KEMENTERIAN RISET, TEKN0L0G1, DAN PENDIDIKAN TINGGI

(1)

■/

— _■

s5

V'

KEMENTERIAN RISET, TEKN0L0G1, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERS1TAS T1DAR

Alamat: Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected]

Nomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 17 Oktober 2017 Lampiran : Satu set

Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

Yth. Para Dekan Fakultas di Universitas Tidar

Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009 tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional, Surat Edaran Menteri PAN RB Nomor 4 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas Belajar dan Ijin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil, dan Surat Edaran Kepala Biro SDM Kemenristekdikti Nomor 96126/A2/KP/2016 tanggal 24 November 2016 tentang Penetapan dan Penyelesaian Tugas Belajar, bahwa setiap dosen PNS dan tetap non PNS yang melaksanakan studi lanjut wajib memiliki izin atau tugas belajar dari instansi/unit keija dalam hal ini yaitu Kemenristekdikti dan/atau Universitas Tidar, Sehubungan dengan hal tersebut, mohon dengan hormat untuk menyampaikan kepada dosen PNS dan tetap non PNS pada setiap masing-masing fakultas beberapa hal sebagai berikut:

A. KETENTUAN UMUM

1. Dosen PNS dan tetap non PNS yang studi lanjut namun tidak memiliki Surat Keputusan izin/tugas belajar dari Kemenristekdikti dan/atau Universitas Tidar, studi lanjut yang dilaksanakan tidak dapat diakui dalam proses administrasi kepegawaian, misalnya dalam pengurusan jabatan akademik, pengurusan pangkat/golongan, pencantuman gelar kedinasan, pendataan dosen berpendidikan minimal S-2, dan sebagainya;

2. Bagi dosen PNS dan tetap non PNS yang akan melaksanakan studi lanjut program Doktor (S3), agar segera mengajukan permohonan SK izin/tugas belajar dengan beberapa persyaratan paling lambat 2 (dua) bulan sejak studi lanjut dilaksanakan. Pengajuan permohonan SK izin/tugas belajar dapat diproses setelah mendapatkan persetujuan dari Rektor Universitas Tidar;

3. Selanjutnya atas pengajuan pennohonan izin/tugas belajar diluar ketentuan dalam surat edaran ini tidak akan dilayani.

(2)

B. KETENTUAN KHUSUS IZIN BELAJAR DAN TUGAS BELAJAR 1. SK izin belajar

a. Dosen PNS dan tetap non PNS dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau pendidikan yang setara, atas biaya sendiri dengan tidak meninggalkan tugas kedinasan dan/atau tugas pekerjaan sehari-hari.

b. Izin belajar dapat diberikan dengan syarat; 1) Sehat jasmani dan rohani;

2) Biaya pendidikan dan fasilitas penunjang lainnya ditanggung oleh yang bersangkutan;

3) Tidak meninggalkan tugas kedinasan dan atau tugas pekerjaan sehari-hari; 4) Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;

5) Mempunyai Penilaian SKP minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik;

6) Mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya;

7) Memiliki masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS dan/atau tetap non PNS;

8) Program studi di dalam negeri yang akan diikuti telah mendapatkan persetujuan/akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang.

c. Kewenangan pengesahan SK izin belajar ditetapkan oleh Rektor Universitas Tidar.

d. Kelengkapan berkas usul SK izin belajar bagi dosen PNS ; 1) Surat usul izin belajar dari pimpinan fakultas;

2) Fotokopi Karpeg; 3) Fotokopi SK CPNS; 4) Fotokopi SK PNS;

5) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; 6) Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir; 7) Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir; 8) Surat pengumuman diterima Program Pascasarjana;

9) Surat rekomendasi/persetujuan dari pimpinan unit kerja/fakultas;

10) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah minimum tipe C;

11) Surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah; 12) Surat keterangan dari pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan

ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya; 13) Point 1 s.d. 12 dibuat rangkap 1 (satu).

e. Kelengkapan berkas usul SK izin belajar bagi dosen tetap non PNS : 1) Surat usul izin belajar dari pimpinan fakultas;

2) Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen tetap;

3) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir dan/atau inpassing; 4) Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir;

5) Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir; 6) Surat pengumuman diterima Program Pascasarjana;

(3)

8) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rnmah sakit pemerintah minimum tipe C;

9) Surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah; 10) Surat keterangan dan pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan

ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya; 11) Point 1 s.d. 10 dibuat rangkap 1 (satu).

2. SK tugas belajar

a. Tugas belajar adalah penugasan yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada dosen PNS dan dosen tetap non PNS untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau yang setara baik di dalam maupun di luar negeri,

bukan atas biaya sendiri, dan meninggalkan tugas sehan-hari sebagai dosen. b. Tugas belajar bagi dosen PNS diterbitkan dari Biro SDM Kemenristekdikti,

sedangkan bagi dosen tetap non PNS diterbitkan dari Rektor Universitas Tidar. c. Tugas belajar dapat diberikan dengan syarat:

1) Sehat j asmani dan rohani;

2) Mempunyai Penilaian SKP minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik;

3) Mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya;

4) Memiliki masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS dan/atau tetap non PNS;

5) Usia maksimal 40 (empat puluh) tahun untuk studi lanjut jenjang Doktor/Program Strata III (S-3);

6) Bidang ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan;

7) Program studi di dalam negeri yang akan diikuti telah mendapatkan persetujuan/akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang;

8) Lulus seleksi/tes yang diwajibkan untuk program tugas belajar atau rekomendasi dari perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan; 9) Jangka waktu pemberian tugas belajar untuk jenjang Doktor/Program Strata

III (S-3) adalah 3 (tiga) tahun serta perpanjangan studinya 1 (satu) tahun; 10) Wajib melaporkan perkembangan studinya secara berkala;

11) Menandatangani perjanjian tugas belajar; 12) Adanya jaminan pembiayaan tugas belajar;

13) Mendapat persetujuan Sekretariat Negara Republik Indonesia untuk tugas belajar ke luar negeri;

14) Tidak sedang :

a) menjalani cuti di luar tanggungan negara;

b) melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya; c) menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;

d) mengajukan keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK) atau upaya hukum (gugatan) ke pengadilan terkait dengan penjatuhan hukuman disiplin;

e) dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;

(4)

f) menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; g) dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun

pelanggaran;

h) melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar; i) melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan. 15) Tidakpernah;

a) gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya; b) dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

16) Melaporkan secara tertulis kepada pimpinan Unit Kerja paling lambat 1 (satu) bulan setelah menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa tugas belajar;

17) Melaksanakan ikatan dinas/wajib kerja denganketentuan : a) Jangka waktu 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri; b) Jangka waktu In + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri;

c) Kewajiban ikatan dinas juga berlaku bagi yang tidak berhasil dalam melaksanakan tugas belajar karena kelalaiannya.

c. Kelengkapan berkas usul SK tugas belajar bagi dosen PNS : 1) Surat usul tugas belajar dari pimpinan unit kerja; 2) Fotokopi Karpeg;

3) Fotokopi SK CPNS; 4) Fotokopi SK PNS;

5) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; 6) Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir; 7) Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir;

8) Surat keputusan/keterangan/pengumuman lulus seleksi dari perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar;

9) Surat rekomendasi/persetuj uan dari pimpinan perguruan tinggi;

11) Surat keterangan dari pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan kebutuhan dan pengembangan organisasi;

12) Fotokopi KP4;

13) Fotokopi Akta Nikah (bagi yang sudah menikah);

14) Surat perjanjian tugas belajar dari penyelenggara beasiswa; 15) Surat perjanjian tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi;

16) Surat jaminan pembiayaan tugas belajar atau memperoleh beasiswa dari lembaga/'institusi beasiswa (khusus untuk usul penetapan SK tugas belajar dengan beasiswa selain dari program BUDI);

17) Surat pernyataan dibebaskan dari tugas sehari-hari;

18) Surat pernyataan sesuai Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009;

19) Surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri).

(5)

d. Kelengkapan berkas usul SK tugas belajar bagi dosen tetap non PNS ; 1) Surat usul tugas belajar dari pimpinan fakultas;

2) Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen tetap non PNS; 3) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir dan/atau inpassing; 4) Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir;

5) Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir;

6) Surat keputusan/keterangan/pengumuman lulus seleksi dari perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar;

7) Surat rekomendasi/persetujuan dari pimpinan fakultas;

9) Surat keterangan dari pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan kebutuhan dan pengembangan organisasi;

10) Fotokopi Akta Nikah (bagi yang sudah menikah);

11) Surat perjanjian tugas belajar dari penyelenggara beasiswa; 12) Surat perjanjian tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi;

13) Surat jaminan pembiayaan tugas belajar atau memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi beasiswa (khusus untuk usul penetapan SK tugas belajar dengan beasiswa selain dari program BUDI);

14) Surat pernyataan dibebaskan dari tugas sehari-hari;

15) Surat pernyataan sesuai Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009;

16) Surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri).

17) Point 1 s.d. 17 dibuat rangkap 1 (satu).

C. PELAPORAN KEMAJUAN STUDI LANJUT TUGAS BELAJAR

1. Dosen PNS dan tetap non PNS yang sedang dalam masa studi tugas belajar, baik di dalam maupun di luar negeri wajib menyerahkan bukti progres studinya dengan membuat laporan hasil kemajuan studi lanjut yang dibuat setiap semester. Laporan tersebut digunakan sebagai monitor dan evaluasi terkait kemajuan studi dan merupakan salah satu persyaratan pengaktifan kembali setelahjTw selesai studi. 2. Dokumen yang diserahkan berupa laporan kemajuan studi disertai transkrip

akademik terakhir dan ditujukan ke Rektor Universitas Tidar selambat-lambatnya 2 (dua) bulan setelahyAv menyelesaikan semester sebelumnya.

D, PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR

1. Dosen PNS dan tetap non PNS yang tidak dapat menyelesaikan tugas belajar dalam waktu yang telah ditentukan dapat diberikan perpanjangan masa tugas belajar paling lama 1 (satu) tahun.

2, Perpanjangan masa tugas belajar dapat diberikan apabila ;

a. Keterlambatan pegawai pelajar melaksanakan tugas belajar terjadi bukan atas kelalaiannya;

b. Mendapat rekomendasi dari lembaga pendidikan tempat pegawai pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi pegawai pelajar di luar negeri;

(6)

c. Mendapat rekomendasi dari pimpinan Unit Kerja;

d. Mendapat rekomendasi/jaminan perpanjangan pembiayaan.

3. Perpanjangan tugas belajar bagi dosen PNS diterbitkan dari Biro SDM Kemenristekdikti, sedangkan bagi dosen tetap non PNS diterbitkan dari Rektor Universitas Tidar.

4. Usul perpanjangan tugas belajar diserahkan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhimya masa tugas belajar.

5. Kelengkapan berkas usul SK perpanjangan tugas belajar bagi dosen PNS : a. Surat usul perpanjangan tugas belajar dari pimpinan fakultas;

b. Fotokopi KARPEG yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

c. Fotokopi surat keputusan Galon Pegawai Negeri Sipil yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

d. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

e. Fotokopi surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (apabila PNS dpk);

f. Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;

g. Surat rekomendasi dari pimpinan fakultas;

h. Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar dari lembaga/institusi beasiswa;

i. Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar; j. Point a s.d. i dibuat rangkap 2 (dua) rangkap.

6. Kelengkapan berkas usul SK perpanjangan tugas belajar bagi dosen tetap non PNS ; a. Surat usul perpanjangan tugas belajar dari pimpinan fakultas;

b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen tetap non PNS;

c. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir dan/atau inpassing yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

d. Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;

e. Surat rekomendasi dari pimpinan fakultas;

f. Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar dari lembaga/institusi beasiswa;

g. Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar; h. Point a s.d. g dibuat rangkap 1 (satu) rangkap.

E. PENGAKTIFAN DAN PELAPORAN SETELAFI SELESAI STUDI LANJUT 1. SK pengaktifan kembali dari tugas belajar

a. Dosen PNS dan tetap non PNS yang telah selesai melaksanakan tugas belajar, baik di dalam maupun di luar negeri wajib kembali ke unit kerja dengan mengusulkan usul pengaktifan kembali selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah tugas belajar berakhir.

(7)

b. Pengaktifan tugas belajar bagi dosen PNS diterbitkan dari Biro SDM Kemenristekdikti, sedangkan bagi dosen tetap non PNS diterbitkan dari Rektor Universitas Tidar.

c. Kelengkapan berkas usul SK pengaktifan tugas belajar:

1) Surat permohonan pengaktifan tugas belajar dari pimpinan unit kerja; 2) Surat pengembalian dari PT penyelenggara;

3) Laporan tertulis (mengenai masa studi dari mulai kuliah s.d. selesai, sumber dana, dll) ditujukan ke Kepala Biro SDM Kemenristekdikti dan Rektor Universitas Tidar;

4) SK tugas belajar;

5) SK perpanjangan tugas belajar dan/atau SK pembebasan sementara tugas belajar (khusus bagi dosen yang sudah menyelesakan studinya tetapi sudah melebihi batas masa pemberian dan/atau perpanjangan tugas belajar); 6) Surat pembebasan sementara dari tugas jabatan sebagai dosen dari

pimpinan unit kerja;

7) Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; 8) Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir; 9) Fotokopi penilaian SKP 1 (satu) tahun terakhir;

10) Fotokopi ijazah dan transkrip yang dilegalisir PT;

11) Fotokopi surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri);

12) Point 1 s.d. 11 dibuat rangkap 2 (dua) bagi PNS dan dibuat rangkap 1 (satu) bagi dosen tetap non PNS.

2. Pelaporan bagi dosen PNS dan tetap non PNS yang memiliki izin belajar

Dosen yang telah menyelesaikan studi lanjut dengan izin belajar, harus melaporkan kelulusannya ke Universitas Tidar dengan persyaratan sebagai berikut:

a. Surat pengantar dari pimpinan fakultas; b. SK izin belajar;

c. Fotokopi ijazah dan transkrip yang dilegalisir PT.

F. PENGAKTIFAN TUGAS BELAJAR YANG MELEBIHI BATAS JANGKA WAKTU PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

1. Bagi dosen PNS/tetap non PNS yang sedang melaksanakan tugas belajar dan telah melebihi masa pemberian dan/atau perpanjangan studinya, maka ybs wajib mengusulkan SK pengaktifan sementara dengan ketentuan wajib menyelesaikan studinya tepat waktu maksimal 1 (satu) tahun dan aktif kembali untuk melaksanakan pengajaran/pendidikan di Universitas Tidar. Apabilayhv sudah menyelesaikan tugas belajarnya, maka wajib segera mengajukan permohonan pengaktifan kembali paling lambat 1 (satu) bulan terhitung setelah tugas belajar berakhir.

2. Pengaktifan sementara bagi dosen PNS dan tetap non PNS diterbitkan oleh Rektor Universitas Tidar.

j. Kelengkapan berkas usul SK pengaktifan dosen PNS dan tetap non PNS vang melebihi batas jangka waktu pemberian tugas belajar:

a. Surat permohonan dari pimpinan fakultas;

b. Surat pernyataan bermaterai untuk menyelesaikan studinya maksimal 1 (satu) tahun dan sanggup untuk melaksanakan pengajaran/pendidikan;

(8)

c. Berita Acara Pemeriksaan terkait ybs belum menyelesaikan studi belajar dan melebihi jangka vvaktu studinya.

d. Laporan kemajuan studi terakhir;

e. Surat keterangan benar-benar mahasiswa dan masih aktif dalam mengikuti perkuliahan dari PT penyelenggara;

f. Fotokopi SK tugas belajar;

g. Fotokopi SK perpanjangan tugas belajar; h. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; i. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir;

j. Fotokopi surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri);

1. Point a s.d. j dibuat rangkap 1 (satu) rangkap.

Adapun format dokumen pendukung yang digunakan sebagai salah satu persyaratan pengusulan SK izin atau tugas belajar dapat diunduh melalui laman http://kepegawaian.untidar.ac,id/public/berita,

Atas perhatian dan kerjasama ini, kami ucapkan terimakasih.

Tembusan : 1. Rektor;

2. Para Wakil Rektor;

(9)

Larapiran 1 (contoh surat permohonan izin belajar dari pimpinan fakultas) Surat Nomor : 412/UN57.3. l/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

Hal : Studi Lanjut Dosea PNS dan Tetap Non PNS

KEMENTERIAN R1SET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS

UNIVERSn AS TUDAR

Alamat; Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : Surat elektronik : @untidar.ac.id Nomor : 20 Lampiran ;

Hal : Usul Izin Belajar

a.n. Sdr Yth. Rektor

Universitas Tidar

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin belajar dosen PNS sebagaimana tersebut dalam daftar terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sejuralah rangkap 1 (satu), sebagai berikut;

1. Fotokopi Karpeg; 2. Fotokopi SK CPNS; 3. Fotokopi SK PNS;

4. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; 5. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir; 6. Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir; 7. Surat pengumuman diterima Program Pascasarjana; 8. Surat rekomendasi/persetujuan dari pimpinan fakultas;

9. Surat keterangan sehat jasmani dan roham dari rumah sakit pemerintah minimum tipe C; 10. Surat pemyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;

11. Surat keterangan dari pimpinan unit kerja/fakultas mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya;

Kami mohon agar Surat Keputusan Izin Belajar yang bersangkutan dapat ditetapkan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan teruna kasih.

Dekan A

1

(10)

Lampiran 2 (contoh surat rekomendasi izin belajar dari pimpinan fakultas) SuratNomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

,^SlT.4i>

v-

KEMENTER1AN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS

UNIVERSITAS TIDAR

Laman : Surat elektronik ; @untidar.ac.id SURAT REKOMENDASI

NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP

Pangkat, Golongan ruang Jabatan

Unit Kerja

Dekan Fakultas Fakultas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama NIP/NIK

Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang Jabatan

Kualifikasi akademik Unit Kerja

Alamat tempat tinggal

Menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti izin belajar pada program

studi di Jurusan/bidang ilmu Fakultas

pada mulai bulan tahun sesuai rencana kebutuhan organisasi.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Magelang,

Dekan

20 ...

(11)

Lampiran 3 (contoh surat pemyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah khusus untuk pengajuan izin belajar)

Surat Nomor : 412/UK57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIP/NIK ; Pangkat, Golongan ruang ; Jabatan : Unit Kerja ;

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan studi lanjutnya melalui izin belajar.

Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 20.... Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

(12)

Lampiran 4 (contoh surat keterangan dari pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya)

Surat Nomor ; 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS

UNIVERSITAS TIDAR

Laman : Surat elektronik : @untidar.ac.id

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : NIP : Pangkat, Golongan ruang : Jabatan ; Dekan Fakultas Unit Keija : Fakultas

dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu yang diikuti oleh Sdr. mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasakan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 20 ... Dekan

(13)

Lampiran 5 (contoh surat usul tugas belajar dosen tetap non PNS dad pimpinan fakultas) : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

: Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDEDIKAN TINGGI FAKULTAS

UNIVERSITAS TIDAR

Alamat: Jalan Kapten SuparmanNomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : Surat elektronik ; @untidar.ac.id Nomor : 20 Lampiran ;

Hal : Usul Penetapan SK Tugas Belajar

Universitas Tidar

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar dosen tetap non PNS sebagaimana tersebut dalam daftar terlampir. Sebagai bahan pedimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sejumlah rangkap 1 (satu), sebagai berikut;

1. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen tetap non PNS; 2. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir;

3. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir; 4. Fotokopi penilaian SKP 2 (dua) tahun terakhir;

5. Surat keputusan/keterangan/pengumuman lulus seleksi dari perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar;

6. Surat rekomendasi/persetujuan dari pimpinan fakultas;

7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah minimum tipe C; 8. Surat keterangan dari pimpinan fakultas mengenai bidang studi yang akan ditempuh

mempunyai hubungan atau sesuai dengan kebutuhan dan pengembangan organisasi; 9. Fotokopi Akta Nikah (bagi yang sudah menikah);

10. Surat peijanjian tugas belajar dari penyelenggara beasiswa; 11. Surat perjanjian tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi;

12. Surat jaminan pembiayaan tugas belajar atau memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi beasiswa (khusus untuk usul penetapan SK tugas belajar dengan beasiswa selain dari program BUD1);

13. Surat pemyataan dibebaskan dari tugas sehari-hari (bagi dosen yang menjabat dengan tugas tambahan);

Surat Nomor Hal

(14)

14. Surat pemyataan sesuai Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009 yang ditandatangani oleh Rektor Universitas Tidar;

15. Surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri).

Kami mohon agar Surat Keputusan Tugas Belajar yang bersangkutan dapat ditetapkan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Dekan

(15)

Lampiran 6 (contoh surat pernyataan dibebaskan dari tugas sehari-hari untuktugas belajar) Surat Nomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

SURAT PERNYATAAN

Nama : NIP/NIK : Pangkat, Golongan ruang : Jabatan : UnitKerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya dalam melaksanakan tugas belajar dibebaskan dari tugas sehari-hari baik dalam kegiatan akademik maupun sebagai dosen yang menjabat sebagai tugas tambahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai Rp 6.000,-

(16)

Lampiran 7 (contoh laporan kemajuan studi lanjut untuk tugas belajar dalam negeri) SuratNomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober2017

LAPORAN KEMAJUAN STUDI LANJUT S3 DALAM NEGERI

Naina NIP/NIK

Unit Kerja / Fakultas Saat ini sedang S3 di

Nomor Induk Mahasiswa Bulan & Tahun Masuk Sumber Pembiayaan

Nama Tim Pembimbing / Promotor

Program Doktor Program Studi... Semester Capaian SKS ....

a. Sponsor utama beasiswa dari: b. Bantuan Universitas (Rp) c. Bantuan Fakultas (Rp)

1 2

Aktivitas Studi Semester: I / II / III / IV / V / VI / 2. O J. 4. 5. 6. 7.

Judul Usulan Penelitian untuk Tesis/ Disertasi * ):

(pilih salah satu) (bukti terlampir) (bukti terlampir) (bukti terlampir) (bukti terlampir) (bukti terlampir) (bukti terlampir) (bukti terlampir)

Tanggal Ujian Komprehensif (S3):

Tahap Kemajuan Penelitian ; Belum **) Sedang Sudah

Persiapan Pengumpulan Data _{( %)} _tgl Pengolahan Data _{( %)} tgl Seminar hasil-hasil _{( %)} _tgl Penulisan tesis/disertasi *) _{( %)} _tgl

(17)

Penilaian ;

Masuk tim penilai Tanggal

Rencana kerja 6 bulan mendatang :

Kesulitan-kesulitan yang dihadapi ( kalau ada, jelaskan ) ;

Untuk menyelesaikan studi masih diperlukan waktu kira-kira ; bulan.

, 20.. Pembimbing Utama Peserta Studi Lanjut

Ketua Pengelola

*) coret yang tidak perlu **) beri tanda ( V )

Catalan: dibuat tiap akhir semester selama studi. Jika masih menempuh Mata Kuliah Teori, mohon melampirkan Transkrip akademik terakhir

(18)

Lampiran 8 (contoh laporan kemajuan studi lanjut untuk tugas belajar luar negeri) Surat Nomor ; 412/UN57.3. l/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

ACADEMIC REPORTING FORM

1. Name of Participant : 2. Date : 3. Name of Institution : 4. Program of Study : 5. Degree Objective : 6. Number of Credit Hours : Required for Degree Completion ; 7. Number of Credit Hours : Requiremens Completed : 8. Academic Advisor's Name, Title, Department, and Phone/Fax/e-mail;

9. Courses Completed in Previous Semester ;

{Please note credits which fulfill degree reguirements with *)

Course No Course Title Credit Grade

10. Courses to be Taken in Upcoming Semester :

{Please note credits which fulfill degree reguirements with *)

Course No Course Title Credit

(19)

12. Thesis/Dissertation Work Required'. 13. Projected Date of Graduation :

(20)

Lampiran 9 (contoh surat pengantar tentang pelaporan bagi dosen PNS dan tetap non PNS yang memiliki izin belajar)

Surat Nomor : 412/UN57.3. l/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN FENDEDIKAN TINGGI FAKULTAS

UNIVERSITAS TIDAR

Laman : Surat elektronik : @untidar.ac.id Nomor : 20 Lampiran :

Hal : Pelaporan Izin Belajar

Universitas Tidar

Bersama ini kami sampaikan pelaporan terkait telah selesainya izin belajar dosen ; Nama

NIP / NIK : Pangkat, gol./ruang : Jabatan fungsional Unit kerja ;

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sej umlah rangkap 1 (satu), sebagai berikut:

1. Fotokopi SK izin belajar;

2. Fotokopi ijazah dan transkrip yang dilegalisir PT.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih. .y\UlT.4i>

J %

Dekan

(21)

Lampiran 10 (contoh surat usul SK pengaktifan dosen PNS dan tetap non PNS yang melebihi batas jangka waktu pemberian tugas belajar)

Surat Nomor : 412/UN57,3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober2017 Hal ; Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

<5 x

-<?>

KEMENTERIAN R1SET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS

INIVERSl i AS TIDAR

Alamat: Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksiraile (0293) 362438

Laman : Surat elektronik : @untidar.ac.id Nomor

Lampiran

Hal Usul Penetapan SK Pengaktifan Dosen Karena Melebihi Jangka Waktu Tugas Belajar

a.n. Sdr

20

Universitas Tidar

Bersama ini kami sampaikan usul SK pengaktifan dosen PNS dan tetap non PNS yang melebihi batas jangka waktu pemberian tugas belajar sebagaimana tersebut dalam daltar terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sejumlah rangkap 1 (satu), sebagai berikut;

1. Surat pernyataan bermaterai untuk menyelesaikan studinya maksimal 1 (satu) tahun dan sanggup untuk melaksanakan pengajaran/pendidikan;

2. Berita Acara Pemeriksaan terkait ybs belum menyelesaikan studi belajar dan melebihi jangka waktu studinya;

3. Laporan kemajuan studi terakhir;

4. Surat keterangan benar-benar mahasiswa dan masih aktif dalam mengikuti perkuliahan dari PT penyelenggara;

5. Fotokopi SK tugas belajar;

6. Fotokopi SK perpanjangan tugas belajar; 7. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir; 8. Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir;

9. Fotokopi surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretariat Negara (khusus untuk usul penetapan SK Tugas belajar luar negeri)

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Dekan

(22)

Lampiran 11 (contoh surat pemyataan bermaterai untuk menyelesaikan studinya maksimal 1 (satu) tahun dan sanggup untuk melaksanakan pengajaran/pendidikan karena melebihi masa studi tugas belajar)

Surat Nomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

HaI : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini; Nama ;

NIP/NIK ; Pangkat, Golongan ruang ;

Jabatan UnitKerja

Saat ini sedang proses studi : lanjut di

Bulan masuk ; Nomor induk mahasiswa

Sumber Pembiayaan :

dengan mi menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya masih dalam proses studi lanjut dengan tahapan dan sanggup menyelesaikan dalam jangka waktu kurang lebih 1 (satu) tahun serta aktit kembali untuk melaksanakan pengajaran/pendidikan.

Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai Rp 6.000,-

(23)

Lampiran 12 (contoh surat pengantar tentang pelaporan kemajuan studi tugas belajar bagi dosen PNS dan tetap non PNS)

Surat Nomor : 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

Hal : Pelaporan Kemajuan Studi a.n. Sdr

20.

Yth. Rektor Universitas Tidar

Bersama ini saya sampaikan pelaporan terkait kemajuan tugas belajar Nama

NIP / NIK

Pangkat, gol./ruang Jabatan fungsional Unit kerja

Saat ini sedang S3 di

Program Doktor Program Studi...

Semester Capaian SKS Nomor Induk Mahasiswa

Bulan & Tahun Masuk

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas sejumlah rangkap 1 (satu), sebagai berikut;

1. Laporan kemajuan studi; 2. Fotokopi transkrip akademik.

Atas perhatian dan kerjasama yang Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pelapor

(24)

Lampiran 13 (contoh surat usul SK perpanjangan tugas belajar) Surat Nomor ; 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Hal : Studi Lanjut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

T

UNIVERSITAS TIDAR

Alamat: Man Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : Surat elektronik : @antidar.ac.id

Nomor : zu

Lampiran ;

Hal ; Usul Perpanjangan Pemberian Waktu Tugas Belajar a.n. Sdr

Yth. Rektor Universitas Tidar

Bersama ini kami sampaikan usul perpanjangan pemberian tugas belajar a.n. Sdr tenaga pengajar pada di jurusan /bidang Ilmu , fakultas pada mulai bulan tahun sampai dengan bulan tahun sampai saat ini belum dapat menyelesaikan tugas belajarnya karena Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya tenggang waktu tugas belajar yang bersangkutan dapat di benkan perpanjangan pemberian tugas belajar sampai dengan bulan tahun

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai berikut.

1. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen tetap non PNS;

2. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir dan/atau inpassing yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3. Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri; 4. Surat rekomendasi perpanjangan tugas belajar dari pimpinan fakultas;

5. Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar dari lembaga/institusi beasiswa;

6. Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar antara yang bersangkutan dan pimpinan perguruan tinggi;

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Dekan

(25)

Lampiran 14 (contoh surat rekomendasi perpanjangan tugas belajar dari pimpinan fakultas) SuratNomor ; 412/UN57.3.1/KP/2017 tanggal 17 Oktober 2017

Hal : Studi Lanj ut Dosen PNS dan Tetap Non PNS

UNIVERSITAS TIDAR

Alamat; Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : Surat elektronik : @untidar.ac.id

SURAT REKOMENDASI NOMOR ;

Nama NIP

Pangkat, Golongan ruang Jabatan • Dekan Fakultas Fakultas

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada Sdr tenaga pengajar pada fakultas Perikanan dan llmu Kelautan yang telah mengikuti program studi di jurusan/bidang ilmu fakultas pada mulai bulan tahun sampai dengan bulan tahun , untuk memperpanjang penyelesaian tugas belajarnya mulai bulan tahun sampai dengan bulan tahun , sesuai ketentuan yang berlaku karena

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 20 ... Dekan .■e