POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

(1)

(2)

Lampiran 1. Kuisioner penelitian Sheet: 1. Cover

K U E S I O N E R

POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

Program :

(1=PNPM, 2=KUBE, 3=P2KP, 4=Dakabalarea, 5= Garda Emas)

No. Responden :

Tahun masuk :

Nama Responden : C1 ...

Nama KK : C2 ...

RT : C3 ...

RW : C4 ...

Desa/Kelurahan : C5 ...

Kecamatan : C6 ...

Kabupaten : C7 ...

Tanggal Wawancara : C8 ...

Nama Enumerator : C9 ...

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2009

(3)

Sheet 2: Sosek keluarga

A. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

A1 A2 A3 A4 A51 A52 A6 A7 A 8A9

prog No.

resp No. Nama Jenis

Kelamin (L/P)

Status dalam Klg

Umur

Pekerjaan Utama

Pend.

Terakhir BB

(k g)

TB (cm )

Tahun Bulan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Keterangan:

Status dalam keluarga : 1=suami, 2=istri, 3=anak, 4=lainnya Umur : dalam bulan dan tahun

Jenis kelamin : 1=laki-laki, 2=perempuan

Pendidikan : 1=tidak sekolah, 2=SD, 3=SLTP, 4=SLTA, 5=PT

Pekerjaan : 1= tidak bekerja, 2=petani, 3=pedagang, 4=buruh tani, 5=buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=Jasa (tk. ojek, tk. cukur, calo), 8=lainnya

(1=PNPM, 2=KUBE, 3=P2KP, 4=Dakabalarea, 5= Garda Emas)

Sheet 3: Income

B. PENDAPATAN

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Anggota

Jenis **Pekerjaan*)**

Pendapatan:

Jumlah Hari Kerja

Prog No. Resp Keluarga Rp per

Hari Minggu Bulan Tahun

hari/ mgg/ bln/

mgg bln thn

1. Suami

2. Istri

3. Lainnya

Keterangan: *) 1= tidak bekerja, 2=petani, 3=pedagang, 4=buruh tani, 5=buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=Jasa (tk. ojek, tk. cukur, calo), jika tidak termasuk ke dalam kode, maka sebutkan jenis pekerjaannya.

Sheet 4: Expenditure

(4)

C. PENGELUARAN

^C1 C2 C3 C4 C5 C6

Pro g

No res p

No. Jenis Pengeluaran

Pengeluaran

Harian Mingguan Bulanan Tahunan

1 Pangan

1.Beras Subtotal 1.1.

2. Lauk (sebutkan) 2.1. Telur ayam 2.2. Daging ayam 2.3. Ikan asin 2.4. Ikan segar 2.5. Tahu 2.7. Tempe 2.8. Daging sapi 2.9.

2.10.

Subtotal 1.2 3. Sayur Subtotal 1.3

4. Buah Subtotal 1.4

5. Minyak goreng Subtotal 1.5

6.Minuman 6.1. Susu 6.2. Kopi 6.3. Gula 6.4. The Subtotal 1.6

7. Jajanan (snack, baso, permen dll)

Subtotal 1.7 8. Lain-lain

8.1. Mie 8.2. Bumbu 8.3. Kecap 8.4. Saus 8.5.

8.6.

Subtotal 1.8 Total pangan=

2 Non Pangan

1. Kesehatan

1.1. Vitamin/suple men/jamu 1.2. Jasa

pengobatan 1.3. Obat-obatan 1.4. KB

Subtotal 2.1.

2. Alat

kebersihan/kecantika n

2.1. Sabun mandi 2.2. Pasta gigi

(5)

Pro g

No res p

No. Jenis Pengeluaran

Pengeluaran

Harian Mingguan Bulanan Tahunan

2.3. Sabun cuci 2.4. Shampoo 2.5. Kapas/pembal

ut 2.6. Bedak 2.7. Lipstik 2.8. Deodoran 2.9.

2.10.

Subtotal 2.2.

3. Pendidikan

3.1. SPP sekolah 3.2. Buku/alat tulis 3.3. Seragam 3.4. Transport 3.5. Uang saku 3.6.

3.7.

Subtotal 2.3 4. Pakaian Subtotal 2.4

5. Alas kaki (sepatu dan sandal)

Subtotal 2.5 6. Bahan bakar

6.1. Minyak tanah 6.2. Kayu bakar 6.3. Listrik 6.4. Gas 6.5. Bensin 6.6.

6.7.

6.8.

Subtotal 2.6.

7. Rokok Subtotal 2.7 8. Lain-lain

8.1. Transport 8.2. Sewa/perawat

an rumah 8.3. Pajak 8.4. PAM/air 8.5. Rekreasi/libur

an

8.6. Sumbangan 8.7. Telepon/pulsa 8.8. Koran/majalah 8.9. Tabungan/aris

an 8.10.

8.11.

8.12.

8.13.

Subtotal 2.8.

Total Non Pangan=

Total Pengeluaran

(6)

Sheet 5: Frekuensi Kelompok Pangan D. FREKUENSI KELOMPOK PANGAN

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D91 D92 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D161 D162 program No.

resp No.

Jenis Pangan

SEBELUM SESUDAH

Jml

org Asal

Frekuensi

(kali/satuan waktu) Kuantitas

Jml org Asal

Frekuensi

Hari Mgg Bln Thn URT gram

Hari Mgg Bln Thn

URT gram 1. Pangan Pokok

1.1. Beras

1.2. Mie &

olahannya 1.3. Singkong 1.4. Talas 1.5. Ubi 1.6.

1.7.

1.8.

1.9.

1.10.

2 Lauk Hewani 2.1. Ayam 2.2. Daging Sapi 2.3.Daging Kambing

2.4.Ikan segar (tawar)

2.5. Ikan segar (laut)

2.6.

2.7.

2.8.

3 Lauk Nabati 3.1. Tahu 3.2. Tempe

3.3. Oncom

Kacang Tanah

(7)

program No.

resp No.

Jenis Pangan

Jml

org Asal

Frekuensi

Hari Mgg Bln Thn URT

gram

URT gram 3.4.

3.5.

3.6.

3.7.

3.8.

4 Sayuran

4.1. Bayam 4.2. Kangkung 4.3. Daun singkong 4.4. Daun Pepaya 4.5. Sawi

4.6. Kol 4.7. Mentimun 4.8. Wortel 4.9.

4.10.

4.11.

4.12.

5 Buah-buahan 5.1. Pisang 5.2. Pepaya 5.3. Semangka 5.4. Melon 5.5. Jeruk 5.6. Apel 5.7. Manggis 5.8.

5.9.

5.10.

(8)

program No.

resp No.

Jenis Pangan

Jml

org Asal

Frekuensi

Hari Mgg Bln Thn URT

gram

URT gram 5.11.

6 Jajanan/lainnya 6.1. Bakso 6.2. Siomay 6.3. Batagor 6.4. Cimol 6.5. Mie Ayam 6.6. Kopi 6.7. The 6.8. Gula 6.9.

6.10 6.11.

6.12.

(9)

Sheet 6: Recall E. Recall 1 x 24 Jam

E1 E2

Prog No.

resp

Waktu

makan No Kode Pangan/bahan URT

gr/URT Sisa (URT) gr/URT sisa

Berat bersih

(gr) No

Jumlah Satuan Jumlah satuan

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Keterangan: 1. Berikan kode pangan/bahan pada saat editing sesuai kode pangan, 2. Sebut nama bahan pangan bila pangan tersebut tidak ada dalam DKBM, 3. Berat bersih= (gr/URT) - (gr/URT sisa)

(10)

Lampiran 2. Konsumsi, angka kecukupan, dan tingkat kecukupan energi dan protein

Program No. Responden Energi (Kkal) Protein (g)

Konsumsi AKE* TKE Konsumsi AKP TKP

PNPM Mandiri 1 1498 1950 77 40 51.7 77.5

PNPM Mandiri 2 1778 1917 93 74.7 48.3 154.5

PNPM Mandiri 3 888 1267 70 43.5 36.7 118.5

PNPM Mandiri 4 1097 1567 70 50.3 41.7 120.7

PNPM Mandiri 5 1431 1833 78 52 46.3 112.3

PNPM Mandiri 6 1190 1483 80 43 36.7 117.3

PNPM Mandiri 7 1836 1917 96 41.9 50 83.7

PNPM Mandiri 8 1494 1850 81 48.9 49.7 98.6

PNPM Mandiri 9 862 2017 43 27.7 53.3 52

PNPM Mandiri 10 1736 2517 69 55.6 65.3 85.1

Subtotal 13810 18318 756 477.6 479.7 1020.2

Kube 11 1420 2283 62 49.8 56.7 87.9

Kube 12 3289 3550 93 62.7 91.3 68.6

Kube 13 1475 2067 71 43 53.3 80.5

Kube 14 1438 1817 79 57.5 50 115

Kube 15 2218 2867 77 76.4 73.3 104.2

Kube 16 1528 2600 59 33.3 66.7 50

Kube 17 1841 2500 74 74.1 66.3 111.7

Kube 18 1671 2000 84 72.2 49.7 145.4

Kube 19 2105 2400 88 90.1 61.7 146.1

Kube 20 2396 3017 79 49.8 80.3 62

Subtotal 19381 25101 766 608.9 649.3 971.4

P2KP 21 1602 2217 72 53 56.7 93.6

P2KP 22 2378 2533 94 88.4 70 126.3

P2KP 23 1514 2833 53 49.8 70.7 70.5

(11)

Program No. Responden Energi (Kkal) Protein (g)

Konsumsi AKE* TKE Konsumsi AKP TKP

P2KP 24 2281 2183 105 89.9 56.7 158.7

P2KP 25 2999 3867 78 101.5 96.7 105

P2KP 26 2582 3533 73 144.8 88.3 163.9

P2KP 27 3053 3533 86 114.3 88.3 129.4

P2KP 28 1562 3050 51 47.9 81.3 58.9

P2KP 29 2600 3233 80 117.7 86.7 135.8

P2KP 30 1561 1800 87 60.9 46.7 130.4

Subtotal 22132 28782 780 868.2 742.1 1172.5

Dakabalarea 31 2283 2900 79 95.3 78.3 121.6

Dakabalarea 32 1409 1933 73 38.1 51.7 73.8

Dakabalarea 33 2821 5233 54 93.4 128.3 72.8

Dakabalarea 34 2090 2200 95 154.7 58.3 265.2

Dakabalarea 35 2411 2300 105 84.8 60 141.4

Dakabalarea 36 2969 3700 80 91.7 97.3 94.2

Dakabalarea 37 2115 2533 84 76.4 65.3 116.9

Dakabalarea 38 2003 2017 99 57.3 53.3 107.4

Subtotal 18101 22816 668 691.7 592.5 993.3

Garda Emas 39 1374 2517 55 34.6 69.7 49.6

Garda Emas 40 1512 2067 73 48.2 53.3 90.4

Garda Emas 41 1000 1350 74 45.6 36.7 124.3

Garda Emas 42 2022 2767 73 54.3 70.7 76.8

Garda Emas 43 2886 4067 71 97.6 103 94.7

Garda Emas 44 2242 3017 74 33.6 75.7 44.5

Garda Emas 45 1378 1800 77 49.7 46.7 106.5

Lanjutan Lampiran 2. Konsumsi, angka kecukupan, dan tingkat kecukupan energi dan protein

(12)

Program No. Responden Energi (Kkal) Protein (g)

Konsumsi AKE* TKE Konsumsi AKP TKP

Garda Emas 46 644 783 82 12 20 59.8

Garda Emas 47 1550 2000 78 63.2 52.3 120.7

Garda Emas 48 1670 2250 74 59.2 58.3 101.5

Subtotal 16278 22618 731 498.0 586.4 868.8

Total 89702 117635 3700 3144.4 3050 5026.2

Rata-rata 1869 2451 77 65.5 63.5 104.7

*

POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

Lampiran 1. Kuisioner penelitian Sheet: 1. Cover

K U E S I O N E R

POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

Program :

(1=PNPM, 2=KUBE, 3=P2KP, 4=Dakabalarea, 5= Garda Emas)

No. Responden :

Tahun masuk :

Nama Responden : C1 ...

Nama KK : C2 ...

RT : C3 ...

RW : C4 ...

Desa/Kelurahan : C5 ...

Kecamatan : C6 ...

Kabupaten : C7 ...

Tanggal Wawancara : C8 ...

Nama Enumerator : C9 ...

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2009

Sheet 2: Sosek keluarga

A. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Sheet 3: Income

B. PENDAPATAN

Anggota

Jenis Pekerjaan*)

Pendapatan:

Jumlah Hari Kerja

Prog No. Resp Keluarga Rp per

Hari Minggu Bulan Tahun

hari/ mgg/ bln/

mgg bln thn

Sheet 4: Expenditure

C. PENGELUARAN

Sheet 5: Frekuensi Kelompok Pangan D. FREKUENSI KELOMPOK PANGAN

Sheet 6: Recall E. Recall 1 x 24 Jam

Prog No.

resp

Waktu

makan No Kode Pangan/bahan URT

gr/URT Sisa (URT) gr/URT sisa

Berat bersih

(gr) No

Jumlah Satuan Jumlah satuan

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Lampiran 2. Konsumsi, angka kecukupan, dan tingkat kecukupan energi dan protein

Program No. Responden Energi (Kkal) Protein (g)

Konsumsi AKE* TKE Konsumsi AKP TKP

PNPM Mandiri 1 1498 1950 77 40 51.7 77.5

PNPM Mandiri 2 1778 1917 93 74.7 48.3 154.5

PNPM Mandiri 3 888 1267 70 43.5 36.7 118.5

PNPM Mandiri 4 1097 1567 70 50.3 41.7 120.7

PNPM Mandiri 5 1431 1833 78 52 46.3 112.3

PNPM Mandiri 6 1190 1483 80 43 36.7 117.3

PNPM Mandiri 7 1836 1917 96 41.9 50 83.7

PNPM Mandiri 8 1494 1850 81 48.9 49.7 98.6

PNPM Mandiri 9 862 2017 43 27.7 53.3 52

PNPM Mandiri 10 1736 2517 69 55.6 65.3 85.1

Subtotal 13810 18318 756 477.6 479.7 1020.2

Kube 11 1420 2283 62 49.8 56.7 87.9

Kube 12 3289 3550 93 62.7 91.3 68.6

Kube 13 1475 2067 71 43 53.3 80.5

Kube 14 1438 1817 79 57.5 50 115

Kube 15 2218 2867 77 76.4 73.3 104.2

Jenis **Pekerjaan*)**