LAPORAN KASUS Struma Difusa Toksik
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Disusun oleh: Aldisa Puspitasari
030.11.015
Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI 2016
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa : Aldisa Puspitasari
NIM : 030.11.015
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Pedurungan Tgl masuk RS: 7 Februari 2016
II. ANAMNESIS
Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 9 Februari 2016 pukul 14.00 WIB di bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
Dada berdebar sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). B. Keluhan Tambahan
Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas dan lebih suka udara dingin, nafsu makan meningkat namun penurunan berat badan 8 bulan terakhir, dan sesak nafas.
C. Riwayat Penyakit Sekarang Onset
Ny. D datang ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 7 Februari 2016 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama dada berdebar sejak 1 minggu SMRS. Kualitas
Dada berdebar dirasakan semakin berat. Kuantitas
Dada berdebar dirasakan hilang timbul. Faktor yang memperberat
Kelelahan
Faktor yang memperingan Istirahat
Gejala penyerta
Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas dan lebih suka udara dingin, nafsu makan meningkat namun penurunan berat badan 8 bulan terakhir, dan sesak nafas.
Kronologis
Sejak 8 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan pada leher. Benjolan di leher dirasa semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak membuat pasien sulit untuk menelan dan berbicara. Pasien mengeluh ada keringat yang berlebih. Pasien sering merasa kepanasan dan lebih senang udara dingin. Pasien menjadi sering gelisah saat tidur malam dan nafsu makan pasien meningkat. Pasien mengeluh dada berdebar dan terkadang merasa sesak terutama ketika pasien kelelahan dan membaik saat istirahat. Empat bulan SMRS pasien berobat ke dokter dan mengonsumsi obat dari dokter. Setelah rutin mengonsumsi obat, benjolan pada leher mulai mengecil dan keluhan pasien membaik.
Dua minggu SMRS pasien berhenti mengonsumsi obat selama 1 minggu dan kemudian mengalami kejang. Satu minggu SMRS pasien mengeluh dada berdebar yang dirasakan semakin memberat. Keluhan dada berdebar datang hilang timbul dan menjadi lebih berat jika pasien kelelahan. Pasien terkadang mengeluh sesak dan terdapat keringat berlebihan. Sehingga pada tanggal 7 Februari 2016 pasien datang berobat ke IGD RSUD Kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap.
Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi obat disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat pembesaran leher disangkal F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta dan biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES GAKIN.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 120 kali/menit Suhu : 36,8C Pernapasan : 20 kali/menit Berat Badan : 48 kg Tinggi Badan : 150 cm
Kepala : Normocephali, rambut hitam
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung-/-. injeksi konjungtiva -/-, kornea jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, edema palpebra -/- , eksoftalmus +/+
Wajah : Simetris
Hidung : Deviasi septum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), cavum nasi lapang, nyeri tekan sinus (-)
Telinga : Normotia (+), nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT mastoid (-/-), sekret (-), liang telinga lapang
Mulut :
Bibir : Sianosis (-), kering (-)
Gusi dan mukosa : Warna merah muda, perdarahan (-)
Lidah : Ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-)
Uvula : Letak di tengah
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-) Faring : Hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)
Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah, kelenjar tiroid teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : Bentuk dada normal, efloresensi kulit (-), spider nevi (-), gerak nafas simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-/-), retraksi iga (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus sub costae <90
Perkusi : Hemithorax kanan kiri sonor
Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis dengan suara redup
Batas paru lambung setinggi ICS 8 linea axilaris anterior dengan suara timpani
Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 – 5 linea sternalis kanan dengan suara redup
- Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri dengan suara redup
- Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-), venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the flanks (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali per menit
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-) dan nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit baik, undulasi (-), ballotemen (-)
Ekstremitas :
- Ektremitas atas : Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-), edema (-), tremor (+), akral hangat (+).
- Ekstremitas bawah : Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-), edema (-), akral hangat (+).
Inspeksi : Tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, ikut bergerak dengan gerakan menelan
Palpasi : Ukuran 9x5 cm, batas tidak tegas, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobile, ikut bergerak dengan gerakan menelan, tidak teraba hangat
Auskultasi : Bruit (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 07/02/2016
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,4 g/dl 11,7 – 15,5 Hematokrit 36,7 % 35 – 47 Leukosit 9,9 /uL 3,6 – 11 Trombosit 218 ml 150 – 400 Kimia klinik GDS 104 mg/dL 70 – 115 V. RESUME
Telah diperiksa pasien wanita usia 28 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan dada berdebar sejak 1 minggu SMRS dan dirasa semakin memberat. Dada berdebar dirasakan hilang timbul dan menjadi lebih berat jika pasien kelelahan. Pasien mengeluh sesak dan terdapat keringat berlebihan.
Sejak 8 bulan lalu terdapat gejala penurunan berat badan disertai nafsu makan yang meningkat, benjolan di leher yang semakin membesar, gelisah saat tidur, dada berdebar, dan sesak. Pasien mengeluh keringat berlebih, tidak tahan panas dan lebih senang udara dingin. Empat bulan yang lalu pasien berobat ke dokter. Setelah rutin mengonsumsi obat, benjolan pada leher mulai mengecil dan keluhan pasien membaik. Dua minggu yang lalu pasien berhenti mengonsumsi obat selama 1 minggu dan kemudian mengalami kejang. Gejala yang sebelumnya sudah membaik kembali dirasakan pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, eksoftalmus, tremor, serta pembesaraan kelenjar tiroid. Pada regio colli anterior tampak bejolan dengan warna
kulit sama dengan sekitar. Pada perabaan didapatkan ukuran 9x5 cm, batas tidak tegas, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, tidak terdapat nyeri tekan, mobile, ikut bergerak dengan gerakan menelan, dan tidak teraba hangat. Pada auskultasi tidak terdapat bruit.
VI. DIAGNOSIS KERJA Struma difusa toksik
VII. RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa Monitoring : - Keadaan umum - Tanda vital - Profil tiroid - USG tiroid Edukasi :
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
- Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan penyesuaian kegiatan dan pekerjaan.
- Penjelasan mengenai tindak lanjut. Medikamentosa
Tyrozol 1x10 mg Propanolol 3x10 mg VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia
