1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1
CV.
ASBINC
O
-Gug
ur
di e
valuasi
admin
ist
rasi
2
CV.
PU
TRA A
MOR
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
3
CV.
JU
STITIA
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
4
CV.
PARO
SAI
√
√
√
√
√
√
√
-√
√
√
X
-√
√
√
4
TMS
-Tidak bi
sa
men
un
ju
kkan as
li SKA
5
CV.
WAHYU
SEJA
TI
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
6
CV.
PU
TRA PU
BIAN
√
√
√
√
√
√
√
-√
√
√
X
-√
√
√
4
TMS
-Tidak bi
sa
men
un
ju
kkan as
li SKA
7
CV.
NUSA IND
AH
√
√
√
√
√
√
√
-√
√
√
X
-√
√
√
4
TMS
-Tidak bi
sa
men
un
ju
kkan as
li SKA
8
CV.
BUNGO PA
DI
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
9
CV.
PU
TRA A
MOR NUSA
NTARA
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
10
CV.
KRESNA GA
MA MU
LIA
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
11
PT. TERMIN
TIGA JA
YA
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
12
CV.
BUMI PRA
TAMA
-Gug
ur
di e
valuasi
tekn
is
KET
ERANGA
N
Memiliki Izin Usaha Fotocopy SIUP dan SIUJK
Memiliki Izin Usaha Fotocopy SBU
PAKTA INTEGRITAS
Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri.
SKA DAN SKT
HASIL EVALUASI ( MS / TMS )
EVALUASI KUALIFIKAS
I
Lampira
n
Be
rita Aca
ra
Evalua
si
Pe
na
wa
ran
No
mor :
BA-030/WKN.04/
KNL.05/
PAN.PBJ/20
12
MEMILIKI KEMAMPUAN DASAR (KD) PADA PEKERJAAN YANG SEJENIS DAN KOMPLESITAS YANG SETARA (HANYA UNTUK USAHA NON KECIL) MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS PERALATAN DAN
PERSONIL UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut
dan Tidak Sedang Dihentikan Kegiatan Usahannya
Surat Pernyataan Salah Satu dan/atau Semua Pengurus dan Badan Usahanya atau Peserta Perorangan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
SISA KEMAMPUAN PAKET
NO
NAMA PERU
SAHAAN
SURAT KUASA (JIKA DIKUASAKAN)
FOTO COPY PELUNASAN PAJAK TAHUN 2011 (SPT/PPH) SERTA MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh Psl 21, PPh Psl 23 (Bila Ada Traksaksi), PPh Psl 25/Psl 29 dan PPN (Bagi Pengusaha Kena Pajak)
SEKURANGNYA 3 Bln TERAKHIR atau Surat Keterangan Fiskal (SKF)
BUKTI 4 TAHUN TERAKHIR PERNAH MEMILIKI PENGALAMAN MENYEDIAKAN BARANG/JASA
Memiliki Izin Usaha Akte Pendirian dan Perubahan
MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
MEMILIKI SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK PEMERINTAH/SWASTA UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI PALING KURANG 10% (SEPULUH PERSERATUS) DARI NILAI
PAKET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KET
ERANGA
N
Memiliki Izin Usaha Fotocopy SIUP dan SIUJK
Memiliki Izin Usaha Fotocopy SBU
PAKTA INTEGRITAS
Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri.
SKA DAN SKT
HASIL EVALUASI ( MS / TMS )
EVALUASI KUALIFIKAS
I
Lampira
n
Be
rita Aca
ra
Evalua
si
Pe
na
wa
ran
No
mor :
BA-030/WKN.04/
KNL.05/
PAN.PBJ/20
12
MEMILIKI KEMAMPUAN DASAR (KD) PADA PEKERJAAN YANG SEJENIS DAN KOMPLESITAS YANG SETARA (HANYA UNTUK USAHA NON KECIL) MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS PERALATAN DAN
PERSONIL UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut
dan Tidak Sedang Dihentikan Kegiatan Usahannya
Surat Pernyataan Salah Satu dan/atau Semua Pengurus dan Badan Usahanya atau Peserta Perorangan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
SISA KEMAMPUAN PAKET
NO
NAMA PERU
SAHAAN
SURAT KUASA (JIKA DIKUASAKAN)
FOTO COPY PELUNASAN PAJAK TAHUN 2011 (SPT/PPH) SERTA MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh Psl 21, PPh Psl 23 (Bila Ada Traksaksi), PPh Psl 25/Psl 29 dan PPN (Bagi Pengusaha Kena Pajak)
SEKURANGNYA 3 Bln TERAKHIR atau Surat Keterangan Fiskal (SKF)
BUKTI 4 TAHUN TERAKHIR PERNAH MEMILIKI PENGALAMAN MENYEDIAKAN BARANG/JASA
Memiliki Izin Usaha Akte Pendirian dan Perubahan
MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
MEMILIKI SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK PEMERINTAH/SWASTA UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI PALING KURANG 10% (SEPULUH PERSERATUS) DARI NILAI
PAKET
Formulir Isian Kualifikasi Ditandatangani Oleh Yang Berhak Sesuai Ketentuan Dokumen Kualifikasi
