Pendukung Akreditasi SDLB

(1)

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP.

No Komponen muatan KTSP Sesuai dengan muatan KTSP* Sesuai Tidak sesuai

1 Mata pelajaran

2 Mata pelajaran muatan lokal:**

... ...

3 Program khusus **

...

4 Kegiatan pengembangan diri:**

... ...

5 Pengaturan beban belajar 6 Ketuntasan belajar

7 Kenaikan kelas dan kelulusan

8 Pendidikan kecakapan hidup:**

... ...

9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global: **

... ...

Ket.: * Isilah tanda ceklis (



) pada kolom jawaban “Sesuai” atau “Tidak Sesuai” ** Isilah dengan jenis kegiatan yang dilakukan di sekolah

2. Ketersediaan dokumen tentang keterlibatan berbagai pihak dalam pengembangan kurikulum.

No Komponen Ketersediaan*

Ada Tidak

1 Berita acara rapat

2 Tanda tangan

 Guru mata pelajaran

 Guru bimbingan konseling/konselor

 Ketua komite atau lembaga penyelenggara pendidikan

(2)

3. Tersedianya dokumen tertulis pengembangan kurikulum.

No Dokumen pengembangan kurikulum

Ketersediaan*

Ada Tidak

1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan siswa dan lingkungannya

2 Beragam dan terpadu

3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni

4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan

5 Menyeluruh dan berkesinambungan

6 Belajar sepanjang hayat, dan

7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah



) pada kolom yang sesuai

4. Tersedianya dokumen pelaksanaan kurikulum.

No Komponen Ketersediaan*

Ada Tidak

1 Dokumen remedial untuk prinsip perbaikan layanan pembelajaran

2 Dokumen tambahan jam pembelajaran untuk prinsip pengayaan layanan pembelajaran

3 Dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip mendayagunakan kondisi alam

4 Dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip mendayagunakan kondisi sosial budaya



5. Sekolah melaksanakan kurikulum pendidikan khusus sebanyak .... mata pelajaran, seperti nampak pada tabel berikut ini.

No Mata pelajaran Kelas

1

2

3

4

5

6

7

(3)

6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah.

a). _______________________________________________________________

b). _______________________________________________________________

c). _______________________________________________________________

Keterlibatan berbagai pihak dalam penyusunan mata pelajaran muatan lokal.

No Komponen Bukti keterlibatan*

Ada Tidak

1 Kepala Sekolah

2 Guru

3 Komite sekolah atau penyelenggara pendidikan

4 Dinas Pendidikan

5 Instansi terkait lainnya:**

...



** Isilah dengan instansi lain yang terlibat dalam penyusunan muatan lokal

7. Sekolah melaksanakan program khusus selama ... jam/minggu.

No Kelas Melaksanakan program khusus *

Ya Tidak

1 I

2 II 3 III

4 IV 5 V

6 VI

(4)

8. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah.

No. Kegiatan ekstrakurikuler

1

2

3

4

5

6

9. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan layanan konseling yang dilaksanakan sekolah.

No. Jenis layanan konseling Ada* Tidak*

1 Konseling karir

2 Konseling belajar

3 Konseling pribadi

4 Konseling sosial

5



10. Dokumen silabus dan RPP mata pelajaran program khusus yang menunjukkan kesesuaian antara SK, KD, dan indikator.

No Mata pelajaran Seusai Kurang _sesuai

1

2

3

4

5

6

7

8

(5)

11. Beban belajar yang ditetapkan.

No Kegiatan pembelajaran Waktu

1 Tatap muka _____ menit

2 Jumlah jam pembelajaran per minggu

a. Kelas I-III b. Kelas IV-VI

_____ jam _____ jam

3 Jumlah minggu efektif per tahun _____ minggu

12. Guru yang memberikan tugas terstruktur.

No. Nama guru Dokumen tugas terstruktur* Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai

Guru yang merancang kegiatan mandiri tidak terstruktur.

No. Nama guru Dokumen kegiatan mandiri* Ada Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

(6)

13. Dokumen KTSP yang telah disetujui oleh Dinas Pendidikan

Nama Pejabat Dinas Pendidikan yang menandatangani Tanggal Tandatangan

14. Kalender akademik sekolah.

No. Komponen kalender akademik Ketersediaan komponen* Ada Tidak

1 Jadwal awal tahun pelajaran

2 Minggu efektif

3 Pembelajaran efektif

4 Hari libur



II. STANDAR PROSES

15. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Ya* Tidak*

1 Melalui kelompok guru mata pelajaran di sekolah 2 Masing-masing guru mata pelajaran

3 Melalui kelompok guru dari beberapa sekolah 4 Mengadopsi contoh yang sudah ada



16. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

(7)

17. Prinsip penyusunan RPP yang telah dipenuhi sekolah.

No. Prinsip-prinsip penyusunan RPP Memenuhi Tidak memenuhi

1 Memperhatikan perbedaan individu siswa 2 Mendorong partisipasi aktif siswa

3 Mengembangkan budaya membaca dan menulis 4 Memberikan umpan balik dan tindak lanjut

5 Keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian

kompetensi, penilaian, dan sumber belajar

6 Menerapkanteknologi informasi dan komunikasi.

18. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran.

No. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, maksimal = ___ siswa

2 Guru yang memenuhi persyaratan minimal tatap muka = ___ %

3 Perbandingan antara jumlah buku teks/kumpulan bahan pelajaran dengan siswa = ___ : ___

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

__________________________________________________________

19. SK Pembagian Tugas Mengajar Guru: No. _____________ tanggal ____________

20. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan guru di sekolah.

No. Langkah-langkah pembelajaran Dilakukan _DilakukanTidak

1 Kegiatan pendahuluan (kesiapan fisik dan psikis _{dan peralatan khusus yang diperlukan)}

2 Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan _konfirmasi)

(8)

21. Pemantauan pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.

No. Guru yang dipantau Tanggal

pemantauan Tahap yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

22. Tindak lanjut supervisi pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.

No. Guru yang disupervisi

Tangal supervisi

Tindak lanjut yang dilakukan

1 2

3

4 5

6 7

8

9 10

11 12

13

14

(9)

23. Evaluasi pembelajaran dan kinerja guru yang dilakukan kepala sekolah.

No. Guru yang dievaluasi Tanggal evaluasi

Aspek yang dievaluasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

24. Penyampaian hasil pengawasan pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Pihak yang mendapat laporan Tanggal

Penyampaan Keterangan

1

2

3

25. Tindak lanjut hasil pengawasan pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1

2

3

4

(10)

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Mata pelajaran yang memuat tugas yang memberikan kesempatan berpikir logis.

No. Mata pelajaran Kelas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

27. Mata pelajaran yang membahas tentang pemecahan masalah sederhana dalam kehidupan sehari-hari yang dihadapi siswa.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

28. Mata pelajaran yang memperkenalkan gejala alam dan sosial secara sederhana di lingkungan sekitar.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

(11)

29. Program pembiasaan mencari informasi tentang lingkungan sekitar.

No. Nama Program Keterangan

1

2

3

4

5

30. Kegiatanbelajaryangmenunjukkankecintaandankepedulianterhadaplingkungan.

No. Jenis kegiatan Keterangan

1

2

3

4

5

31. Kegiatan seni dan budaya yang diikuti oleh siswa.

1 2

3

4

5

32. Kegiatan yang siswa untuk mengenal kekurangan dan kelebihan diri sendiri.

1

2

3

4

5

33. Kegiatan penegakan aturan-aturan sosial yang diikuti siswa.

1

2

3

4

(12)

34. Kegiatan yang dilaksanakan untuk membiasakan siswa hidup bersih, sehat dan bugar.

1

2

3

4

5

35. Kegiatan siswa untuk berkomunikasi secara jelas dan sederhana.

1

2

3

4

5

36. RPP matapelajaranyangmenggunakan metode pembelajaran secara berkelompok.

1

2

3 4

5

6

7

8 9

10

37. Kegiatan siswa untuk melaksanakan ajaran agama tahap perkembangan siswa.

1 2

3

4

(13)

38. Kegiatan siswa untuk menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitarnya.

1

2

3

4

5

39. Kegiatan siswa untuk menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.

1

2

3

4

5

40. Pemanfaatan berbagai sumber belajar untuk mendukung rasa ingin tahu siswa.

No. Sumber belajar Keterangan

1 Bahan ajar dan buku teks

2 Perpustakaan

3 Sumber belajar lapangan

4 Internet

5

41. Kegiatan pembiasaan yang menunjukkan kegemaran membaca dan menulis.

1

2

3

4

5

42. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Indonesia

(14)

43. Kegiatan seni, keterampilan, dan pengembangan diri yang diikuti siswa.

1

2

3

4

5

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

44. Jumlah dan kualifikasi guru yang dimiliki sekolah.

No Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

Jumlah

45. Guru yang memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan.

No. Guru mata pelajaran

Guru dengan latar belakang yang sesuai

Guru dengan latar belakang tidak sesuai

Jumlah

1 Pendidikan agama

2 Pend. kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu pengetahuan alam

6 Ilmu pengetahuan sosial

7 Seni budaya dan keterampilan

8 Pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan

(15)

46. Kehadiran guru di sekolah dalam satu semester terakhir.

No Nama guru Persentase kehadiran mengajar

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

47. ---

48. ---

49. ---

50. Jumlah guru: _______ orang

Guru Jumlah (%)

1. Latar belakang pendidikannya sesuai dengan mata pelajaran yang diampu

2. Memiliki sertifikat pendidik 3. Menghasilkan karya ilmiah

4. Ikut serta dalam pertemuan ilmiah

51. ---

52. ---

53. ---

54. Kemampuan manajerial kepala sekolah.

Aspek Pengelolaan Bentuk Pelaksanaan

1. Kesiswaan

2. Guru dan tenaga kependidikan

3. Pengembangan kurikulum

4. Sarana dan prasarana

5. Pembiayaan

(16)

55. Kegiatan yang menumbuhkan jiwa kewirausahaan.

No. Jenis Kegiatan Keterangan

1.

2.

3. 4.

5.

56. Supervisi dan monitoring yang dilakukan kepala sekolah.

No. Guru yang disupervisi Waktu supervisi Catatan supervisi

1

2

3

4 5

6 7

8

9 10

11 12

13

14

57. ---

58. ---

59. ---

60. ---

61. Ketersediaan petugas layanan khusus di sekolah.

No. Layanan khusus Nama petugas

1 Penjaga sekolah

2 Tukang kebun

3 Tenaga kebersihan

4 Pengemudi

(17)

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

62. Luas lahan yang dimiliki sekolah.

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lahan (m2₎

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1

Luas lahan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.

No Jenjang pendidikan Banyak rombel

Luas lahan (m2₎

1 SDLB dan SMPLB

2 SDLB, SMPLB, dan SMALB

63. ---

64. ---

65. Dokumen tentang peruntukan bangunan:

__________________________________________________________________

66. Luas lantai bangunan SDLB.

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan*

Luas lantai (m2₎

1.

Luas lantai bangunan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.

No Jenjang pendidikan Banyak rombel

Luas lantai (m2₎

(18)

69. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah.

No. Jenis sanitasi Ketersediaan* Kondisi* Ada Tidak Baik Rusak

1 Sanitasi untuk kebutuhan air bersih

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah 3 Tempat sampah

4 Saluran air hujan

Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai dan “Baik” atau “Rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah.

70. ---

71. ---

72. ---

73. Daya listrik yang dimiliki sekolah: _______ watt.

74. Pemeliharaan bangunan yang dilakukan sekolah:

a. Pemeliharaan ringan dilakukan setiap _____ tahun.

b. Pemeliharaan berat dilakukan setiap _____ tahun.

75. Izin mendirikan bangunan: No. _____________________, tanggal ____________

Izin penggunaan bangunan: No. ____________________, tanggal ____________

76. Prasarana yang dimiliki sekolah saat ini.

No. Jenis sanitasi Ketersediaan Ada Tidak

1 Ruang Pembelajaran Umum 1.1 Ruang kelas

1.2 Ruang perpustakaan*

2 Ruang Pembelajaran Khusus 2.1 Ruang OM**

2.2 Ruang BKPBI:

2.2.1 Ruang Bina Wicara**

2.2.2 Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama**

2.3 Ruang Bina Diri**

2.4 Ruang Bina Diri dan Bina Gerak**

2.5 Ruang Bina Pribadi dan Sosial**

3 Ruang Penunjang 3.1 Ruang pimpinan*

3.2 Ruang guru*

(19)

3.4 Tempat beribadah* 3.5 Ruang UKS*

3.6 Ruang konseling/asesmen*

3.7 Jamban*

3.8 Gudang*

3.9 Ruang sirkulasi*

3.10 Tempat bermain/berolahraga*

Ket.:

* Satu ruang dapat digunakan bersama untuk lebih dari satu jenis ketunaan dan lebih dari satu jenjang pendidikan.

** Saturuangdapatdigunakanbersamauntuk lebih dari satu jenjang pendidikan.

77. Ketersediaan ruang kelas:

Jumlah rombongan belajar

Jumlah ruang kelas

Jumlah siswa per kelas

Ukuran 1 ruang kelas (m2₎

78. Ukuran ruang perpustakaan = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang perpustakaan:

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi** Baik Rusak

Perabot

(20)

2 Rak majalah 3 Rak surat kabar

4 Meja baca 5 Kursi baca

6 Kursi kerja

7 Meja kerja/sirkulasi 8 Lemari katalog

9 Lemari

10 Papan pengumuman

11 Meja multimedia Media pendidikan

1 Peralatan mutimedia

Peralatan pendidikan

1 Papan Braille*

2 Braille kit*

3 Reglet dan pena

4 Peta timbul*

5 Abacus*

6 Magnifier lens set*

7 Sistem simbol Braille Indonesia*

8 Papan geometri*

9 Globe timbul*

Perlengkapan lain

1 Buku inventaris

2 Kotak kontak

3 Jam dinding

4 Tempat sampah

Ket.: * Peralatan pendidikan khusus

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.

79. Koleksi buku yang terdapat pada perpustakaan sekolah:

No. Jenis buku Jumlah Kondisi* Baik Rusak

1 Buku teks pelajaran

2 Buku panduan guru

3 Buku pengayaan

4 Buku referensi

5 Sumber belajar lainnya

(21)

80. Mata pelajaran yang memiliki buku teks dan buku pendukung pembelajaran sesuai peraturan.

No. Mata Pelajaran/kelas Ketersediaan buku (*) Ada Tidak 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ket.: Isilah tanda ceklis (



81. Ruang pembelajaran khusus yang dimiliki sekolah:

No. Jenis Ruangan Jumlah Luas (m2₎

1

2

3

4

5

6

7

8

82. Ukuran ruang pimpinan = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang pimpinan:

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak

1 Kursi pimpinan

2 Meja pimpinan

3 Kursi dan meja tamu

4 Lemari

(22)

6 Simbol kenegaraan

7 Jam dinding

8 Tempat sampah

Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

83. Ukuran ruang guru = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang guru:

1 Kursi kerja 2 Meja kerja

3 Lemari

4 Papan statistik 5 Papan pengumuman

6 Tempat cuci tangan

7 Jam dinding

8 Tempat sampah

Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.

84. Ukuran ruang tata usaha = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang tata usaha:

1 Kursi kerja

2 Meja kerja

3 Lemari

4 Papan statistik

5 Mesin ketik/komputer

7 Brankas

8 Telepon

9 Jam dinding

10 Kotak kontak

11 Penanda waktu

12 Tempat sampah

(23)

85. Ukuran tempat beribadah = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia di tempat beribadah:

1 Lemari/rak

2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding

86. Ukuran ruang UKS = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang UKS:

1 Tempat tidur

2 Lemari

3 Meja

4 Kursi

5 Catatan kesehatan siswa

6 Perlengkapan P3K

7 Tandu

8 Selimut

9 Tensimeter

10 Termometer badan

11 Timbangan badan

12 Pengukur tinggi badan

14 Jam dinding

15 Tempat sampah

87. Ukuran ruang konseling/asesmen = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam ruang konseling/asesmen:

1 Meja kerja

2 Kursi kerja

3 Kursi tamu

4 Lemari

(24)

6 Instrumen konseling

7 Buku sumber

8 Media pengembangan kepribadian

9 Jam dinding

10 Tempat sampah

88. Jumlah jamban yang dimiliki sekolah: _____________ unit.

Ukuran jamban = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam jamban:

1 Kloset

2 Tempat air

3 Gayung

4 Gantungan pakaian

5 Tempat sampah

89. Ukuran gudang = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia dalam gudang:

1 Lemari

2 Rak

90. Luas ruang sirkulasi = ... m2_.

91. Ukuran tempat bermain/berolahraga = ______m X ______m = ________ m2

Sarana yang tersedia di tempat bermain/berolahraga:

No. Jenis sarana Jumlah Kondisi** Baik Rusak

1 Tiang bendera

2 Bendera

3 Peralatan olahraga*

(25)

VI. STANDAR PENGELOLAAN

92. Visi sekolah:

__________________________________________________________________

93. Misi sekolah:

__________________________________________________________________

94. Tujuan sekolah:

__________________________________________________________________

95. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ... sampai tahun ...

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

 Tahun ... / ...

(26)

96. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah

4 Pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah

7 Kode etik sekolah

8 Biaya operasional sekolah



97. Kepemilikan struktur organisasi sekolah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah dan penjelasan singkat

98. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah yang dimiliki

1

2

3

4

5

6

(27)

99. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.

No. Kegiatan Kesiswaan Dilakukan _DilakukanTidak

1 Penerimaan siswa baru

2 Memberikan layanan konseling

3 Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler

4 Melakukan pembinaan prestasi unggulan 5 Melakukan pendataan alumni

Ket.: Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai.

100. Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan

3 Program pembelajaran

4 Penilaian hasil belajar siswa

5 Peraturan akademik



101. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan

3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan

5 Mutasi



) pada kolom yang sesuai.

102. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas

(28)

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan



103. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan _dilakukanTidak

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah dan institusi di atasnya



104. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah.

a) ______________________________________________________________

b) ______________________________________________________________

c) ______________________________________________________________

d) ______________________________________________________________

e) ______________________________________________________________

105. Bentuk kegiatan keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah.

a) ______________________________________________________________

b) ______________________________________________________________

c) ______________________________________________________________

d) ______________________________________________________________

e) ______________________________________________________________

106. Kepemilikan dokumen pelaksanaan program pengawasan.

No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 Pemantauan

2 Supervisi

3 Evaluasi

4 Pelaporan

5 Tindak lanjut

(29)

107. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri Frekuensi pelaksanaan

1

2

3

4

108. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja

1

2

3

4

5

6

109. Komponen yang dipersiapkan sekolah dalam rangka akreditasi.

No. Komponen persiapan akreditasi sekolah Ya Tidak

1 Dokumen yang diperlukan oleh instrumen akreditasi.

2 Personal yang akan mendampingi asesor akreditasi.

3 Bukti fisik nondokumen.

4 Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan akreditasi.



110. Unsur pimpinan sekolah.

No. Jabatan Nama

1 Kepala Sekolah

2 Wakil Kepsek Bidang …………..……….

(30)

111. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus yang dimiliki sekolah.

Fasilitas SIM

Petugas khusus

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

112. Laporan tahunan yang berisi catatan tentang nilai aset sarana dan prasarana sekolah.

No. Laporan tahunan Ada Tidak ada Keterangan

1 Satu tahun lalu

2 Dua tahun lalu

3 Tiga tahun lalu

4 Empat tahun lalu

113. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan Direncanakan Digunakan %

1 Pendidikan lanjut Rp Rp

2 Pelatihan Rp Rp

3 Seminar Rp Rp

4 Workshop Rp Rp

5 Lokakarya Rp Rp

Jumlah Rp Rp

114. Modal kerja yang dimiliki sekolah.

No. Modal kerja Kebutuhan Dimiliki %

1 Gaji pendidik dan tenaga kependidikan

2 Biaya operasi

Jumlah

115. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

(31)

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Jumlah total

Ket.: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah (Kasek),

2. Wakil kepala sekolah (Wakasek), 3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

116. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10

Jumlah total

Ket.: * Jabatan diisi dengan:

(1) Kepala tenaga administrasi (KTA), (2) Tenaga administrasi (TA),

(3) Tenaga perpustakaan (TP),

(32)

(7) Psikolog (Psi),

(8) Pekerja sosial (Psos), (9) Terapis (Tpis),

(10) Tukang kebun (TK), (11) Penjaga sekolah (PS), (12) Pengemudi (Pm),

(13) Pesuruh (Psh), dan sebagainya.

** Hanya untuk PNS

117. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama tiga tahun terakhir.

118 s.d 126:

Alokasi biaya operasional sekolah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Rencana (Rp) Realisasi (Rp)

1 Kegiatan pembelajaran

2 Kegiatan kesiswaan

3 Alat tulis sekolah

4 Bahan habis pakai

5 Alat habis pakai

6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas

8 Penggandaan soal ulangan/ujian

9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung

No. Alokasi anggaran Tahun …….. Tahun …….. Tahun ……..

1 Gaji dan tunjangan guru 2 Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran

5 Kegiatan kesiswaan

6 Alat tulis sekolah

7 Bahan habis pakai

8 Alat habis pakai

9 Kegiatan rapat

10 Transport dan perjalanan dinas

11 Penggandaan soal ulangan/ujian

12 Daya dan jasa

13 Kegiatan operasional tidak langsung

(33)

127. Penggunaan dana masyarakat oleh sekolah.

128. Pemberian keringanan uang sekolah siswa.

Kelas Jumlah siswa Jumlah siswa kurang mampu

Jumlah siswa

mendapat keringanan %

I

II

III

IV

V

VI

Jumlah

129. Siswa yang dikenakan biaya pendaftaran ulang.

Kelas Jumlah siswa Jumlah siswa yang dikenakan

biaya pendaftaran ulang %

I

II

III

IV

V

VI

Jumlah

130. Pemberian bantuan untuk siswa kurang mampu.

Kelas Jumlah siswa Jumlah siswa kurang mampu

Jumlah siswa

mendapat bantuan %

I

II

No. Penggunaan dana masyarakat Jumlah (Rp)

1 Kesejahteraan warga sekolah

2 Pengembangan guru dan tenaga kependidikan

3 Sarana dan prasarana

4 Pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran

5 Kegiatan ketatausahaan

(34)

III

IV

V

VI

Jumlah

131. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah dalam 1 tahun.

No. Jenis pungutan Besarnya pungutan per-anak

1 Biaya ujian Rp

2 Biaya praktikum Rp

3 Biaya perpisahan Rp

4 Biaya study tour Rp

Jumlah Rp

132. …

133. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKAS/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKAS/M Ya Tidak

1

2

3

4



134. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Tahun Ada pedoman Ya Tidak

1 2

3 4

(35)

135. Kepemilikan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

136. Kepemilikan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Tahun Ada laporan

VIII. STANDAR PENILAIAN

137. Laporan rancangan penilaian kepada orang tua siswa.

No. Nama guru

Mata pelajaran/ kelas/keterampilan

yang diampu

(36)

138. Kelengkapan silabus mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelengkapan silabus mata pelajaran* Kompetensi dasar Teknik penilaian

1

2 3

4

5 6

7 8

9

10 11

12 13

14



139. Kelengkapan instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan guru.

No. Nama guru Kelengkapan *

Instrumen Pedoman penilaian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

(37)

140. Teknik penilaian yang digunakan.

No. Nama Guru Mata pelajaran/kelas

Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan Penugasan Lainnya

1

2 3

4

5 6

7 8

9

10 11

12 13

14



141. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Mata

pelajaran/kelas

Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian

1

2

3 4

5 6

7 8

9

10

11

12

13

(38)

142. Pengembalian hasil pekerjaan siswa.

No. Nama guru Mata

pelajaran/kelas

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

143. Perbaikan pembelajaran.

No. Nama guru Mata

pelajaran/kelas

Melakukan remedial*

Perubahan RPP*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 14

(39)

144. Pelaporan hasil penilaian pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan 2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah total

145. Guru yang melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru Pendidikan Agama = ….. orang

146. Guru yang melaporkan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru pendidikan kewarganegaraan = ….. orang

147. Pertimbangan dalam menentukan KKM mata pelajaran.

No. Pertimbangan Ya Tidak

1 Karakteristik dan kemampuan siswa 2 Karakteristik mata pelajaran

3 Kondisi sekolah

4



148. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

149. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas (yang baru selesai).

No. Bentuk/jenis ulangan SK Panitia dan tanggal

1 Ulangan tengah semester

2 Ulangan akhir semester

(40)

150. ...

151. ... 152. ...

153. ...

154. ...

155. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tanggal pengumuman UN Tanggal penyerahan SKHUN Selisih hari

1

156. Penyerahan ijazah.

No. Tanggal blangko diterima Tanggal penyerahan Ijazah Selisih hari

1

157. Persentase tingkat kelulusan tahun terakhir didasarkan pada prestasi hasil UN.

Jumlah peserta UN Jumlah lulus UN %

158. Kriteria penentuan kelulusan siswa.

No. Kriteria Ya Tidak

1 Menyelesaikan seluruh program pembelajaran

2 Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran

3 Lulus ujian nasional (UN) dan/atau ujian sekolah (US)

4 Berkelakuan baik