JKN

(1)

1

PENJAMINAN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN RUJUK BALIK

(2)

Landasan Hukum

•

PMK 0

PMK 001 t

01 tahu

ahun

n 20

2012 t

12 tent

entang

ang Sis

Sistem

tem Ruj

Rujuk

ukan

an Pe

Pela

layan

yanan

an Ke

Keseh

sehat

atan

an Pe

Pero

rora

rang

ngan

an

•

PMK Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan

Ke

Keseh

sehat

atan Na

an Nasio

sional

nal seb

sebag

agaim

aimana

ana diu

diubah

bah PMK 9

PMK 99 ta

9 tahun

hun 20

2015

15

•

PMK Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Nasional

•

PMK Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

•

PMK Nomor 63 Tahun 2014 tentang Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog

Elektronik

•

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan

•

Keputusan Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK. 02.03

/III/1346/2014 tentang Pedoman Penerapan Formularium Nasional

•

Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 23

Tahun 2015 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Rujuk Balik Bagi Peserta

Jaminan Kesehatan

•

(3)

FILOSOFI

PELAYANAN RUJUK BALIK

•

PELAY

ANAN

RUJUK

BALIK

ADALAH

PEL

PELA

AY

YANAN

ANAN KESE

KESEHA

HAT

TAN

AN Y

YANG

ANG

DIBERIKAN KEPADA PENDERITA DI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA ATAS

REKOMENDASI/RUJUKAN BALIK DARI

DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS

YANG MERAWAT.

PROGRAM RUJUK BALIK

•

PROGRAM RUJUK BALIK

ADALAH

PELAY

PELAYANAN

ANAN KESE

KESEHA

HAT

TAN

AN Y

YANG

ANG

DIBERIKAN KEPADA PENDERITA

PENYAKIT KRONIS DENGAN KONDISI

STABIL DAN MASIH MEMERLUKAN

PENGOBATAN

A

AT

TAU

AU ASUHA

ASUHAN

N

KEPERAWATAN JANGKA PANJANG

YANG

DILAKSANAKAN DI FASKES

TINGKAT PERTAMA

ATAS

REKOMENDAS

I/RUJUKAN BALIK

DARI DOKTER SPESIALIS/SUB

SPESIALIS YANG MERAWAT

(4)

Program Rujuk Balik

Program Rujuk Balik (PRB)

Program Rujuk Balik (PRB) pada

pada

penyakit-penyakit kronis:

1. 1. D

Dia

iabe

bettes

es me

mellllit

itus

us

2 2.. H

Hiip

pe

errtte

en

nssii

3 3.. JJa

an

nttu

un

ng

g

4 4.. A

Assm

ma

a

5. 5. Pe

Peny

nyaki

akit Pa

t Paru O

ru Obst

bstru

rukt

ktif Kr

if Kron

onis

is

(PPOK)

6 6.. E

Ep

piille

ep

pssy

y

7. 7. Ga

Gang

nggu

guan k

an kes

eseh

ehat

atan j

an jiw

iwa

a

8 8.. S

Sttrro

ok

ke

e, d

, da

an

n

9. 9. Sin

Sindro

droma

ma Lup

Lupus

us Eri

Eritem

temato

atosus

sus (S

(SLE)

LE)

10. 10. Penyaki

Penyakit kro

t kronis lain y

nis lain yang

ang

ditetapkan Menteri Kesehatan

bersama Organisasi Profesi

wajib

dilakukan bila kondisi pasien

sudah dalam keadaan stabil,

sudah dalam keadaan stabil, disertai

disertai

dengan

dengan surat keterangan rujuk balik

surat keterangan rujuk balik

yang dibuat dokter spesialis/sub

spesialis.

Permenkes No 59 Tahun 2014

Opti

Optimali

malisasi

sasi per

peran

an

Dok

Dokte

terr Lay

Layana

anan

n Pri

Prime

merr

sebag

sebagai

ai Gate

Gateke

keeper

eper

seka

sekaligu

liguss Manag

Manager

er

Ke

Keseh

sehat

atan

an bag

bagii Pe

Peser

serta

ta

Transfer Of Knowledge

dari Dokter Spesialis

/Sub Spesialis

/Sub Spesialis ke

ke

Dokter Layanan Primer

Meningkatkan

efekt

efektifitas

ifitas pelayanan

pelayanan

ke

keseh

sehat

atan

an bag

bagii pes

pesert

erta

a

pend

penderit

erita

a pen

penyaki

yakitt

kronis

(5)

KETENTUAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

•

DAFTAR OBAT PRB MENGACU PADA

DAFTAR OBAT PRB MENGACU PADA FORMULARIUM NASIONAL UNTUK

FORMULARIUM NASIONAL UNTUK

OBAT PROGRAM RUJUK BALIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG

BERLAKU

ACUAN DAFTAR OBAT

•

DIBERIKAN UNTUK

DIBERIKAN UNTUK KEBUTUHAN 30 (TIGA PULUH) HARI

KEBUTUHAN 30 (TIGA PULUH) HARI

•

PERUBAHAN OBAT PRB

HANYA DAPAT DILAKUKAN OLEH DOKTER

SPESIALIS/SUB SPESIALIS

•

DALAM KONDISI TERTENTU

DALAM KONDISI TERTENTU DOKTER DI LAYANAN PRIMER BOLEH

DOKTER DI LAYANAN PRIMER BOLEH

MELAKUKA

N PENYESUAI

AN DOSIS SESUA

I DENGAN

BATAS

KEWENANGANNYA

PERESEPAN

•

APOTEK

YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN UNTUK

PELAYANAN OBAT PRB

PENGAMBILAN OBAT PRB

(6)

LATAR BELAKANG

-- Ad

Adan

anyya

a fr

frag

agme

men

nta

tasi

si la

laya

yana

nan

n RJ

RJTL k

TL khu

husu

suss un

untu

tukk

kkas

asus

us pa

pasi

sien

en ssta

tabi

bill ta

tanp

npa

a kkon

ondi

disi

si kkeb

ebut

utuh

uhan

an

pe

pera

rawa

wata

tan

n la

lain

in at

atau

au pr

pros

osed

edur

ur ta

tamba

mbaha

han

n la

lain

in (>

(>13

13%

%

pe

pese

sert

rta

a kke

e FK

FKRT

RTL be

L berk

rkun

unju

jung

ng 2x s

2x seb

ebul

ulan

an at

atau

au le

lebi

bih)

h)

--

Su

r

a

t r

uj

uk

an

da

ri

FK

TP

be

rl

ak

u

t

an

pa

ad

a

ma

sa

kadaluarsa

--

D

ok

t

er

Sp

es

ia

l

is

ti

da

k

me

nj

aw

ab

Ru

ju

k

an

da

ri

FK

TP

/ t

id

ak

me

ruj

uk

ba

li

k

K

on

d

is

i

S

a

t

In

i

(7)

10

10 CBG

CBG

TERBESAR

KAB.KUDUS

JANUARI-NOVEMBER 2017

7 7

C

CB

BG

G

K

Ka

assu

uss

Q Q--55--4444--0 0 --PPEENNYYAAKKIIT T KKRROONNIIS S KKEECCIIL L LLAAIINN--LLAAIINN 227788,,661122 M3160

-M-3-16-0 - PROSEDUR THERAPI PROSEDUR THERAPI FISIK DFISIK DANAN P

PRROOSSEEDDUUR R KKEECCIIL L MMUUSSKKUULLOOSSKKLLEETTAALL 5555,,443355 H

H--33--1122--0 0 - P- PRROOSSEEDDUUR R LLAAIINN--LLAAIIN N PPAADDA A MMAATTAA 1155,,662200 N

N--33--1155--0 0 --PPRROOSSEEDDUUR R DDIIAALLIISSIISS 1144,,775522 Z

Z--33--2277--0 0 -- PPEERRAAWWAATTAAN N LLUUKKAA 1144,,113377 Z

Z--33--2255--0 0 -- PPRROOSSEEDDUUR R UULLTTRRAASSOOUUNND D GGIINNEEKKOOLLOOGGIIKK 1133,,777711 U

U--33--1166--0 0 --PPRROOSSEEDDUUR R PPAADDA A GGIIGGII 66,,449900 Z

Z--33--2233--0 0 - P- PRROOSSEEDDUUR R UULLTTRRAASSOOUUNND D LLAAIINN--LLAAIINN 55,,778877 Q

Q--55--4422--0 0 - P- PEENNYYAAKKIIT T AAKKUUT T KKEECCIIL L LLAAIINN--LLAAIINN 55,,228888 Z Z--33--1122--0 0 -- PPRROOSSEEDDUUR R RREEHHAABBIILLIITTAASSII 44,,550011 37925, 37925, 41% 41% 4018, 4% 4018, 4% 1276, 1% 1276, 1% 35442, 35442, 38% 38% 399, 0% 399, 0% 1 1990202, , 22%% 7474009, 9, 8%8%5196, 6%5196, 6% DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS EPILEPSI EPILEPSI HEPATITIS HEPATITIS HIPERTENSI HIPERTENSI LUPUS LUPUS PPOK PPOK SCHIZOPHRENIA SCHIZOPHRENIA STROKE STROKE

(8)

N

Na

am

ma

a P

PP

PK

K rru

ujju

uk

ka

an

n

jju

um

mlla

ah

h

R

RS S KKAARRTTIIKKA A HHUUSSAADDA A KKUUDDUUSS 770088

KLINIK PRATAMA KARTIKA KLINIK PRATAMA KARTIKA S

SEEHHAATT 2244 d

drr. . AANNGGGGORORO O DDWWI I PPRRAAYYIITTNNOO 1111 d drr. . MMEELLA A KKUURRNNIIA A WW 44 d drr. . ZZUULLIISSTTIIAANNUUR R ((JJSSTT)) 44 dr. YUNIARTI BODRO M (PT dr. YUNIARTI BODRO M (PT P PUURRAA)) 33 K

KLLIINNIIK PK PRRAATTAAMMA BA BUUDDI UI UTTAAMMII 33 d drr. . AANNNNA A TTHHEESSIIAA 33 d drr. . MMAARRIIA A SSHHIITTA A MMAANNDDAARRUU 33 T TAANNJJUUNNGGRREEJJOO 22 NAMA PPK RUJUKAN NAMA PPK RUJUKAN JUM JUM LAH LAH RSU

RSUD drD drLoekmoLoekmonohadinohadi

K Kuudduuss 886677 T TAANNJJUUNNGGRREEJJOO 44 d drr. . EENNTTIIK K RRAAHHMMAAYYAANNTTII 33 U UNNDDAAAANN 33 P PUURRWWOOSSAARRII 33 B BAAEE 22 d drr. . PPUUDDJJIIAANNTTO O SSAANNTTOOSSAA 22 G GAAJJAAHHIIII 22 M MIIJJEENNII 22 d drr. . FFAARRIID D NNOOOORR, , MM..KKeess 22

88 %

93 %

NAMA PPK RUJUKAN NAMA PPK RUJUKAN JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS R RSS..MMAARRDDI I RRAAHHAAYYU U KKUUDDUUSS 1111006644

KLINIK PRATAMA MARDI KLINIK PRATAMA MARDI U

UTTAAMMAA 222222 K

KLLIINNIIK K PPRRAATTAAMMA A AASSYY--SSYYIIFFAA'' 5566 KLINIK PRATAMA CAHAYA

KLINIK PRATAMA CAHAYA H

HUUSSAADDAA 4488 K

KLLIINNIIK K MMAASSYYIITTOOHH 4422 KLINIK PRATAMA BUNDA

KLINIK PRATAMA BUNDA Z ZAAHHRRAA 3366 d drr. . PPRRAATTIIWWI I RRAATTNNAASSAARRII 3344 d drr. . RRAADDIIAANNS S NNIISSAAR R AAKKBBAARR 3333 d drr. . M M AAJJI I KKUUMMOORROO 2299 U UNNDDAAAANN 2288

86%

10 TERBESAR FASKES PERUJUK

(9)

9 9 NAMA PPK RUJUKAN NAMA PPK RUJUKAN JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS R RSSI I SSUUNNAAN N KKUUDDUUSS 776633 K KAALLIIWWUUNNGGUU 119944 d

drr. . RRIINNA A AANNGGGGRRAAIINNII 118877 KLINIK PRATAMA

KLINIK PRATAMA ASY-S SYYIIFFAA'' 118844 d drr. . HHjj. . AANNTTIIN N YYOOHHAANNAA 116699 d drr. . FFAARRIID D NNOOOORR, , MM..KKeess 116644 d drr. . MMUUTTIIAARRA A DDIIAAN N PP 114466 N NAALLUUMMSSAARRII 114433 d drr. . GGUUNNTTUUR R AARRYYO O PP 113399 K

KLLIINNIIK K MMAASSYYIITTOOHH 112266

NAMA PPK RUJUKAN NAMA PPK RUJUKAN JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS R RSSU U KKUUMMAALLA A SSIIWWI I MMIIJJEENN 44..332299 N NUULLLL 3366 d drr. . SSUUDDAARRMMOONNOO 2255 d drr. . MMUUTTIIAARRA A DDIIAAN N PP 2255 d drr. . RRIIKKHHA A RRAAHHMMAAWWAATTII 2200 d

drr. . RRIINNA A AANNGGGGRRAAIINNII 1166 K KAALLIIWWUUNNGGUU 1144 d drr. . NNI I WWAAYYAAN N LLIIDDYYA A EE 1133 N NAALLUUMMSSAARRII 1133 S SIIDDOORREEKKSSOO 1133 NAMA PPK RUJUKAN NAMA PPK RUJUKAN JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS R RSSU U AAIISSYYIIYYAAHH 22..998844

KLINIK PRATAMA MARIANE KLINIK PRATAMA MARIANE M

MEEDDIIKKAA 8888 d

drr. . DDOONNY Y WWIICCAAKKSSAANNAA 7777 K

KLLIINNIIK K PPRRAATTAAMMA A AASSYY--SSYYIIFFAA'' 7766 d drr. . M M AAJJI I KKUUMMOORROO 7711 d drr. . AAMMBBAAR R WWIIJJI I KKUUSSUUMMAAWWAATTII 5599 d drr. . AANNNNA A TTHHEESSIIAA 5588 d

drr. . AANNDDIINNI I AARRIIDDEEWWII 5533 K

KLLIINNIIK K MMAASSYYIITTOOHH 4488

16%

N

NA

AM

MA

A

P

PP

PK

K

KA

AS

SU

US

S

R RSSU U NNUURRUUSSSSYYIIFFAA 22,,994466 T TAANNJJUUNNGGRREEJJOO 3311 d drr. . MMEELLA A KKUURRNNIIA A WW 2288 d drr. . IIAANNAATTUUL L MMAAUULLAA 2266 KLINIK PRATAMA BUNDA

KLINIK PRATAMA BUNDA Z ZAAHHRRAA 2244 d drr. . BBAAHHAANNA A SSUUGGIIRRII 2233 d drr. . DDWWI I YYUULLIIAANNA A KK 2200 JJEEKKUULLOO 1133 d drr. . ZZUULLIISSTTIIAANNUUR R ((JJSSTT)) 1133 d drr. . RRAATTNNA A ASASRRI I KKPP 1133

92.8%

63.3%

92.3%

10 TERBESAR FASKES PERUJUK

(10)

K

Kun

unju

jung

ngan

an Be

Beru

rula

lang

ng

Poli penyakit

dalam

kunjungan

1x

kunjungan

>1x

R

RS

S A

Aiissiiyya

ah

h

7

79

94

4

8

87

7 R

RS

S N

Nu

urru

ussyyiiffa

a

1

18

89

9

4

47

7 RS Kumalasiwi

RS Kumalasiwi

M

Miijje

en

n

1

12

28

8

4

47

79

9 R

RS

SI

I S

Su

un

na

an

n K

Ku

ud

du

uss

8

83

37

7

1

10

08

8 R

RS

S M

Ma

arrd

di

i R

Ra

ah

ha

ayyu

u

1

10

07

76

6

4

41

14

4 RSUD

RSUD

Loekmonohadi

K

Ku

ud

du

uss

1

17

76

69

9

1

17

72

2 R

RS

S K

Ka

arrttiikka

a h

hu

ussa

ad

da

a

5

54

4

1

10

02

2

(11)

11

Tujuan

1 1..

M

Me

en

niin

ng

gkka

attkka

an

n k

k

oo

r

d

i

n

a

s

i

p

e

l

a

y

a

n

a

n

a

n

t

a

r

a

F

K

T

P

d

a

n

F

K

R

TL

se

sert

rta

a un

untu

tukk me

meng

ngua

uatk

tkan

an si

sisste

tem

m ru

ruju

jukkan

an

2

2 .

.

M

e

n

g

u

a

t

k

a

n

P

e

l

a

y

a

n

a

n

P

r

i

m

e

r

d

da

alla

am

m m

me

en

njja

ag

ga

a kko

on

nttiin

nu

uiittii

p

pe

ella

ayya

an

na

an

n kke

esse

eh

ha

atta

an

n p

pe

esse

ert

rta

a d

de

en

ng

ga

an

n peningkatan

peningkatan

contact

rate

FK

TP

da

n

pe

ni

ng

k

a

t

an

pe

se

rt

a

PR

B

3 3..

M

Me

en

niin

ng

gkka

attkka

an

n

k

u

a

l

i

t

a

s

h

i

d

u

p

e

s

e

r

t

a

d

de

en

ng

ga

an

n

u

up

pa

ayya

a

mo

moni

nittor

orin

ing

g ol

oleh

eh FK

FKTP

TP se

seba

bag

gai

ai care coordinator

care coordinator

4 4..

M

Me

em

ma

assttiikka

an

n k

k

e

t

en

tu

an

ob

a

t

7-

23

23 di

di

FKRTL

5

(12)

1 1..

S

Su

urra

att rru

ujju

uk

ka

an

n kke

e F

FK

KR

RT

TLL b

be

errlla

ak

ku

u 1

1 ((ssa

attu

u)) k

ka

allii u

un

nttu

uk

k d

diia

ag

gn

no

ossa

a

d

dan

an tu

tuju

juan

an ru

ruju

juk

kan

an y

yan

ang

g ssam

ama

a..

2 2..

P

Pa

assiie

en

n d

de

en

ng

ga

an

n D

Diia

ag

gn

no

ossa

a P

Prro

og

grra

am

m R

Ru

ujju

ukk B

Ba

alliikk (PRB)

(PRB) tunggal

tunggal

tan

tanpa

pa kkomp

omplik

likasi

asi,, maksimal

maksimal kkun

unju

jung

ngan

an yyan

ang

g da

dapa

patt di

dila

lakkuk

ukan

an

adalah

adalah 1

1 ((ssa

attu

u)) k

ka

allii d

da

alla

am

m 1

1 ((ssa

attu

u)) b

bu

ulla

an

n..

3 3..

P

Pe

esse

errtta

a yya

an

ng

g d

diirru

ujju

ukk b

ba

aiikk p

pe

en

nyya

akkiitt a

akku

utt a

atta

au

u kkrro

on

niiss yya

an

ng

g

ssu

ud

da

ah

h sstta

ab

biill a

atta

au

u tte

errm

ma

assu

ukk d

diia

ag

gn

no

ossa

a P

Prro

og

grra

am

m R

Ru

ujju

ukk B

Ba

alliikk

((P

PR

RB

B)) ttu

un

ngg

gga

all tta

an

np

pa

a kko

om

mp

plliikka

assii,, m

ma

akka

a F

FK

KR

RT

TLL w

waj

ajib

ib me

meru

ruju

juk

k

kembali

kembali peserta

peserta k

ke

e FFK

KT

TP

P

4 4..

K

Ko

on

nttrro

oll u

ulla

an

ng

g da

dapa

patt di

dila

laku

kukkan

an m

ma

ak

kssiim

ma

all 3

3 ((ttiig

ga

a b

bu

ulla

an

n)) sse

ejja

ak

k

ta

tang

ngga

gall ru

ruju

juka

kan

n aw

awal

al di

dik

kel

elua

uark

rkan

an..

a

a..

C

Co

on

ntto

oh

h ssu

urra

att rru

ujju

ukka

an

n a

aw

wa

all d

diikke

ellu

ua

arrkka

an

n tta

an

ng

gg

ga

all 1

1 jja

an

n 1

18 8,, S

SE

EP

P kko

on

nttrro

oll b

be

erriikku

uttn

nyya

a

d

dap

apat

at di

ditte

erb

rbit

itkkan

an ma

makksi

sima

mall ttan

angg

gga

all 3

31 1 Ma

Marr 18

18 de

deng

nga

an

n m

mel

elam

amp

pir

irkkan

an su

surra

att kko

on

ntr

trol

ol

ula

ulang

ng ses

sesuai

uai sy

syar

arat

at

b

b..

T

Ta

an

ng

gg

ga

all R

Ru

ujju

ukka

an

n a

aw

wa

all d

da

ap

pa

att b

be

erra

assa

all d

da

arrii F

FK

KT

TP

P ((N

No

om

mo

orr rru

ujju

ukka

an

n P

Pcca

arre

e)) a

atta

au

u d

da

arrii

KETENTUAN

PELA

Y

ANAN

RUJUKAN

SE

(13)

5 5.. S

Sy

ya

arra

att p

pe

en

njja

am

miin

na

an

n k

ko

on

nttrro

oll u

ulla

an

ng

g

•

D

Do

okktte

err

ssp

pe

essiia

alliiss//ssu

ub

bssp

pe

essiia

alliiss

m

me

em

mb

be

erriik

ka

an

n

ssu

urra

att

keterangan

keterangan ba

bah

hw

wa

a pa

passie

ien

n ma

massih

ih me

meme

merl

rlu

ukkan

an pe

perraw

awa

attan

an di

di

FKRTL

FKRTL dan

dan

•

M

Me

erru

up

pa

akka

an

n D

Diia

ag

gn

no

ossa

a P

PR

RB

B a

atta

au

u P

Pe

en

nyya

akkiitt kkrro

on

niiss lla

aiin

n yya

an

ng

g

ma

masi

sih

h me

meme

merl

rluk

ukan

an pe

perraw

awa

ata

tan

n la

lanj

njut

utan

an ((

belu

be

lum

m st

stab

abil

il

)) a

atta

au

u

•

M

Me

em

mb

bu

uttu

uh

hkka

an

n kko

on

nssu

ulltta

assii d

de

en

ng

ga

an

n p

pe

ella

ayya

an

na

an

n ssp

pe

essiia

alliissttiikk

la

lain

in ya

yang

ng te

terk

rkai

aitt de

deng

ngan

an pe

pen

nyyak

akit

itn

nyya

a at

atau

au

•

M

Me

em

mb

bu

uttu

uh

hk

ka

an

n

p

pe

en

na

an

ng

ga

an

na

an

n

b

be

errk

ke

ella

an

njju

utta

an

n

seperti

p

pe

en

na

an

ng

ga

an

na

an

n

kka

assu

uss

d

de

en

ng

ga

an

n

d

diia

ag

gn

no

ossa

a

tth

ha

alla

asssse

em

miia

a,,

h

he

em

mo

op

ph

hiilliia

a,,

kka

an

nkke

err

d

da

an

n

g

ga

ag

ga

all

g

giin

njja

all

kkrro

on

niikk

yya

an

ng

g

meme

memerlu

rluka

kan

n hem

hemodi

odiali

alisa

sa

13

(14)

5 5.. S

Sy

ya

arra

att p

pe

en

nja

jam

miin

na

an

n k

ko

on

nttrro

oll u

ullan

ang

g ((lla

an

njju

utta

an

n))

Sy

Syar

arat

at pe

pengg

nggun

unaan

aan Su

Surrat

at k

ket

eter

eran

anga

gan

n

•

Me

Memu

muat

at in

inffor

orma

masi

si yyan

ang

g be

beri

risi

si

pa

pali

ling

ng se

sedi

diki

kitt

–

Iden

Identita

titass Pas

Pasien,

ien,

–

In

Indi

dika

kasi

si me

medi

diss di

dipe

perl

rluk

ukan

anny

nya

a kkon

ontr

trol

ol ul

ulan

ang

g se

sert

rta

a

–

R

Re

en

ncca

an

na

a ttiin

nd

da

akk lla

an

njju

utt yya

an

ng

g a

akka

an

n d

diilla

akku

ukkan

an tte

errh

ha

ad

da

ap

p p

pa

assiie

en

n tte

errsse

eb

bu

utt

dan

•

Ha

Haru

russ di

dibe

beri

rika

kan

n ol

ole

eh

h do

dokt

kter

er pe

pena

nang

nggu

gun

ng

g ja

jaw

wab

ab pa

pasi

sie

en

n (D

(DP

PJP

JP))

se

seti

tiap

ap ka

kali

li

pas

(15)

FORMAT SURAT KETERANGAN KONTROL

15

(16)

KELENGKAPAN RUJUK BALIK

•

Surrat

Su

at Ru

Ruju

jukkan

an lu

luar

aran

an Ap

Apli

likkas

asii SE

SEP

P/V

/Vcl

clai

aim

m

•

(17)

CONTOH SURAT RUJUKAN LUARAN APLIKASI SEP/VCLAIM

17

(18)

(19)

CONTOH SURAT PENGANTAR RUJUK BALIK

19

(20)

TERIMA KASIH