BAB I PENDAHULUAN
Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah ditribusi nervus medianus.
Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar.
Terowongan karpal terdapat dibagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur yang paling rentan didalamnya yaitu nervus medianus.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Canalis carpi
Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari – jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.
Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.
Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol
N. medianus
Merupakan serabut saraf motoris dan sensoris yang terletak disebelah lateral a.brakialis namun kemudian menyilang kesebelah medial dipertengahan lengan. Pada fosa kubiti nervus ini terletak disebelah medial a.brakialis yang terletak di sebelah medial tendon bisipitalis. N.medianus lewat dibagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian diantara kedua kaput m.pronator teres. Bercabang menjadi cabang interoseus anterior tidak jauh dibawahnya. Cabang ini turun bersama dengan a.interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot profunda kompartemen fleksor lengan bawah kecuali pada setengah bagian ulnaris m.fleksor digitorum profunda. Di lengan bawah n.medianus terletak diantara fleksor digitorum superfisialis dan fleksor digitorum profunda dan mensyarafi seluruh fleksor sisanya kecuali m.fleksor karpi ulnaris. Sedikit di atas pergelangan tangan nervus ini muncul dari sisi lateral m.fleksor digitorum superfisialis dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yang membawa serabut sensoris pada kulit diatas eminensia tenar.
Di pergelangan tangan n. Medianus lewat dibawah retinakulum muskulorum leksorum manus (melalui kanalis karpi) di garis tengah dan disisi terbagi menjadi cabang-cabang terminal:cabang rekuren menuju otot-otot eminensia tenar (namun tidak ke m.adduktor polisis), cabang menuju mm.lumbrikalis ke-1 dan ke-2, dan persarafan kutaneus menuju kulit telapak jempol, telunjuk, jari tengah, dan setengah lateral jari manis. N. Medianus menginervasi seluruh otot fleksor lengan bawah kecuali m. Flexor carpi ulnaris.
2.2 Definisi
Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang termasuk adalah mati rasa, paresetesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan struktur medianus yang diinervasi di tangan.
Sindroma ini dulu juga dikenal sebagai acroparesthesia, median thenar neuritis, atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan.
Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor genetik.
2.3 Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome.
Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk carpal tunnel syndrome
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :6
1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies ) tipe III.
2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.
3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan penyebab yang mendasari carpal tunnel syndrome.
4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis 5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis
6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, hipotiroid dan kehamilan
7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma,infiltrasi metastase dan mieloma
8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika, skleroderma, dan SLE
9. Degeneratif : osteoartritis
10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan
11. Faktor stress
12. Inflamasi: inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon yang menyebabkan saraf medianus tertekan.
2.4 Gejala Klinis
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan paresetesi biasanya lebih menonjol di malam hari.
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehinga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan.
Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekauan pada jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia pata dijumai [ada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot-otot-otot lainnya yang diinervasi oleh saraf medianus.
2.5 Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnel syndrome. Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap saraf medianus. Tekanan yang beruang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler. Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan digerak-gerakan atau diurut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsinsaraf medianus terganggu secara menyeluruh.
Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intravaskular yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan pada saraf tersebut.
Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.
2.6 Diagnosis
Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakan berdasarkan gejala-gejala yang ada dan disukung oleh beberapa pemeriksaan:
1. Pemeriksaan fisik
Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakan diagnosis carpal tunnel syndrome adalah sebagai berikut:
a. Flick’s sign
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa.
b. Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar. c. Wrist extension test
Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini menyokong.
d. Phalen’s test
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong diagnosis.
e. Torniquet test
Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter diatas siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala CTS maka tes ini menyokong.
f. Tinel’s sign
Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
g. Pressure test
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
h. Luthy’s sign
Penderita diminta melingkari bu jari dan jari telunjuk pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa.
i. Pemeriksaan fungsi otonom
Diperhatikan adakah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.
j. Pemeriksaan sensibilitas
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif.
2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome. b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya
KHS akan menurun dan masa latent distal dapat memanjang, menunjukan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
3. Pemerksaan radilogis
Pemeriksaan foto roentgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah penyebab dari CTS terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis. 4. Pemeriksaan laboratorium
Bila etiologi dari CTS belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
2.7 Terapi
Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome a. Terapi konservatif
1. Istirahatkan pergelangan tangan 2. Obat anti inflamasi non steroid
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik
6. Vitamin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa CTS terjadi karena adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar
7. Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan. b. Terapi operatif
Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi relatif tindakan operasi adalh hilangnya sensibilitas persisten.
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasri Carpal Tunnel Syndrome
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana CTS terjadi karena adanya gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain:
Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
Batasi gerakan tangan yang repetitif
Istirahatkan tangan secara periodik
Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur
Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan
penyakit lain yang dapat menyebabakan retensi cairan atau menyebabakan bertambahnya isi terowongan.
2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik. Sekalipun prognosa carpal tunnel syndrome dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.
2.9 Pencegahan
Salah satu cara menhindari Carpal tunnel syndrome adalah dengan cara jika melakukan sesuatu yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terus-menerus. Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh karena potur tubuh yang salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit kedepan sehingga pada posisi ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat mempengaruhipergelangan tangan, jari da tangan.
2.10 Prognosis
Pada kasus carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah baik. Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum prognosanya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap. Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada yang mencapai 18 bulan.
Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang terjadi adalah:
1. Kesalahan menegakan diagnosis, mungkin penekana terhadap nervus medianus terletak lebih proksimal
3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematom atau jaringan hipertrofik.
