SISTEM SKORING SUBGRUP DARI INTERNATIONAL
OVARIAN TUMOR ANALYSIS (IOTA) UNTUK
MEMPREDIKSI KEGANASAN TUMOR ADNEKSA
Oleh :
dr. I B Upadana Pemaron, SpOG
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
1
BAB I PENDAHULUAN
Sekitar 75% wanita dengan kanker ovarium terdiagnosis pada stadium lanjut dan menyebabkan kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi,dimana five years
survival rate hanya 30%. Presentasi penderita kanker ovarium yang meninggal sangat tinggi tanpa menunjukkan gejala yang signifikan sehingga kanker ovarium dijuluki silent killer. Setiap tahunnya, sekitar 225.000 lebih wanita di dunia didiagnosa kanker ovarium dengan insiden terbanyak di Amerika Serikat. Menurut Jemal dkk, padatahun 2010 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 21.880 kasus baru, dimana sebanyak 13.850 dari kasus tersebut, penderitanya
meninggal dalam perjalanan penyakitnya.1,2Sebagai akibat hasil tersebut diatas, metode skrining untuk deteksi awal kanker ovarium sangat diperlukan. Di Indonesia tumor ganas ovarium banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian ketiga terbesar setelah tumor ganas serviks dan tumor ganas payudara, dengan five years survival rate dalam 50 tahun terakhir tidak banyak mengalami kemajuan, yakni berkisar antara 20 – 37%.3
Tumor ovarium terlihat sebagai massa di adneksa yang bisa dibedakan menjadi jinak dan ganas setelah operasi dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi sebagai gold standard. Prosedur diagnosis preoperatif yang dapat memprediksi antara tumor ovarium yang ganas dan jinak, diharapkan dapat bermanfaat untuk merencanakan secara optimal penanganan yang diperlukan. Diagnosis preoperatif sangat penting, karena bisa mencegah pembedahan yang
2
tidak perlu.14 Sedangkan penderita dengan kecurigaan ganas preoperatif tidak saja memerlukan tindakan pembedahan yang optimal tetapi juga memerlukan penanganan predan postoperatif yang tepat. Kecurigaan keganasan preoperatif menentukan apakah penderita memerlukan rujukan ke spesialis onkologi untuk mendapatkan penanganan yangoptimal, sehingga memberikan hasil prognostik penyakit menjadi lebih baik. Ketepatan dan kecepatan mereferal penderita ke onkologi ginekologi dapat meningkatkan harapan hidup penderita kanker ovarium. 4
Karakteristik dari ovarium normal dan abnormal telah diteliti secara ekstensif sejak adanya ultrasonografi. Umumnya ultrasonografi digunakan untuk evaluasi bila secara klinis dicurigai adanya massa di kavum pelvis. Beberapa penelitian telah menyelidiki peranan ultrasonografi sebagai bagian dari protokol skrining untuk deteksi dini kanker ovarium. 5,6,7,8
Setelah diperkenalkan, sonografi transvaginal telah meningkatkan / memperbaiki visualisasi dari ovarium normal dan abnormal. Berbagai upaya telah dilakukan untuk mendeskripsikan dan menstandarisasi deskripsi dari karakteristik tumor ovarium.10,11,12,13 Penggunaan analisis Doppler sonografi untuk mengetahui pemetaan aliran darah dan waveform characteristics telah diterapkan untuk mengevaluasi neovaskularisasi pada tumor ovarium, dan tak jarang dikombinasikan dengan petanda ultrasonografi lainnya.10,15,16,17,18,19
Tujuan penting yang ingin dicapai dari evaluasi ovarium menggunakan ultrasonografi adalah untuk menentukan perbedaan antara kanker ovarium dengan
3
kondisi non kanker seperti pada proses fisiologis, inflamasi, dan proses neoplasi jinak.
Adapula variasi metode identifikasi preoperatif telah dikembangkan dan digunakan untuk mengetahui kemungkinan adanya keganasan dari tumor ovarium. Modalitas diagnostik terkini yang telah dikembangkan dari grup International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) mengklasifikasi tumor ovarium menjadi empat subgup, berdasarkan karakteristik ultrasound: unilokular, multilokular, massa adneksa dengan komponen solid tanpa proyeksi papil, massa adneksa dengan satu atau lebih proyeksi papil. 20
Begitu banyak modalitas diagnostik preoperatif yang digunakan, masalahnya adalah memilih prosedur yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, efektif, tidak invasif, murah dan efisien.10, 21
Penulisan sari pustaka ini bermaksud untuk membahas adanya pendekatan baru sistem skoring subgroup dari IOTA yang dapat dipakai untuk memprediksi keganasan tumor adneksa.
4
BAB II
GAMBARAN ULTRASONOGRAFI TUMOR OVARIUM
2.1. Tinjauan dari Multiparameter Ultrasonografi dan Analisis Klinis
Prosedur diagnosis preoperative untuk membedakan antara tumor ovarium curiga ganas atau jinak sangat penting untuk merencanakan secara optimal penanganan yang diperlukan.
Begitu banyak modalitas diagnostik yang dikembangkan, untuk membantu dalam menentukan diagnosis preoperative suatu massa adneksa. Matematikal model dan sistem skor sudah dikembangkan untuk memprediksi keganasan dari suatu massa adneksa.30 Granberg dkk melaporkan bahwa morfologi tumor dapat digunakan untuk memprediksi kecenderungan keganasan.22 Mereka juga menegakkan bahwa gambaran ultrasonografi suatu tumor memprediksi morfologi tumor dan karena itu memungkinkan untuk memperkirakan resiko keganasan berdasarkan gambaran ultrasonografi.
Sassone dkk menyusun suatu skala untuk menilai karakteristik morfologi ovarium, meliputi struktur dinding dalam, ketebalan dinding, adanya septa dan ekogenisitas dari massa dan berhasil membedakan massa jinak dan ganas dengan spesifisitas 83%, sensivisitas 100% dan positive dan negative predictive values 37% dan 100%. 23
Konsep pengenalan pola ini telah berulang kali dikonfirmasi, menegakkan bahwa penilaian subyektif menggunakan fitur gray scale dan Doppler oleh sonologis yang berpengalaman merupakan metode yang baik untuk membedakan
5
antara massa pelvis jinak dan ganas.24,25,26 Bahkan pada penelitian multisenter, pengenalan pola ini lebih superior dari serum CA-125 dalam mendiagnosis massa adneksa jinak dan ganas.27
Baru baru ini, dikembangkan konsep pengenalan pola, sistem skor yang lebih akurat untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas.28,29,30
Pada tahun 1999, Twickler dkk menggabungkan usia pasien, volume ovarium, velosimetri Doppler dan lokasi pembuluh darah dan ekogenisitas predominan dari massa dengan skala morfologi Sassone dkk untuk menghitung indeks tumor ovarium, kalkulasi probabilitas keganasan berdasarkan tiap parameter yang dipakai.30 Indeks tumor ovarium didapatkan berbeda dan dapat memprediksi keganasan ovarium secara klinis dengan receiver operating characteristic (ROC) 0.9.30
Kelemahan utama dari sistem skor ini adalah hanya dilakukan pada satu senter dan saat dilakukan validasi eksternal pada populasi penelitian yang berbeda, sistem ini hasilnya tidak sebaik sebelumnya.
Pada tahun 2000, penelitian multisenter prospektif dimulai dengan mengikutkan sembilan senter dari lima negara Eropa (IOTA). Tujuan dari penelitian IOTA ini untuk mengurangi limitasi dari penelitian sebelumnya dengan pengumpulan data secara prospektif lebih dari 1000 pasien dengan persisten tumor adneksa, mengikuti protokol standar dari istilah, definisi gambaran ultrasonografi dari tumor ovarium.31
Modalitas diagnostik terkini yang telah dikembangkan oleh International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) dengan menggabungkan prediktor dari beberapa
6
penelitian sebelumnya (Tabel 2.1). IOTA membagi massa adneksa dalam empat subgrup, berdasarkan karakteristik ultrasound: unilokular, multilokular, massa adneksa dengan komponen solid tanpa proyeksi papil, massa adneksa dengan satu atau lebih proyeksi papildengan sensitifitas 88%, spesifitas 90%. 20,32,33
Gambaran ultrasonografi pada kista unilokular diklasifikasikan sebagai suatu tumor jinak. Pada kista multilokular, komponen yang dievaluasi adalah asites dengan skor 2, jumlah lokul ≥ 5, diameter maksimal kista ≥ 100 mm, umur ≥ 50 tahun masing- masing dengan skor 1. Skor < 3 dinilai jinak, jika ≥ 3 merupakan suatu tumor ganas. Komponen yang dievaluasi pada massa adneksa dengan komponen solid tanpa proyeksi papil adalah asites, dinding kista yang irregular dengan komponen solid, kista solid multilokular dengan diameter maximal kista ≥ 100 mm, jumlah aliran darah, diameter maksimal kista, bilateral, acoustic shadows. Skor < 4 dinilai jinak, skor ≥ 4 dinilai suatu tumor ganas. Massa adneksa dengan satu atau lebih proyeksi papil, komponen yang dievaluasi adalah asites, umur ≥ 50 tahun, jumlah proyeksi papil ≥ 4, jumlah aliran darah dalam proyeksi papil, vaskularisasi yang tinggi, diameter maximal kista < 10 mm, 10 – 19.9 mm, 20 – 29.9 mm, 30 – 39.9 mm, 40 – 49.9 mm, ≥ 50 mm, acoustic shadows, riwayat kanker ovarium dalam keluarga. Skor < 2 dinilai jinak, skor ≥ 2 dinilai suatu tumor ganas.
7
8
Tabel 2.2. Variabel ultrasound dari beberapa penelitian 20
9
Masih kurangnya istilah standar dan prosedur untuk mendapatkan kategori dan variabel dalam sonografi masih menjadi perhatian umum. 21 Permasalahan ini juga ditemukan pada tingkat internasional dan pada penelitian-penelitian multisenter. Inisiatif baru dimulai untuk mendeskripsikan dan menstandarisasi gambaran dari karakteristik tumor ovarium, dimana melibatkan para peneliti dari berbagai senter. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) grup mengadakan pertemuan untuk mendiskusikan masalah standarisasi dan menyusun istilah serta prosedur untuk mendapatkan morfologi tumor dengan pencitraan B-mode, penggunaan color doppler untuk mengetahui pemetaan aliran darah dan neovaskularisasi pada tumor ovarium.
2.2.1 Definisi Lesi
Lesi adneksa merupakan suatu massa adneksa yang merupakan bagian dari ovarium, dinilai dari pemeriksaan ultrasound yang tidak sesuai dengan fungsi normal secara fisiologis. Lesi adneksa dapat muncul dari persisten kista unilokular, dikelilingi stroma ovarium yang normal yang berisi beberapa folikel. Pada kasus ini, keseluruhan ovarium yang berisi kista adalah ovarium, sedangkan kista unilokular merupakan lesinya. Ukuran kedua struktur diukur terpisah, dideskripsikan sebagai unilokular dan bukan unilokular padat. Pada kasus lain, lesi bisa terpisah dari ovarium ( contoh: hidrosalping). Ukuran kedua ovarium dan lesi adneksa diukur secara terpisah. Pada beberapa kasus, stroma ovarium bisa tidak terlihat jelas, lesi adneksa dan ovarium tidak bisa dibedakan dan akibatnya ukuran lesi dan ovarium akan menjadi sama.
10
Septa didefinisikan sebagai adanya sekat pada permukaan dalam kista dari satu sisi ke sisi seberangnya.
Inkomplit septa didefinisikan sebagai adanya sekat pada permukaan dalam kista dari satu sisi ke sisi seberangnya, namun tidak komplit. Jika kista hanya mempunyai septa inkomplit dan septa semu, maka kista ini digolongkan sebagai unilokular, walaupun kenyataannya saat dilakukan potongan tampak sebagai multilokular.
Komponen solid berarti adanya ekogenisitas yang meningkat yang menunjukkan adanya suatu jaringan (contoh: miometrium, stroma ovarium, mioma, fibroma).
Tumor adneksa dengan dinding yang tebal, stroma ovarium normal dan septum yang regular bukan merupakan jaringan solid. Metode untuk membedakan antara bekuan darah dan adanya jaringan solid yaitu dengan cara mendorong transduser secara pelan dan adanya gerakan internal. Dengan color Doppler, adanya suatu aliran darah merupakan suatu jaringan solid. Pada kasus yang meragukan seperti adanya bekuan darah dan komponen solid, maka lesi digolongkan sebagai komponen solid.
Solid papillary projections didefinisian sebagai adanya suatu area solid yang menonjol 3 mm atau lebih dari dinding kista. Pada kasus yang meragukan seperti adanya proyeksi papil atau septa inkomplit, maka harus dicatat, contoh adanya suatu area solid dengan “cogwheel” sign dan “beads-on-a-string” sign (seperti pada hidrosalping) maka diklasifikasikan sebagai proyeksi papil jika tingginya
11
3 mm atau lebih. Area hiperreflektif dan avaskular pada pusat kista dermoid tidak digolongkan sebagai solid papillary projections.
Gambar 2.1. Area hiperreflektif dan avaskular pada pusat kista dermoid 31
Sama halnya dengan dinding kista yang tebal pada kista endometrioma tidak digolongkan sebagai proyeksi papil, dinding kista nya digolongkan irregular. Proyeksi papil nya digambarkan sebagai smooth atau irregular.
12
Gambar 2.2. Dinding kista digambarkan sebagai smooth atau irregular31
Jika ada proyeksi papil, dinding kistanya tergolong irregular. Pada kasus tumor solid, jika ditemukan adanya irregularitas pada dinding kista dengan komponen solid maka digolongkan sebagai lesi yang irregular.
Gambaran dominan isi kista digambarkan sebagai anechoic (hitam), low level echogenic (seperti pada tumor musin atau gambarannya seperti cairan amnion), ground glass appearance (kista ekogenik homogen, seperti pada endometrioma), hemoragik (dengan struktur “internal thread-like, adanya benang benang fibrin; ekogenisitas pada kista hemoragik digambarkan seperti star-shaped; cobweb-like atau jelly-like), atau mixed echogenic (sering pada teratoma).
13
Gambar 2.3. Gambaran dominan isi kista pada septa komplit, contoh:
hidrosalping 31
Acoustic shadows didefinisikan sebagai hilangnya bayangan akustik dibelakang struktur yang menyerap suara.
Asites tampak sebagai adanya cairan di cul-de-sac dan dicatat ada atau tidaknya cairan.
Klasifikasi lesi secara kualitatif dibagi menjadi 6 kategori: 1. Kista unilokular
Stroma ovarium normal tidak dianggap bagian solid dari tumor (contoh, kista peritoneum yang berisikan ovarium normal diklasifikasikan sebagai unilokular, bukan solid unilokular).
14
Gambar 2.4. Kista unilokular tanpa septum dan tanpa bagian solid atau struktur
papil 31
2. Kista unilokular solid
Kategori ini termasuk pio atau hidrosalping dengan gambaran “beads-on-a-string” atau “cogwheel” jika proyeksi papil tingginya 3 mm atau lebih. Jika kista unilokular berisi bagian solid dan hanya berisi kista yang sangat kecil, maka massa tersebut merupakan unilokular solid.
Gambar 2.5. Kista unilokular solid yang dapat diukur komponen solid atau
15 3. Kista multilokular
Gambar 2.6. Kista dengan septa paling sedikit satu, tidak ada komponen
solid atau proyeksi papil 31
4. Kista multilokular solid
Gambar 2.7. Kista multilokular dengan komponen solid atau paling
16 5. Tumor solid
Gambar 2.8. Tumor yang komponen solidnya mencapai 80% atau lebih, bisa
terdapat proyeksi papil yang menonjol ke dalam kista 31
6. Tidak dapat digolongkan
Karena tidak tervisualisasi dengan baik (contoh, gambaran gelombang yang kuat akibat adanya kalsifikasi atau terlihat seperti kista dermoid).
2.2.3 Pengukuran dan Penilaian Kuantitatif Morfologi
2.2.3.1 Lesi
Ukuran kedua ovarium dan lesi diukur dari tiga diameter terbesar (mm) pada dua bidang perpendicular.
2.2.3.2 Septum
Ketebalan septa diukur pada septa yang paling tebal. Karena resolusi potongan axial pada sebagian besar alat ultrasound lebih baik dari potongan lateral, maka pengukuran septum dilakukan pada potongan perpendicular.
17
Gambar 2.9. Pengukuran septum dilakukan pada potongan perpendicular 31
2.2.3.3 Proyeksi papil
Proyeksi papil yang terbesar diukur pada dua bidang perpendikular: tinggi dan dasar.
Gambar 2.10. Proyeksi papil yang terbesar diukur pada dua bidang
18
Jumlah proyeksi papil diukur secara terpisah (1/2/3/lebih) dan dicatat aliran darah yang terdeteksi. Dalam beberapa kasus, sulit menentukan apakah terdapat proyeksi papil dan sulit menentukan dasar proyeksi papil yang diukur. Pada kasus ini, membantu jika menggunakan garis hayal, seperti gambar dibawah ini
Gambar 2.11. Skema garis hayal pengukuran proyeksi papil 31
2.2.3.4 Jumlah lokul diukur
19
Pada tumor solid kistik, komponen padat diukur secara terpisah ( tiga diameter dalam dua bidang perpendikular). Dalam beberapa kasus, proyeksi solid papil merupakan komponen solid, maka proyeksi papil dicatat sebagai proyeksi papil dan komponen solid.
Jumlah cairan pada cul-de-sac diukur pada potongan sagital dan diameter anteroposterior terbesar (mm).
Gambar 2.13. Cairan pada cul-de-sac diukur pada potongan sagital dan diameter
anteroposterior terbesar (mm) 31
2.2.3.5 Karakteristik vaskuler
Penilaian aliran darah secara semikuantatif subyektif, untuk menggambarkan jumlah aliran darah dalam septa, dinding kista, dan area tumor solid:
1. Skor 1 : tidak terdeteksi adanya aliran darah 2. Skor 2 : aliran darah minimal
3. Skor 3 : aliran darah sedang 4. Skor 4 : vaskularisasi yang tinggi
20
BAB III RINGKASAN
Karakteristik ultrasonografi dapat digunakan untuk mengkategorikan massa ovarium dan adneksa, dan pengenalan pola dapat mendiagnosa secara akurat kasus – kasus dengan tampilan klasik pada non neoplasia, neoplasia jinak dan keganasan. Fitur sonografi yang dinilai meliputi morfologi tumor, yaitu adanya komponen solid, septa, asites, dan ukuran tumor serta parameter Doppler sonografi. Akan tetapi seringkali tampilan sonografi dari ovarium tidak patognomonik. Pada kasus inilah penentu risiko relative keganasan menguntungkan untuk penanganan pasien. Fitur yang turut menentukan risiko keganasan meliputi usia, riwayat kanker sebelumnya, ukuran dan morfologi dari massa dan parameter Doppler, sehingga model multiparameter untuk penentuan risiko akan lebih sesuai dan akurat dalam membedakan antara massa ovarium jinak dan ganas. Suatu model yang optimal masih terus dikembangan saat ini.
Pendekatan terbaik untuk dapat memprediksi keganasan ovarium dengan ultrasonografi harus meliputi kesepakan universal mengenai parameter resiko klinis dan sonografi antara ginekologis, ginekolog onkologis dan radiologis dengan model multiparameter yang telah diorganisasi, menggunakan istilah yang umum dipakai, mudah diterapkan dan interpretasi yang jelas tentang risiko relatif.
Analisis multiparameter klinis dan sistem skoring subgrup menurut IOTA adalah yang terbaik untuk keganasan dan menggabungkan prediktor terbaik dari beberapa penelitian sebelumnya menurut variabel klinis dan umur.
21
Kelebihan dari sistem skoring subgrupini adalah lebih mudah diaplikasikan dalam klinis sehari-hari dan sederhana dengan menggunakan variabel yang sedikit. Selain itu keuntungan yang didapatkan dengan menggunakan sistem scoring subgroup adalah sistem referal pasien lebih awal, tindakan operasi lebih tepat dan mengurangi re-operasi.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Jemal A, Bray F, Melisa M, Ferlay J, Ward E, Forman D. Cancer statistics 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300.
2. IARC. GLOBOCAN 2008. Cancer incidence, mortality and worldwide (2008 estimates).
3. Achadiat Chrisdiono M. Dokter Spesialis dan Ginekologi RSUP Tegalyoso, Klaten, Jawa Tengah. Tumor-tumor Ovarium Borderline. Cermin Dunia Kedokteran No.112, 1996. p. 21.
4. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P,et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001;357:176-82. 5. Fleischer AC, Cullinan JA, Peery CV, Jones HW III. Early detection of
ovarian carcinoma with transvaginal color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:101-106.
6. Fleischer AC, Rodgers WH, Kepple DM, Williams LL, Jones HW III. Color Doppler sonography of ovarian masses: a multiparameter analysis. / Ultrasound Med 1993; 12:41-48.
7. Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 1991; 10:295-297.
8. Kurjak A, Predanic M. New scoring system for prediction of ovarian malignancy based on transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1992; 11:631-638.
9. Jonathan S.Berek, editors. Ovarian Cancer. Novak’s Gynecology. 13th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.p.1245-1262.
10. Allan Jensen, Heidi Sharif, Kirsten Frederiksen, Susanne Kruger Kjaer. Use of fertility drugs and risk of ovarian cancer : Danish population based cohort study. BMJ 2009;338:b249.
11. Marc T.Goodman, Ko-Hui Tung, Katharine McDuffie, Lynne R. Wilkens, and Timothy A Donlon. Association of Caffeine Intake and CYPIA2 Genotype With Ovarian Cancer. Nutrition and Cancer . Lawrence Erlbaum Assciates, Inc. 2003,46(1), 23-29.
23
12. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Internal J Gynaecol Obstet, 2000 Oct; 96(4): 593-8.
13. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. Internal J Gynaecol Obstet, 2005 Jan; 88(1): 84-8.
14. Singh Uma, Kohli Neera, Nisha, Ekta. Evaluation of new scoring system to differentiate between benign and malignant adnexal mass. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of India, 2006 March/April, Vol.56,No2. 15. Richard G. Moore, Robert C. Bast.JR. How Do You Distinguish a
Malignant Pelvic Mass From a Benign Pelvic Mass? Imaging, Biomarkers, or None of the Above. Editorial. Journal of Clinical Oncology, 2007, Vol 25, No 27 (September 20).p. 4259 – 4161.
16. Mettler L,Patvekar M, Soyinka AS,Meinhold I, Schollmeyer T, Schmutzler A. Value of Malignancy Exclusion of Ovarian Cysts Prior to Laparoscopy.J. Reproduktionsmed. Endokrinol,2008; 5(2).p. 93 – 100. 17. University General Hospital “Attikon”, Athens, Greece. Benefits and
limitations of ultrasonographic evaluation of uterine adnexal lesions in early detection of ovarian cancer. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004; 31(2) : 85 – 98.
18. Boy Busmar. Kanker Ovarium. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2006.p.468-494.
19. Jacobs Ian J and Menon Usha. Progress and Challenges in Screening for early Detection of Ovarian Cancer. Molecular & Cellular Proteomics 3, 2004. p. 355 – 366.
20. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. A scoring system to differentiate malignant from benign masses in specific ultrasound-based subgroup of adnexal tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:92-101
21. Timmerman D. Lack of standardization in gynecological ultrasonography (Editorial). Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:395±398.
24
22. Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35:139–144.
23. Sassone AM, Timor-Trish IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991; 78:70–76
24. Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, et al. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound ObstetGynecol 1999; 13:11–16.
25. Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:273–283
26. Valentin L. Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale ultrasound imaging: the contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound ObstetGynecol 1999; 14:338–347
27. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst 2007; 99:1706–1714
28. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 922–929
29. DePriest PD, Varner E, Powell J, et al. The efficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multi-institutional investigation. Gynecol Oncol 1994; 55:174–178
30. Twickler DM, Forte TB, Santos-Ramos R, McIntire D, Harris P, Miller DS. The ovarian tumor index predicts risk for malignancy. Cancer 1999; 86:2280–2290
31. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505
25
32. Van Holsbeke C, Van Calster B, Valentin L, et al. External validation of mathematical models to distinguish between benign and malignant adnexal tumors: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis group. Clin CancerRes 2007; 13:4440–4447
33. Twickler DM, Moschos E. Ultrasound and assessment of ovarian cancer risk. AJR 2010; 194:322–329
