17
BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien
Sdr. X berusia 24 tahun datang ke RSUD Karsa Husada Batu dengan orang tuanya pada tanggal 26 Januari 2022 melalui IGD. Sdr.X merupakan anak pertama, ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat CKD.
3.1.2 Keluhan Utama
Pasien sebelumnya merasakan batuk dan sesak, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan masih merasakan sesak (+), dada terasa berat seperti ditekan dan batuk (+), batuk tidak berdahak. Ketika batuk sesak akan muncul.
3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan sebelumnya melakukan cuci darah pada hari senin tanggal 24/01/22 setelah pulang pasien batuk dan sesak, pada hari rabu tanggal 26/01/22 sesak dan batuk semakin memburuk, akhirnya oleh keluarga dibawa kerumah sakit melalui IGD dan dilakukan rawat inap, pasien sempat mengalami kritis selama 4 hari di ruangan ICU, karena sesak berat.
3.1.4 Riwayat Kesehatan yang lalu
Px mengatakan bahwa dulu kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien dalam 1 bulan 7x masuk rumah sakit, paling lama 1 minggu berada di rumah.
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM, hipertensi, dan stroke. Pola hidup dan kebiasaan pasien sebelum sakit, pasien sering mengkonsumsi minuman berenergi dan bersoda selama kurang lebih 1 tahun dan akhirnya pasien didiagnosa CKD.
3.1.5 Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : 456, Nadi 105 x/mnit, Suhu 37,3 c, RR 24x/mnit, SPO2 100%, BB 46kg, TB 168 cm.
2. Pemeriksaan Wajah a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), warna kornea jernih.
18 b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada pembengkokan). Kotoran ( + )
c. Mulut
Bibir pecah (+ ), Kotoran (+), Benda asing : ( tidak ada ) d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris, Ukuran normal, Warna kulit, lesi ( - ), nyeri tekan ( - )
Keluhan lain:
Tidak ada keluhan lain 3. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), darah ( - ), Palpasi : Nyeri tekan ( - )
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ) Keluhan lain:
Tidak ada keluhan lain 4. Pemeriksaan Thoraks/dada a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Lordosis), - Bentuk dada (simetris ),
- keadaan kulit ? CRT 3 dtik
- Retrasksi otot bantu pernafasan : retraksi dinding dada ( + ).
- Pola nafas : (eupneu)
- Amati : sianosis ( - ), batuk ( non produktif ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
PERKUSI
Area paru : ( sonor ) AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( halus ) - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : px mengatakan merasa sesak ketika batuk, dada seperti di tekan.
19
Keluhan lain terkait dengan paru : tidak ada keluhan b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), pelebaran tidak ada PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba ) PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II ( N = ICS II ) Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal ), ( lemah), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - ) Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan
5. Pemeriksaan Abdomen INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 34 x/menit, Borborygmi ( - ) PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
Tidak ada pembesaran hepar
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak ada.
Palpasi Appendik : nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + ), pembesaran ( - ).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : terdapat rasa tidak nyama ketika di lakukan perkusi pada daerah pinggang.
20 6. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria Inspeksi :
Rambut pubis ( tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - ) Lubang uretra : penyumbatan ( - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan urine 1.500 cc/hari. Scrotum dan testis : beniolan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Tidak ada kelainan
Inspeksi dan palpasi Hernia : Tidak ada kelainan
b. Pada Wanita
Inspeksi (tidak terkaji) c. Keluhan lain:
7. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (-), adakah nyeri tekan (-).
Keluhan lain:
Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), piting odem 5 detik.
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : 19 cm. Lakukan uji kekuatan otot :
c. Keluhan lain: tidak ada keluhan lain
9. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan bisikan sejauh 1 meter px mampu mendengar suara pemeriksa, Uji weber : seimbang, Uji rinne : hantaran melalui tulang lebih lama dibandingkan udara, Uji swabach : sama Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, tidak ada nyeri telan.
Keluhan lain: tidak ada keluhan
10. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD 2/2mm OS 2/2mm o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
5 5 5 5 + +
+ + + +
21 o Pemeriksaan lapang pandang : Normal
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri tidak terkaji, dengan palpasi taraba
Keluhan lain: Tidak ada kelainan 12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) (Compos Mentis)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + )
c.Memeriksa fungsi motorik Tidak ada kelainan
d.Memeriksa fungsi sensorik Tidak ada kelainan
e.Memeriksa reflek kedalaman tendon Tidak ada kelainan
Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : Tidak ada kelainan 11. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - )
Palpasi : Tekstur (kasar), Turgor/Kelenturan( kembali dalam 5 detik ), nyeri tekan ( - )
Identifikasi luka / lesi pada kulit : tidak ada luka Kelainan- kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk panjang, dan kebersihan kuku kotor, CRT kembali dalam 3 dtik
Keluhan lain: Tidak ada kelainan 3.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, kimia darah dan analisa elektrolit.
3.2 Analisa Data dan Diagnose Keperawatan
a) Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d edema perifer, berat badan meningkat dalam waktu singkat, kadar Hb/Ht turun, oliguria (D.0022) Berdasarkan masalah dengan data subjektif, bengkak bagian tangan dan kaki. Sedangkan data objektif, Px tampak bengkak pada ekstremitas atas dan bawah
22
b) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d PCO2 menurun, PO2 menurun, takikardia, gelisah, diaphoresis (D.0003) Berdasarkan masalah ke dua dengan data sujektif, - px mengatakan batuk dan sesak dada seperti di tekan. Sedangkan data objektif, PCO2 : 30.6 mmHg , PO2 : 44.8 mmHg, PH : 7.36 , Takikardia (+) , Px tampak gelisah ,Diforesis
c) Resiko infeksi b.d penyakit kronis (gagal ginjal kronis, penurunan hemoglobin (D.0142)
Berdasarkan masalah ketiga data objektif, RR : 24x/menit , N : 105x/menit , S 37,3 c, Hemoglobin 4.7 g/dl, Hematocrit 15.4%, nadi : 161 x/menit, suhu : 38, 5 C.
3.3 Rencana Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan yang di berikan kepada Tn. X berdasarkan diagnosis yang telah di angkat dan mengacu pada SLKI dan SIKI. Tujuan di lakukan rencana keperawatan akan di sesuaikan dengan masing-masing diagnosis yang telah di angkat sebelumnya.
a) Masalah keperawatan pertama yaitu diharapkan luaran yang dihasilkan yaitu bunyi nafas tambahan menurun , gelisah menurun , PCO2 membaik.
Dengan rencana sesuai SIKI yaitu, monitor kecepatan aliran oksigen, monitor posisi alat terapi oksigen ,monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup , monitor efektifitas terapi oksigen, monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan ,kemampuan tanda-tanda hipoventilasi ,monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis , monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen, monitor integrase mukosa hidung akibat pemasangan oksigen. Terapeutik, bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu ,pertahankan kepatenan jalan nafas , siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen ,berikan oksigen tambahan, jika perlu, tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi, gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien. Edukasi, ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah. Kolaborasi ,penentuan dosis oksigen , kolaborasi pengunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur.
23
b) Masalah keperawatan kedua yaitu Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D.0022) diharapkan keseibangan cairan meningkat. Dengan kriteria hasil, haluaran urine meningkat , edema menurun , turgor kulit membaik Dengan rencana seuai SIKI yaitu, periksa tanda gejala nipervolemia, Identifikasi penyebab hypervolemia, Monitor status hemodinamik, Monitor intake dan output cairan , Monitor tanda hemokonsentrasi , Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma , Monitor kecepatan infus secara ketat, monitor efeksamping diuretic.
Terapeutik , timbang berat badan tiap hari pada jam yang sama , batasi asupan cairan dan garam , tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat .Edukasi, ajarkan cara membatasi cairan. Kolaborasi , Kolaborasikan pemberian diuretik, kolaborasikan penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
c) Masalah keperawatan ketiga yaitu Resiko infeksi b.d penyakit kronis (gagal ginjal kronis, penurunan hemoglobin (D.0142) diharapkan tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil, kebersihan badan meningkat , demam menurun , bengkak menurun , nafsu makan meningkat. Dengan rencana seuai SIKI yaitu, pencegahan infeksi dengan observasi, monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik. Terapeutik, batasi jumlah pengunjung ,berikan perawatan kulit pada area edema ,cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien , pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko tinggi Edukasi , jelaskan tanda gejala infeksi ,aarkan cara mencuci tangan dengan benar , ajarkan etika batuk, anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ,anjurkan meningkatkan asupan cariran Kolaborasi ,kolaborasikan dengan tim medis
24 3.4 Implementasi
Masalah keperawatan pertama yaitu gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, intervensi yang diberikan yaitu menjelaskan mengenai pemasangan dan kegunaan oksigen kepada keluarga ,memonitor kecepatan aliran oksigen 10 lpm menggunakan NRBM ,memonitor saturasi oksigen saat sedang makan, diganti dengan nasal kanul 4 lpm , melakukan pengambilan darah arteri , memonitor tingkat kecemasan pasien akibat penyakit yang di derita pasien , memantau saturasi pasien setiap 4 jam sekali, mengatur posisi pasien saat sesak, pasien merasanyaman menunduk ketika sesak.
Masalah keperawatan kedua yaitu Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, intervensi yang diberikan yaitu, melakukan piting odem pada ektremitas atas dan bawah 5 detik, memonitor intake dan output pasien, memonitor efeksamping dari obat diuretic, mengatur posisi pasien dengan meninggikan bed 30-40 derajat , memberikan kie pada pasien dan keluarga untuk membatasi asupan cairan , mengkolaborasikan pemberian diit TIM RPRGRK (rendah protein, rendah garam, rendah kalium), mengkolaborasikan pemerian obat furosemide menggunakan syiring pumb 10mg/1 jam
Masalah keperawatan ketiga yaitu Resiko infeksi b.d penyakit kronis (gagal ginjal kronis, penurunan hemoglobin, intervensi yang diberikan yaitu, gejala infeksi pada, Hb 9.1 gr/dl stelah tranfusi 2 prc. , monitor tanda-tanda vital pasien (TD : 166/106 mmHg, RR : 24x/menit, N : 105x/menit, SPO2 : 100% dengan NRBM) , membatasi jumblah pengunjung yang menjenguk pasien dan mencuci tangan stiap kontak dengan pasien , mengedukasi tanda gejala infesksi pada pasien, menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dengan diit TIM RPRGRK , menganjurkan keluarga untuk rutin menyeka pasien sehari 2x
3.5 Evaluasi
Berikut ini evaluasi yang di dapatkan berdasarkan pedoman Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Berdasarkan masalah keperawatan dan
25
intervensi yang sudah di lakukan, setelah di lakukan 3x24 jam perawatan di rumah sakit di dapatkan evaluasi yang menunjukkan hasil sebagai berikut:
a) Masalah keperawatan pertama , untuk evaluasi sujektif Px mengatakan masih merasakan sesak namun sudah berkurang.
Evaluasi objektif tidak ada suara nafas tambahan, gelisah (+), PCO2 membaik, RR 24x/menit Takikardia (+) .
b) keperawatan kedua (hipovolemi), untuk evaluasi subjektif Px mengatakan bengkak pada kaki dan tangan namun sudah berkurang , Haluaran urine meningkat 70 cc/hari , Edema pada ekstremitas bawah, turgor kulit 4 detik .
c) Masalah keperawatan ketiga untuk evaluasi subjektif keluarga pasien mengatakan memahami dan mengerti dengan penjelasan dan yang sudah diajarkan perawat , px di seka 2x/hari , Suhu : 36,5
Makan 3x/hari porsi penuh.
