PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR)
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 10.5/ULP/RSUD-BLJ/V/ 2013
Pada hari ini Jum
’
at, tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua ribu tiga belas tempat di Ruang ULP
RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket
: Pengadaan Lemari Pendingin Jenazah (Mortuary Refrigerator) Rumah
Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
Kode Rekening
: 5.2.3.13.10
Tahun Anggaran
: 2013
Klarifikasi dilakukan terhadap PT. Bromo Pharindo dan PT. Putra Karya Sentosa
Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan pengadaan Lemari Pendingin Jenazah
(Mortuary Refrigerator) RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil
terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013
Ketua
TTD
EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR) TAHUN 2013
NO DATA ADMINISTRASI
NAMA PERUSAHAAN
PT BETARI RIYADI PT BROMO PHARINDO PT PUTRA KARYA
SENTOSA
1 DIREKTUR Ir. Teguh Imam Riyadi, MM Yanuar Rizki Haditama Budi Santosa Ssi.
2 ALAMAT
Gedung SME Tower Lt. 10 Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.94 Pancoran, Jakarta Selatan
Perkantoran Cipulir Baru Lantai 2 No.13-14, Jl.Cileduk Raya No. 2, Ulujami Pesanggrahan-Jakarta Selatan
Jl. Pule no 1. 014/010 kel. Ciracas, Kec. Ciracas, Jakarta Timur, 13740
3 SIUP
BIDANG
Alat kesehatan / Laboratorium dll
Alat kesehatan / Laboratorium dll
Alat
Kesehatan/laboratoriu m reagen
KUALIFIKASI Kecil Kecil kecil
NOMOR 05916-04-PK/1.824.271
02336-04/PK/P.2/1.824.271
NOMOR 09.03.1.46.75059 09.03.1.46.63387 09.04.1.51.27149
BERLAKU
S/D 15 Februari 2017 19 Februari 2015 14-Mei-13
5 KETERANGAN DOMISILI
NOMOR 3109/1.824.1/2012 15/1.824.1/2013 0055/1.824.1/13
BERLAKU
S/D 12 Desember 2013 28-Jan-14 22-Feb-14
6 IZIN PAK/C PAK/SC.PAK NOMOR HK.07.ALKES/IV/439/AK.2/2
012
Kefarmasian dan Alkes
Kemenkes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes
Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur
TANGGAL 14 Desember 2011 24-Jul-08 20-Mar-08
AKTE PERUBAHAN NOMOR - 451 19
TANGGAL - 29-Jan-10 27-Apr-10
SURAT PENGESAHAN AKTE PENDIRIAN PT DARI MENHUKHAM
NOMOR
AHU-03823.AH.01.01/2012
AHU-21168.AH.01.02/2010
AHU-28452.AH.01.02/2010
TANGGAL 24-Jan-12 26-Apr-10 03-Jun-10
11
NPWP Nomor
03-202-738-5-061-000 01.371.289.8-013.000
SPT TAHUN TERAKHIR Nomor 061-01-0000 0976 013/01/00014663 009-50-00001464
12
Tahun 2012 15-Apr-13 05-Apr-13
PAJAK BULANAN Januari, Februari, Maret
2013
Januari, Februari, Maret 2013
Januari, Februari, Maret 2013
14
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK MSK DAFTAR HITAM,TDKL DLM PENGAWASAN PENGADILAN,TDK DIHENTIKAN USAHANYA.
ADA ADA ADA
15
PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI DIBIDANG YANG SAMA (KURUN WAKTU 4 TAHUN)
ADA ADA ADA
KETERANGAN
TIDAK LULUS (tidak datang pada saat klarifikasi dan
pembuktian kualifikasi)
