Dupak Pranata Lab

(1)

D

DAAFFTTAAR R UUSSUULLAAN N PPEENNEE JABA

JABATTAN AN PRANPRANAATT NOMOR : _________ NOMOR : _________

Instansi : ... KAB. ...

Instansi : ... KAB. ... Masa Penilaian :Masa Penilaian : N

NOO KKEETTEERRAANNGGAA

11 NAMANAMA 22 NIPNIP

33 NOMOR SERI / KARPEGNOMOR SERI / KARPEG 44 JENIS KELAMINJENIS KELAMIN

 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYAPENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA !! PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMTPANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT

"" TEMPAT DAN TANGGAL LAHIRTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ## JABATJABATAN AN TENAGATENAGA

TERHITUNG MULAI TANGGAL TERHITUNG MULAI TANGGAL

$$ MMAASSAAKKEERRJJAAGGOOLLOONNGGAANN LLAAMMAA

BARU BARU 1%

1% UNIT KERJAUNIT KERJA

U UNNSSUUR R KKEEGGIIAA N NOO UUNNSSUUR R DDAAN N SSUUB B UUNNSSUUR R BBUUTTIIR R KKEEGGIIAATTAANN II PPEENNDDIIDDIIKKAANN A.

A. M'M'n(n(i)i)*t*ti +i +'n'n,i,i,i,i)a)an sn s')')--a/ a/ ,a,an 0n 0'n'n,a,a+a+at (t (''a a IIaaa/a/ 11 SSMMAAKK

22 DDiill!!""a a IIII

## SaSa$%$%anana "&a "&dada' A' A(a(adede"i D"i Diil!l!"a "a IIIIII B.

B.

aa LLa"a"aan)n)a la le*e*i+ i+ dada$i $i ,-,-. %. %aa"" ** LLa"a"aan)n)a -a -1 s1 sa"a"aai ,i ,-. -. %a%a"" 00 LLa"a"aan)n)a a 1 s1 sa"a"aai i . . %a%a"" dd LLa"a"aan)n)a a 11-1 -1 sasa""ai ai . . %a%a"" ee LLa"a"aan)n)a a 1 1 sasa""aai i 1-1-. . %a%a""

 LLaa""aann))a a ##. . ssaa""aai i . . %%aa"" .

. P'nP'n,i,i,i,i)an D)an Dan P'an P'aatiti/an +/an +aaa5a5ataatan (-n (--n-n(an I(an III JUMLA6

JUMLA6 IIII PELAPELA&&ANAN ANAN LABOLABORARATORTORIUM IUM KESEKESE6A6ATTANAN A.

A. Pe$siaan (e3ia4an la*!$a4!$i&" (ese+a4anPe$siaan (e3ia4an la*!$a4!$i&" (ese+a4an 1'

1' _{Men)&s&n $en0ana (e3ia4an}_{Men)&s&n $en0ana (e3ia4an} B.

B. Pela(sanaan e"e$i(saan la*!$a4!$i&" (ese+a4anPela(sanaan e"e$i(saan la*!$a4!$i&" (ese+a4an 1'

1' Me"e$sia(an asien se0a$a sede$+anaMe"e$sia(an asien se0a$a sede$+ana 2'

2' _{Me"e$sia(an e$ala4an dan *a+an en&n%an3 &n4&( en3a"*ilan di}_{Me"e$sia(an e$ala4an dan *a+an en&n%an3 &n4&( en3a"*ilan di laan3an5}_laan3an5 a'

a' di la*!$a4!$i&"di la*!$a4!$i&" *'

*' di laan3andi laan3an

M'n(i)*ti +'n,i,i)an ,an +'ati/an 7*n(si-na ,i5i,an( )'s'/atan ,an 0'n,a+at S*at M'n(i)*ti +'n,i,i)an ,an +'ati/an 7*n(si-na ,i5i,an( )'s'/atan ,an 0'n,a+at S*at Tan,a Ta0at P'n,i,i)an ,an Lati/an 8STTPL9

(2)

#' Mene$i"a se0i"en/sa"el

' _{Men3a"*il se0i"en/sa"el den3an 4inda(an sede$+ana} 6' Men3a"*il se0i"en/sa"el di laan3an se0a$a :

a' Sede$+ana *' K+&s&s

-' _{Me"e$sia(an en3i$i"an se0i"en/sa"el $&%&(an}

7 Me"asan3 e$ala4an &n4&( e"an4a&an (&ali4as lin3(&n3an di laan3an  _{Me"e$sia(an e$ala4an &n4&( e"e$i(saan se0a$a 5}

,' _{Me"e$sia(an *a+an en&n%an3 &n4&( e"e$i(saan sesi"en/sa"el se0a$a:} a' Sede$+ana

*' K+&s&s 1. Me"*&a4 sediaan

11 _{Me"*&a4 sediaan +is4!a4!l!3i/si4!l!3i} 12 Me8a"ai sediaan5

1# _{Me8a$nai sediaan +is4!a4!l!3i/si4!l!3i} 1 _{Me"e$sia(an se0i"en/sa"el se0a$a 5}

16 Mela(&(an enan3anan dan en3!la+an sesi"en/sa"el se0a$a: a' Sede$+ana

(3)

1- Mela(&(an &n4&( e"e$i(saan 4!(si(!l!3i dan (i"ia lin3(&n3an se0a$a5 a' Man&al

*' Ele(4$i(

17 _{Mela(&(an e"&$nian &n4&( e"e$i(saan 4!(si(!l!3i dan (i"ia lin3(&n3an5} 1 Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a "a($!s(!i( !$3an!le4i(5

1, _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a ele(4$!"e4$i(/se4a$a}

2. Mela(&(an e"e$i(saan sediaan sede$+ana se0a$a "i($!s(!i(5 21 _{Mela(&(an e"e$i(saan den3an "e4!de 0ea4}

22 _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a $ea(si/se4a$a} 2# _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a 4i4$asi/se4a$a} 2 _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a a3l&4inasi :}

a' K&ali4a4i/se4a$a *' Se"i K&ali4a4i/se4a$a

26 Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a 3$a9i"e4$i/se4a$a

2- _{Mela(&(an e"e$i(saan den3an !4!"e4$i/se4a$a se0a$a:} a' Man&al

*' O4!"a4is

27 _{Men3+i4&n3 +asil e"e$i(saan den3an !4!"e4$i} 2 _{Men3+i4&n3 +asil e"e$i(saan "an&al}

2, _{Mela(&(an e"e$i(saan den3an ala4 en3+i4&n3 sel da$a+ !4!"a4is} #. Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a analisa 3as da$a+/se4a$a

#1 _{Mela(&(an e"e$i(saan den3an 3as analie$} #2 Mela(&(an e"e$i(saan sa"el *ia(an

## _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a *ia(an &n4&( iden4ii(asi/se4a$a}

# Mela(&(an e"e$i(saan sesi"en/sa"el *ia(an 4a*&n3 3anda ;MPN< #6 _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a &%i (ee(aan se0a$a di&si/se4a$a} #- Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a &%i (ee(aan se0a$a di&si/se4a$a #7 Mela(&(an e"e$i(saan +i4&n3 (!l!ni/ se4a$a

# _{Mela(&(an e"e$i(saan enen4&an ;s&*< 4)e/se4a$a} #, Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a i"&n!=di&si/ se4a$a . _{Mela(&(an e"e$i(saan EIA/se4a$a}

1 Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a >AT/se4a$a 2 _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a RIA/se4a$a}

# _{Mela(&(an e"e$i(saan se0a$a ele(4$!!$esis/se4a$a}  _{Mela(&(an e"e$i(saan den3an TL/se4a$a}

6 _{Mela(&(an e"e$i(saan di laan3an se0a$a sede$+ana} - Mela(&(an en0a4a4an +asil e"e$i(saan:

a' U"&" *' K+&s&s

. Pela(saan e9al&asi dan la!$an +asil e"e$i(saan la*!$a4!$i&" (ese+a4an 1 Mela(&(an ?alidasi "ela(&(an e"e$i(saan sede$+ana

2 _{Me"*&a4 la!$an +asil e"e$i(saan} a' U"&"

*' K+&s&s

D. Pela(sanaan enan3anan e$ala4an dan *a+an en&n%an3 la*!$a4!$i&" (ese+a4an 1 Me"eli+a$a e$ala4an la*!!$a4!$i&"

(4)

2 Me"eli+a$a &n3si e$ala4an la*!$a4!$i&" sede$+ana # Mela(&(an e$*ai(an e$ala4an la* sede$+ana

 Mela(&(an s4e$ilisasi dan disine(si

6 Men3a"a4i (e$%a e$ala4an e"an4a& (&ali4as lin3(&n3an - Me"*&a4 (!"!nen $!4!4i ala4 en3!la+ ai$ dan li"*a+ 7 Me$a(i4 (!"!nen $!4!4i ala4 en3!la+ ai$ dan li"*a+  Me"&sna+(an sisa sesi"en/sa"el dan *a+an en&n%an3 , Me$a8a4@ "e"eli+a$a +e8an e$0!*aan

1. _{Men)ia(an +e8an e$0!*aan}

11 Me"e$sia(ian e$ala4an dan *a+an en&n%an3 &n4&( e"*&a4an "edia/$ea3en/*a+an *i!l!3is 12 _{Me"*&a4 $ea3en *a+an *i!l!3is se0a$a}

a' Sede$+ana * K+&s&s

1# Me"*&a4 "edia &n4&( *ia(an (&"an se0a$a a' Sede$+ana

* K+&s&s

1 _{Me"eli+a$a s4$ain (&"an}

16 Me"eli+a$a !$3anis"e &n4&( en3!la+an li"*a+ 1- _{"en3&%i "&4& *a+an en&n%an3 se0a$a sede$+ana}

17 Mene$i"a dan "en3el&a$(an e$ala4an/*a+an en&n%an3 1

(5)

E Pela(sanaan e"an4aan (&ali4as e"e$i(saan 1 _{Men3&%i ala4 se0a$a sede$+ana}

2 "e"*&a4 *a+an &%i &n4&( e"an4aan "&4& in4e$nal la*!$a4!$i&" se0a$a a' Sede$+ana

* K+&s&s

# _{"e"*&a4 *a+an &%i &n4&( e"an4aan "&4& e(s4e$nal la*!$a4!$i&" se0a$a} a' Sede$+ana

* K+&s&s

F. Pela(saan e"*inaan 4e(nis (ela*!$a4!$i&"an 1

Mela(&(an s&e$9isi (e la*!$a4!$i&" lain di dala" (!4a 4en4an3 4e(nis (ela*!$a4!$i&"an sede$+ana 2

Mela(&(an s&e$9isi (e la*!$a4!$i&" lain di l&a$ (!4a 4en4an3 4e(nis (ela*!$a4!$i&"an sede$+ana # Men3a%a$ 4e!$i (ela*!$a4!$i&"an ada ela4i+an 4in3(a4 dasa$

 Men3a%a$ $a4i(&" ada ela4i+an a' Tin3(a4 dasa$

* Tin3(a4 lan%&4

6 _{Di4&3as(an "e"i"in sa4&an &ni4 ela)anan la*!$a4!$i&" (ese+a4an} III PENGEMBANGAN PROFESI

A. M'05*at Kaa T*is I0ia/ ,i Bi, La5-at-i*0 K's'/atan 1

a' Dala" *en4&( *&(& )3 di4e$*i4(an dan dieda$(an se0a$a nasi!nal *'

Dala" *en4&( "a%ala+ )an3 dia(&i !le+ le"*a3a il"& en3e4a+&an Ind!nesia 2

a' Dala" *en4&( *&(& )an3 di4e$*i4(an dan di eda$(an se0a$a nasi!nal *'

Dala" *en4&( "a%ala+ )an3 dia(&i !le+ le"*a3a il"& en3e4a&an Ind!nesia #

a' Dala" *en4&( *&(& )an3 di4e$*i4(an dan di eda$(an se0a$a nasi!nal *'

Dala" *en4&( "a%ala+ )an3 dia(&i !le+ le"*a3a il"& en3e4a&an Ind!nesia 

a' Dala" *en4&( *&(& *' Dala" *en4&( "a%ala+ 6

B. M'nt''0a/)an; 0'na,* 5*)* ,an 5a/an ain ,i 5i,an( La5-at-i*0 ;)'s'/atan 1 Te$%e"a+an /sad&$an dala" *idan3 La*!$a4!$i&" a4a& (ese+a4an )an3 di&*li(asi(an

a' Dala" *en4&( *&(& )an3 di4e$*i4(an dan dieda$(an se0a$a nasi!nal *' Dala" "a%ala+ il"ia+ )an3 dia(&i !le+ LIPI

2 Te$%e"a+an /sad&$an dala" *idan3 La*!$a4!$i&" a4a& (ese+a4an )an3 di&*li(asi(an : Ka$)a T&lis Il"ia+ +asil Peneli4i@ Pen3(a%ian S&$9e) dan E9al&asi di Bidan3 (ee$a8a4an a4a& (ese+a4an )an3 di&*li(asi(an

Ka$)a T&lis il"ia+ +asil eneli4ian@ en3(a%ian s&$9ei dan e9al&asi di*idan3 La*!$a4!$i&" a4a& (ese+a4an )an3 4ida( di&*li(asi(an 4e4ai did!(&"en4asi(an ada e$&s4a(aan &ni4 (e$%a "asin3= "asin3

a$)a & s e$&a na&an a a& & asan " a as 3a3asan sen $ an3 a !$a !$ &"

Ka$)a 4&lis *e$&a 4in%a&an a4a& &lasan il"ia+ +asil sendi$i di*idan3 La*!$a4!$i&" a4a& (ese+a4an )an3 4ida( di&*li(asi(an 4e4ai did!(&"en4asi(an ada e$&s4a(aan &ni4 (e$%a "asin3="asin3

Men)a"ai(an $asa$ana *e$&a 4in%a&an@ 3a3asan dan &lasan il"ia+ dala" e$4e"&an il"ia+ di*idan3 La*!$a4!$i&" a4a& (ese+a4an'

(6)

a' Dala" *en4&( *&(& )an3 di4e$*i4(an *' Dala" *en4&( "a%ala+

# Me"*&a4 a*s4$a( 4&lisan il"ia+ )3 di"&a4 dl" ene$*i4an .

D. M'n'0*)an t')n--(i t'+at (*na ,i 5i,an( a5-at-i*0 JUMLA6

< PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM

A. M'n(aa;0'ati/ +, +'n,i,i)an ,an +'ati/an +'(a=ai

B. P'an s'ta ,aa0 s'0ina ;-)a)aa ,aa0 5i,an( La5-at-i*0 ;)'s'/atan: 1 M'n(i)*ti s'0ina;-)a)aa s'5a(ai

a' Pe"asa$an

*' M!de$a4!$/Na$as&"*e$/Pe"*a+as 0' Pese$4a

2 Men3i(&4i dele3asi il"ia+ se*a3ai a' Ke4&a

*' An33!4a

. M'na,i an((-ta -(anisasi +-7'si Panata La5-at-i*0 K's'/atan a' Ke4&a/a(il Ke4&a

*' An33!4a

D. M'na,i an((-ta ti0 +'niai a5atan 7*n(si-na +'a=at a' Ke4&a/a(il Ke4&a

*' An33!4a

M'05*at 5*)* +',-0an;+'t*n*) +'a)sanaan; +'t*n*) t')nis ,i5i,an( a5-at-i*0 )'s'/atan

(7)

E. M'0+'-'/ +-(a0 )'/-0atan Tan,a )'/-0atan Sata an>ana Kaa Sata a' Ti3a &l&+ #. 4a+&n

*' D&a &l&+ 2. 4a+&n 0' Se&l&+ 1. 4a+&n

F. M'0+'-'/ ('a )'s'anaan ain an( ti,a) s's*ai ,'n(an 5i,an( t*(asna a' Sa$%ana S1/Dil!"a I?

*' Sa$%ana "&da/Dil!"a I?/DIII

JUMLA6

JUMLA6 BESAR

LAMPIRAN USULAN; BA6AN &ANG DINILAI 1

2 3 4 

ATATAN TIM PENILAI

(8)

(9)

APAN ANGKA KREDIT LABORATORIUM ________________ s/d N PERORANGAN Ta+&n B&lan Ta+&n B&lan ''''''''''''''''

TAN &ANG DINILAI

JUMLA6 PRESTASI KERJA

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL

LAMA BARU JUMLA6 LAMA BARU JUMLA6

-2'26. #6'... ,7'26.

2'... 2'...

.'... .'...

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

''''''''''''''''@ 2.''' Pe%a*a4 Pen3&s&l

 NIP'

''''''''''''''''@ 2.'''

Ke4&a Ti" Penilai

 NIP'

''''''''''''''''@ 2.'''

(16)

 NIP'