PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN COVID-19
HARRY PARATHON
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
1. INFUS NS 1500 ml/ 24 jam 2. Lovenox 10 mg/SC
3. Levofloxacin 750 mg/iv/24 jam 4. Meropenem 1g / i.v/ 8 jam
5. Oseltamivir 75 mg/12 jam 6. Isoprinosin 500/12 jam 7. Dexamethason 6mg/ 24 jam 8. Insulin 8 iu/8 jam
9. Codein 20 mg/ 8 jam 10. Paracetamol 1/12 jam/drip 11. Tranfusi PRC sp Hb >10 g%
12. Plan: TPK
13. Transfusi albumin sp >3.5 14. N-Acetyl cysteine / 8 jam 15. Lactulac 15 ml/ 8 jam 16. Curcuma 1 /8 jam
Apakah Sebenarnya Pasien Membutuhkan
Antibiotik ?
VIRUS, BAKTERI,
JAMUR , PARASIT PEJAMU
LOKAL SISTEMIK Gerjala Klinis
Laboratorium Imaging
Terapi antibotik menggunakan data
yang mana ? Antibiotik hanya untuk infeksi bakteri Antibiotik utk Terapi
dan Profilaksis
(tidak ada preventive)
Zhou et al., 50% COVID-19 yang meninggal, memiliki ko-infeksi bakteri
Diagnosis ko-infections masih sulit. Mungkin bakteri yang sudah ada dalam tubuhnya atau tertular saat di rumah sakit. Kalau didapat dari RS (Nosokomial/ HAI) terapinya lebih sulit.
Michael J Cox, Nicholas Loman, Debby Bogaert, Justin O’Grady [email protected] / www.thelancet.com/microbe Vol 1 May 2020
Studi systematic review and meta-analysis ko-infeksi pada COVID-19 : 3-12% (7%),
Terbanyak: Mycoplasma pneumoniae 42%, Pseudomonas aeruginosa 12%, Hemophyllus influenzae 12%, serta Klebsiela pneumoniae , Acinetobacter bauwmannii
Louise Lansbury , Benjamin Lim , Vadsala Baskaran , Wei Shen Lim 2020 on behalf of The British Infection Association.
1. 184 Covid-19 (71% mendapat antibiotic)à 24 Co- infeksi (13%) à Kultur positif 11 (45%) (Langford, CMI 2020).
2. Curiga ko-infeksi bakteri
• COPD
• MRS >7 hari
• Menggunakan Ventilasi mekanik (Bengoechea et al, EMBO MM. 2020)
COVID 19 + ko-infeksi bakteri
Goal standar
• Pemeriksaan mikrobiologi:
Kultur pathogen dan Kepekaan antibiotik.
• Sputum, Darah, Urine, jaringan infeksi
3. Tanda klinis ko-infeksi bakteri
• IL-1β dan IL-6
• TNF-α
• PCT
Chen et al., The microbial coinfection in COVID-19 Applied Microbiology and Biotechnology 2020
PRINSIP TATALAKSANA KASUS INFEKSI
1. Menegakkan diagnosis infeksi bakteri 2. Menetapkan severitas kasus
3. Identifikasi MDRO
4. Menetapkan komorbiditas atau immunokompromis
5. Mengatasi sumber infeksi (source control )
6. Menetapkan antibiotik (jenis, dosis, rute, durasi) 7. Pemeriksaan mikrobiologi
• Suhu > 38
0C
• Nadi >90X/mnt
• Lekosit abnormal
• CRP; PCT qSOFA
• T <100 mmHg
• RR < 22 x/mnt
• Gangguan kesadaran
7
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19
• PEMBERIAN ANTIBIOTIK EMPIRIK
• mengalami ko-infeksi bakteri atau sepsis
• kondisi klinis, laboratorium (lekosit;
CRP; PCT), Imaging
• Pola bakteri dan kepekaan antibiotik RS
• Pemeriksaan mikrobiologi kultur dan uji kepekaan antibiotik
• Terapi empirik harus di de-eskalasi apabila sudah didapatkan hasil pemeriksaan
mikrobiologis dan penilaian klinis.
• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)
• Hasil kultur sputum: Klebsiela pneumoniae
• Sensitive: fosfomycin, cefo-sulbactam, meropenem, tigecycline, pip-tazo
• Fosfomycin / Cefo-sulbactam / Meropenem
• Klinis perburukan, leukosit 18.200; PCT 10,6, SO2 89%, LFT dan RFT DBN.
Antibiotik empiris à Definitif
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19
• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)
• Hasil kultur sputum: tidak ada pertumbuhan
• Hasil kultur darah: tidak ada pertumbuhan
Antibiotik di stop
• Klinis leukosit 8.200; PCT 0,12 SO298%, LFT dan RFT DBN.
31-12-20 03-01-21 WBC 11.700 12.600
NEUT 69.5 85,7
LYMP 21.2 9.8
D Dimer - 1730
Ferritin - 1471
PCT 0.35 0.10
CRP 9.10 7,7
AB Levofloksasin 750 mg / 24 jam (H8) CS Dexamethason 6 mg/24 jam
AC Heparin 5000 U / 12 Jam SC
Sarannya…?
Penggunaan antibiotik pada pasien Covid-19
29-12-20 02-01-21 WBC 17.280 14.380
NEUT 86 77.7
LYMP 7,8 10.2
D Dimer - 3110
Ferritin - 868
PCT 0,45 0.13
CRP 25 3.8
PLT 329.000 599.000
AB Moxifloksasin 400 mg/24 jam (H9) CS Dexamethason 6 mg/24 jam
AC Heparin 5000 U / 12 Jam SC
Isoprinosin 500mg po / 8 jam (H5) NAC 600mg / 12 jam po
Sarannya…?
30-12-20 02-01-21
WBC 8.300 13.380
NEUT 65.2 77.4
LYMP 15.6 14.2
D Dimer - 1490
Ferritin - 1650
PCT 0,25 1.26
CRP 10.3 6.6
PLT 448.000 546.000
AB Cefoperazon Sulbactam 1g/12 jam iv (H8)
CS Dexamethason 6 mg/24 jam (H8) AC Heparin 5000 U / 12 Jam SC (H4)
Isoprinosin 500mg po / 8 jam (H4) NAC 600mg / 12 jam po
Sarannya…?
Apa risiko pemberian antibiotik
• Memicu proses selective pressure à resistensi
• Infeksi akibat AMR sulit pengobatannya, meningkatkan mortalitas
• Peningkatan prevalensi Clostridiodes defficile pada usus
• Peningkatan cost
• Efek samping antibiotik
Tn. M 42 tahun
• Covid-19 konfirmasi; Pneumonia, gagal nafas, ko- infeksi (+), Leucosit 17.300, PCT 9,6 D-Dimer 4.300; P/F ratio 87%;
• Terapi: HFNC; antibiotik meropenem, levofloksasin (H-8).
• Hasil kultur sputum: Acinetobacter baumaniii , resisten semua antibiotik.
Intermediate kotrimoksazol.
• Meropenem dan levofloksasin à stop
• Kotrimoksasol injeksi
Poschet et al., menemukan bahwa inkubasi sel IB3-1 CF dengan azitromisin 100 µM menyebabkan:
1. Penurunan enzim Furin (p <0,01)
2. Mengganggu pembelahan Spike protein,
3. Mencegah masuknya virus ke dalam sel inang.
4. Mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi, IL-6, IL-8 dan TNF alfa.
5. Makrolida dapat meredakan pro-inflamasi
Azithromycin pada covid-19
Kome Gbinigie and Kerstin Frie, On behalf of the Oxford COVID-19 Evidence Service Team. Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences. University of Oxford. April 2020.
• Kalau memang memerlukan anti inflamasi, bisa menggunakan anti inflamasi lain.
• Kalau memang memerlukan obat mengendalikan pembelahan spike protein, bisa digunakan
ISOLAT Klebsiela pneumonia , Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter baumanii di RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020
86 95
82 69 79
48 34 43
15 42
64
58
47 31
25
20 22
20 43
34
25 38
34
20 24 29
17
0 50 100 150 200 250
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
Chart Title
PERSENTASE RESISTENSI BAKTERI THD BERBAGAI ANTIBIOTIK di RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020
13,1
4,9
23,3
38,4
27,1 15,9 18,5
7
30
77,5
53,6
99,7
51,4 46,8
61,2
81,9
71,8
99,2
MEROPENEM AMIKACIN CIPRO CEFTRI FOSFO AMOX
Data sementara Ruang Isolasi Khusus
RSUD.Dr. Soetomo (Nov-Des 2020) Penggunaan antibiotik
pada pasien covid-19
Forest plots of the impact of ASP on mortality and HAI rates.
• Lee et al, Impact of antibiotic stewardship programmes in Asia: a systematic review and meta-analysis ; J Antimicrob Chemother doi:10.1093/jac/dkx492 / 2017
1950
1422
1191 1055
1386
1593
937 938
461 363
0 500 1000 1500 2000 2500
Penggunaan meropenem 1 gram Maret-Desember 2019 (vial)
DAMPAK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESERVE (MEROPENEM) SEBELUM DAN SESUDAH PELUNCURAN PGA 2019
Peluncuran PGA
15,63
6,25
12,5017,1914,0617,19 10,94
10,00 3,13
20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
Bakteri R karbapenem (%) E.coli
Peluncuran PGA
TIM ASP/PGA – RS
• Farmasi klinik
• Mikrobiologi klinik
• Pengendalian dan Pencegahan Iinfeksi
• Klinisi dokter
• Staf RS lainnya.
AKTIVITAS PGA SEHARI HARI
Dr. Djovi. SpPD RS. Super husada R/ Meropenem 1 g no X
/ imm.
Ny. Rindu
Ms. Rindu. 46 yrs T: 110/70, TEMP: 38.5, Leucosit: 14.000. PCT 1.6; RT-PCR(+), Pneumonia (+)
Tim PGA
Discussion:
a. Aminoglikosida: Gentamycin b. Penisillin : Ampicillin, Amoxicillin
c. Penisillin + penghambat betalaktamase : Ampicillin-sulbactam, Amoxicillin- clavunalat acid
d. Cephalosporin I: Cephradin, Cephalexin, Cefadroxil, Cefazolin
e. Cephalosporin II : Cephaclor, Cefuroxime f. Phenicol: Chloramphenicol,
Thiamphenicol
g. Linkosamide: Clindamycin oral
h. Makrolide: Erythromycin, Spiramycin, Clarithromycin, Azithromycin
i. Quinolone: Ciprofloxacin
j. Tetrasiklin: Tetracyclin, Doxicyclin
ACCESS
a. Cephalosporin generasi 3 oral:
Cefixime, Cefditoren, Cefodoxime- proxetil.
b. Cephalosporin generasi 3 injeksi:
Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefoperazone, Cefoperazone-
sulbactam, Ceftizoxime.
c. Cephalosporin generasi 4 injeksi:
Cefepime, Cefpirome.
d. Fluoroquinoline: Levofoxacin, Ofloxacine, Moxifloxacine.
e. Monobactam: Aztreonam.
f. Aminoglicoside: Amikacin,
WATCH
a. Carbapenem injeksi: Meropenem, Ertapenem, Doripenem.
b. Vancomycin injeksi
c. Piperacillin-tazobactam injeksi d. Tygecyclin injeksi
e. Linezolide injeksi f. Polimixin B injeksi
RESERVE
ya
PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH SAKIT
Antibiotik bijak à PGA
• Antibiotik diberikan berdasarkan kebutuhan pasien
• Pasien hanya menerima antibiotik yang
TEPAT sesuai kebutuhan pasien.
Clinical management of COVID-19: interim guidance
