SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

(1)

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP)

2004/2005

Kerjasama:

Badan Pusat Statistik, Departemen Kesehatan, dan KPAD Propinsi Papua

dengan dukungan

Program ASA/FHI – USAID

RAHASIA

Badan Pusat Statistik (BPS) bekerjasama dengan Family Health International (FHI), Departemen Kesehatan, dan KPAD Propinsi Papua sedang melakukan penelitian di kalangan pria dewasa. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pemahaman kalangan pria dewasa tentang HIV/AIDS. Partisipasi aktif dalam mengisi daftar pertanyaan ini sangat kami harapkan, demikian juga ketulusan dan kejujuran dalam menjawab.

Perlu diingat, bahwa kami bukan menilai perilaku atau kepribadian, tetapi kami ingin mempelajari kondisi dan realitas yang terjadi di kalangan pria dewasa. Kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner akan membantu memberikan data/informasi yang benar mengenai realitas yang terjadi di kalangan pria dewasa.

Kerahasiaan jawaban akan kami jamin. Anda tidak perlu mencantumkan identitas apa pun pada kuesioner. Isi dari jawaban Anda tidak ada sangkut-pautnya dengan kondite Anda pada instansi di mana Anda bekerja. Perlu ditegaskan bahwa hasil penelitian ini tidak akan menggambarkan keadaan di suatu instansi tertentu, tetapi untuk lingkup yang lebih besar.

Petunjuk Pengisian!

Κ Jenis jawaban pertanyaan ada yang diberi tanda

5

, dan ada yang harus dituliskan Κ Kotak di kolom paling kanan jangan diisi

Κ Pengisian kuesioner akan dipandu oleh fasilitator

(2)

BLOK I. KARAKTERISTIK

Diisi Editor

1. Umur Anda saat ini? ... tahun

2. a. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki

Tidak pernah sekolah

SD/sederajat

SLTP/sederajat

SLTA/sederajat

Akademi/Perguruan Tinggi

b. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki *)

1

2

3

4

5

6

7

Tamat

Tidak pernah sekolah

3. Status perkawinan Anda?

Belum kawin

Kawin

Cerai hidup

Cerai mati

4. Dari mana Anda berasal?

(Tempat lahir atau kalau pulang kampung ke mana)? a. Kab/Kota**): ... b. Propinsi: ... Diisi Editor a b

5. Sudah berapa lama Anda bekerja di tempat ini? _{... bulan}

6. Dengan siapa Anda tinggal?

Sendiri

Teman

Keluarga

Lainnya

*) Bila responden berhenti sekolah pada saat tamat SD/SLTP/SLTA/Perguruan Tinggi dengan mempunyai ijazah, maka isikan kode 8. **) Coret yang tidak perlu.

BLOK II. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA

Diisi Editor

1. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu?

[Jawaban bisa lebih dari satu]

Penyakit kelamin

Penyakit yang tidak bisa disembuhkan

Lainnya, sebutkan: ... ---

Tidak pernah dengar HIV/AIDS

--- ----

---

2. Apakah dengan melihat saja dapat diketahui seseorang telah tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

Ya

Tidak

Tidak tahu

3. Cara apa saja yang dapat dilakukan untuk mengetahui bahwa seseorang telah tertular HIV?

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Tes darah/urine/air seni

Tanda-tanda fisik tubuh

Pemeriksaan dokter

Tidak ada cara

--- ----

---

(3)

4. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar tidak tertular HIV? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Tidak melakukan hubungan seks

Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks

Menggunakan kondom saat berhubungan seks

Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersama

Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya

Tidak menggunakan secara bersama-sama pakaian dan alat makan

Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia

Menghindari seks bebas/berganti-ganti pasangan

Menghindari berhubungan seks dengan WPS

Makan makanan bergizi

Lainnya, sebutkan: ...

---

Tidak ada cara

--- ---

-

5. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS?

Ya

Tidak

6. Apakah Anda merasa berisiko tertular HIV?

[Pilihan jawaban hanya satu kolom]

Ya, apa alasannya Ö [ke P.6a]

Tidak, apa alasannya Ö [ke P.6b]

a. Ya b. Tidak

Karena sering berganti pasangan seks

Karena tidak selalu menggunakan kondom

Karena pakai narkoba suntik

Karena setia/tidak sering berganti pasangan seks

Karena selalu menggunakan kondom

Karena tidak pernah pakai narkoba suntik

Karena yakin pasangannya bersih

Karena berobat terlebih dahulu

Karena tdk pernah/jarang berhub seks dg WPS

Karena belum pernah berhubungan seks

Tidak tahu apakah merasa berisiko

a b

---

7. Apakah Anda tahu di kota tempat Anda tinggal, di mana orang bisa pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV?

[Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya]

Ya

Tidak

Tidak tahu

8. Pernahkah Anda melakukan tes HIV?

Ya, atas kemauan sendiri

Ya, tahu hasil tes

Ya, mendapat konseling

---

Tidak pernah tes

--- ---

--

9. Kapan Anda terakhir melakukan tes HIV?

Dalam setahun terakhir

Lebih dari setahun lalu

Tidak pernah tes

10. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan kondom dan apa pesannya?

Ya, mencegah kehamilan (KB)

Ya, mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS

Ya, “Kenakan kondom atau kena”

Ya, pakai kondom kalau beli seks

Ya, lainnya, sebutkan: ...

Ya, pernah dengar, tetapi lupa pesannya ---

Tidak pernah melihat/mendengar iklan kondom

--- ---

--

(4)

BLOK III. PERILAKU SEKS

Diisi Editor

1. Umur berapa Anda pertama kali berhubungan seks? [Isikan 0, jika belum pernah berhubungan seks]

... tahun

Tidak tahu

2. Dengan siapa Anda pertama kali berhubungan seks?

_Istri

Pasangan tetap

Pacar/kekasih

Kenalan/teman

WPS

Lainnya

Belum pernah berhubungan seks

R.3 s.d. R.5: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap

3. Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama?

Ya, pernah

Tidak pernah berhubungan seks

Belum mempunya istri/pasangan hidup bersama

4. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan istri dan atau pasangan hidup bersama, apakah Anda menggunakan kondom?

Ya

Tidak

5. Dalam melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

Tidak pernah

Jarang/kadang-kadang

Biasanya/sering

Selalu/setiap kali berhubungan seks

R.6 s.d. R.13: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Penjaja Seks (WPS)

6. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan WPS?

_{Ya, pernah}

Tidak pernah berhubungan seks dengan WPS

7. Selama sebulan terakhir, berapa kali Anda melakukan hubungan seks dengan WPS?

[Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan WPS

sebulan terakhir]

... kali

8. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang WPS

Anda melakukan hubungan seks?

[Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan WPS

setahun terakhir]

...orang

Tidak ingat jumlahnya

9. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir

dengan WPS, berapa rupiah Anda membayarnya?

Rp ...

Tidak berhubungan seks dengan WPS

(5)

10. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan

WPS, apakah Anda menggunakan kondom?

Ya, Sutra _{Ya, Durex}

Ya, Fiesta

Ya, Artika

Ya, lainnya:

Ya, tidak ingat merk

Tidak pakai kondom

11. Dalam melakukan hubungan seks dengan WPS selama

setahun terakhir ini, seberapa sering Anda

menggunakan kondom?

Tidak pernah

Sering/biasanya

Tidak menjawab

12. Jika tidak selalu menggunakan kondom pada saat berhubungan seks dengan WPS, apa alasan utama Anda?

Malu membeli

Tidak tersedia/sukar diperoleh

Menganggap pasangan bersih

Mengurangi kenikmatan/kurang enak

Sudah minum obat

Tidak menjawab

Tidak ada alasan karena selalu pakai kondom

Tidak pernah berhubungan seks dgn wanita lain

13. Dalam setahun terakhir ini, di kab/kota mana saja termasuk kab/kota Anda pernah melakukan hubungan seks dengan WPS?

No. Propinsi dan Kabupaten/Kota Diisi Editor

a Kab/Kota *): b Kab/Kota *): c Kab/Kota *):

R.18 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS)

14. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang wanita selain istri dan WPS Anda melakukan hubungan seks?

[Isikan 0, jika tidak berhubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS setahun terakhir]

... orang

Belum pernah berhubungan seks

15. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan

wanita selain istri dan WPS, apakah Anda menggunakan kondom?

Ya

Tidak

Tidak ingat

(6)

16. Dalam melakukan hubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

Tidak pernah

Sering/biasanya

Tidak menjawab

17. Jika tidak selalu menggunakan kondom pada saat berhubungan seks dengan wanita lain selain istri/WPS, mengapa?

Malu membeli

Tidak tersedia/sukar diperoleh

Menganggap pasangan bersih

Mengurangi kenikmatan/kurang enak

Sudah minum obat

Tidak menjawab

Tidak ada alasan karena selalu pakai kondom

18. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir dengan wanita selain istri & WPS, apakah Anda memberikan sesuatu kepada wanita tersebut?

Ya, berupa uang

Ya, berupa barang

Ya, berupa uang dan barang

Tidak memberikan uang atau barang

Maaf, pertanyaan berikut bersifat lebih sensitif, mohon dijawab secara jujur

19. Dalam setahun terakhir ini, dengan siapa Anda melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus/sodomi)?

Waria

Pria lain

WPS

Istri

---

Tidak melakukan hubungan seks anal

---

--- ----

---

20. Apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir tersebut Anda dan atau pasangan Anda menggunakan kondom?

Ya, pakai

Tidak pakai

Tidak melakukan hubungan seks anal

BLOK IV. PRAKTEK PEMELIHARAAN KESEHATAN

Diisi Editor

1. Apakah setahun terakhir ini, Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb:

Luka atau koreng di daerah kelamin

Kencing nanah

Nyeri, sakit/benjol di sekitar kelamin

---

Tidak pernah mengalami gejala tersebut

--- ---

(7)

2. Saat megalami gejala tersebut, ke mana Anda

berobat?

Rumah Sakit _{Pustu/Puskesmas}

Dokter praktek

Mantri kesehatan/bidan/perawat

Klinik: ...

Faskes lainnya, sebutkan: ...

Berobat ke dukun/tabib

Melakukan pengobatan sendiri

Tidak diobati

Tidak pernah mengalami gejala penyakit kelamin

3. Kalau mengobati sendiri obat apa yang dipakai?

Super tetra/tetra syclin

Amoxilin

Antibiotik lainnya

Jamu

Tidak tahu nama obat

Tidak pernah melakukan pengobatan sendiri

Tidak mengalami gejala penyakit kelamin

4. Pada saat mengalami gejala sakit kelamin, cara apa saja yang pernah Anda lakukan agar pasangan seks Anda tidak tertular penyakit kelamin?

Tidak melakukan hubungan seks dgn pasangan

Pakai kondom saat melakukan hubungan seks

Pasangan mencari nasihat ke paramedis

Tidak melakukan sesuatu

---

Tidak pernah mengalami gejala penyakit kelamin

---

BLOK V. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA

Diisi Editor

Pertanyaan berikut mengenai hal-hal yang sensitif yang berhubungan dengan narkoba. Jawaban Anda sangat dirahasiakan, oleh karena itu mohon jawaban yang jujur

1. Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol

(arak, tuak, bir, wiski, dan sejenisnya)?

Ya, pernah mabuk

Ya, tetapi tidak sampai mabuk

Tidak pernah minum-minuman beralkohol

2. Apakah Anda pernah mengkonsumsi narkoba seperti

ganja, putau, shabu-shabu, dsb. atau ngehai, ngeflai, ngeboat walau hanya sekali?

Ya, dengan diisap

Ya, dengan diminum

Ya, dengan disuntik

Tidak pernah menggunakan narkoba

3. Apakah dalam setahun terakhir Anda pernah menggunakan narkoba suntik?

Ya

Tidak

Tidak pernah menggunakan narkoba

4. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang

pernah menggunakan narkoba suntik?

Ya

Tidak

Tidak tahu

Tidak punya pasangan seks

(8)

BLOK VI. INFORMASI TAMBAHAN

Diisi Editor

1. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah menghadiri pertemuan maupun diskusi dengan petugas yang membahas penularan dan

pencegahan HIV/penyakit kelamin?

Ya, dengan Depkes

Ya, dengan Depnaker

Ya, dengan Depsos

Ya, dengan Instansi tempat Anda bekerja

Ya, dengan LSM:

Ya, dengan lainnya: ... ---

Tidak pernah

--- ---

--

2. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi petugas untuk mendapat informasi tentang HIV/AIDS dan penyakit kelamin?

Lebih dari 3 kali

2-3 kali

1 kali

Tidak pernah

3. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima brosur/komik tentang HIV/AIDS dan penyakit kelamin dari petugas?

Lebih dari 3 kali

2-3 kali

1 kali

Tidak pernah

4. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima

kondom dari petugas?

Lebih dari 3 kali _{2-3 kali}

1 kali

Tidak pernah

5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada kegiatan pencegahan HIV dari tempat Anda bekerja?

Ya

Tidak

6. Apakah kondom tersedia di tempat kerja Anda atau

disediakan oleh majikan Anda?

Ya _Tidak

Teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban Anda Terima kasih atas partisipasinya