pemeriksaan laboratorium
Pada saat gejala muncul, terjadi peningkatan serum alanin aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST) sekitar 5-20 kali normal dan peningkatan sedang alkalin fosfatase (ALP) 2-10 kali normal8. Jaundice biasanya dijumpai pada sklera dan kulit ketika serum bilirubin > 2.5mg/dl. Serum bilirubin tersebut dapat meningkat hingga 5-20mg/dl.
Serum bilirubin dapat terus bertahan walaupun kadar serum aminotranferase sudah menurun.
Kadar bilirubin > 20mg/dl yang berlangsung lama dan menetap pada perjalanan hepatitis virus, lebih berkaitan dengan beratnya penyakit. Pengukuran masa protrombin (PT) penting pada pasien dengan hepatitis viral akut, bila dijumpai masa protrombin yang memanjang menunjukkan adanya defek sintesis yang berat, berhubungan dengan nekrosis hepatoseluler yang luas dan menggambarkan prognosis yang buruk. Pemanjangan masa protombin dapat terjadi walaupun kadar serum bilirubin maupun aminotransferase hanya meningkat sedikit (ringan)9.
Setelah inifeksi virus hepatitis B, petanda virus yang akan terdeteksi di serum yaitu HBsAg9. HBsAg muncul sekitar 6 minggu setelah terinfeksi kemudian akan menghilang sekitar 1-2 bulan setelah jaundice muncul dan jarang bertahan melebihi 6 bulan, tetapi bila bertahan melebihi 6 bulan menunjukkan suatu keadaan carrier2,9. Setelah HBsAg, maka antigen ini tidak terdeteksi secara rutin pada serum pasien yang terinfeksi hepatitis B. Tetapi, anti-HBc mulai tempak di serum sekitar 1-2 minggu setelah munculnya HBsAg dan sebelum terdeteksinya kadar anti-HBs yang muncul dalam waktu beberapa minggu hingga bulan. Oleh karena beragamnya waktu saat muncul anti-HBs setelah terinfeksi virus hepatitis B, kadang- kadang terdapat kekosongan (gap) beberapa minggu atau lebih antara hilangnya HBsAg
dengan munculnya anti-HBs. Selama gap atau periode jendela ini, anti-HBc merupakan bukti serologis infeksi virus hepatitis B yang terjadi saat ini atau baru terjadi, dan darah yang mengandung anti-HBc dengan HBsAg negatif dan anti-HBs positif merupakan hal yang berkaitan dengan hepatitis B oleh karena tranfusi. Pada beberapa pasien, setelah infeksi virus hepatitis B, anti-HBc dapat bertahan disirkulasi lebih lama daripada anti-HBs. IgM anti-HBc bertahan selama 6 bulan setelah infeksi akut, sementara setelah 6 bulan ditandai dengan IgG anti-HBc. Pada 1-5% pasien dengan infeksi akut virus hepatitis B dimana kadar HBsAg terlalu rendah untuk terdeteksi, maka pemeriksaan IgM anti-HBc dapat membantu menegakkan diagnosis9. Menetapnya IgM anti-HBc menunjukkan perjalanan virus hepatitis B menjadi kronis. Rendahnya titer IgG anti-HBc dengan anti-HBs petanda infeksi virus hepatitis B di masa lalu. Tingginya titer IgG anti-HBc tanpa anti-HBs menunjukkan infeksi virus yang menetap. Hubungan ini masih belum jelas, hal tersebut juga dapat menunjukkan fase akhir dari serangan akut2. HbeAg berkaitan dengan sintesis virus dan infektivitas atau merupakan petanda replikasi virus yang kualitatif. Keberadaannya hanya sementara selama serangan akut, lebih singkat dari HBsAg. Pada infeksi virus hepatitis B yang self-limited, HbeAg menjadi tidak terdeteksi setelah puncaknya peningkatan aktivitas aminotransferase, sebelum hilangnya HBsAg, dan kemudian anti-Hbe terdeteksi, merupakan periode infektivitas yang rendah. Karena petanda replikasi virus hepatitis B muncul sementara selama infeksi akut, maka kegunaan klinis pemeriksaan petanda ini sangat kecil khususnya pada kasus infeksi virus hepatitis B akut. Tetapi petanda replikasi virus hepatitis B ini memberikan
nilai informasi pada pasien yang kronis. Menetapnya HbeAg lebih dari 10 minggu diduga kuat akan berlanjut kronis. Anti-Hbe merupakan petanda yang berkaitan dengan infektivitas yang rendah, kehadirannya diduga kuat bahwa penderita akan sembuh sempurna. HBV DNA merupakan petanda replika virus secara kuantitatif9. Peemriksaan HBV DNA dengan menggunakan PCR (polymerase chain recation) merupakan suatu petanda baik terhadap kadar viremia, dapat dikaitkan dengan kadar transaminase dan bersamaan dengan HBSAg di serum (Table 2 dan gambar 1)2,3,9.
KESIMPULAN
Hepatitis B masih merupakan masalah kesehatan di dunia terutama di Asia Pasifik diperkirakan 75% dari 300 juta penduduk di dunia menderita hepatitis B kronik. Indonesi termasuk dalam kelompok negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi.
Pada infeksi hepatitis B akut, nasib virus tergantung pada respon imun pejamu. Gejala klinis yang muncul sangat bervariasi, kebanyakan asimtomatik. Pada kasus dengan gejala non ikterik lebih besar kemungkinan untuk menjadi kronis dibanding yang ikterik.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dijumpai berupa peningkatan AST dan ALT, ALP, bilirubin, serta pemanjangan masa protombin. Petanda serologis yang ditemukan berupa HBsAg yang pada kasus akut akan menghilang tidak lebih dari 6 bulan. Tetapi bila hal ini tetap bertahan lebih dari 6 bulan maka infeksi akan berlanjut menjadi kronis. Bila kadar HBsAg terlalu rendah sehingga sulit untuk dideteksi maka pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa yaitu IgM anti-HBc.
KEPUSTAKAAN
1. Lee.W.M.; Hepatitis B Virus Infection; Medical Progress in The New England Journal of Medicine; Volume 337; 1997; available in www.nejm.org ; access on November 07,2003; 1733-44.
2. Sherlock S., Dooley J.; Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus; in Diseasse of the Liver and Biliary System; eleventh edition; London; Blackwell Publishing; 2002;
Eleventh edition; 285-98.
3. Lin K.W., Kircner J.T.; Hepatitis B; Cover article in American Family Physician;
volume 69; January 2004; available in www.aafp.org/afo ; 75-82.
4. Seong N.H.; Acute Hepatitis; in Management of Common Gastroenterological Problems; Guan R et al(eds); Singapore; Ezyhealth; 2006; fourth edition; 145-55.
5. Sanitoyoso A.; Hepatitis Viral Akut; in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
Jakarta; Penerbit Buku FKUI;2006; 429-34.
6. Lavanchy D.; Hepatitis B Virus Epidemiology, Disease Burden, Treatment, and Current and Emerging Prevention and Control Measures; March 2004; available in
7. Fox R.K., Wright. T.I; Viral Hepatitis; in Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology; Friedman S.L et al (eds); London; Mc Graw Hill; 2003; Second edition; 564-62.
8. Avunduk C.; Viral Hepatitis; in Manual of Gastroenterology Diagnosis and Therapy;
Philadelphia; 2002; Third edition; 351-75.
9. Dienstarg J.L., isselbacher K.J.; Acute Viral Hepatitis; in harrison’s Principle of Internal medicine; Braunwald E et al (eds); New York; Mc Graw Hill; 2001; Fifteenth edition; 1721-36.
